A osteoartrose (OA) é a doença mais comum e uma das principais causas de incapacidade nas pessoas de meia-idade e idosas, afectando seriamente a qualidade de vida e a produtividade social dos doentes. Com o envelhecimento da população, muitos países entraram numa sociedade envelhecida. O número de pessoas com mais de 60 anos na China ultrapassa atualmente os 130 milhões e prevê-se que, em 2015, o número total de pessoas com mais de 60 anos ultrapasse os 200 milhões. De acordo com as estimativas da OMS, 10% da população mundial com mais de 60 anos sofre de OA, 80% dos doentes com OA têm problemas de mobilidade e 25% são incapazes de realizar actividades diárias. A prevalência da OA no grupo etário dos 20 anos é de apenas 20%, ao passo que no grupo etário dos 70 anos é de 85%. As estatísticas revelam que cerca de 40 milhões de adultos nos Estados Unidos sofrem de artrite, dos quais 43% sofrem de OA, e que 90% das mulheres e 80% dos homens com mais de 65 anos sofrem desta doença. Com o envelhecimento crescente da população mundial, a incidência da osteoartrite tem vindo a aumentar de ano para ano a nível mundial e as doenças degenerativas das articulações dos idosos tornaram-se um dos temas mais importantes da investigação médica atual. O reforço da investigação sobre as doenças osteoartríticas relacionadas com a idade contribui para melhorar a qualidade de vida dos idosos, promover o desenvolvimento social e económico e melhorar a saúde da nação. Secção I. Etiologia da osteoartrite A osteoartrite (abreviada como OA) foi proposta pela primeira vez por Garrod em 1890, quando estas doenças foram definidas como alterações funcionais nos ossos e nas articulações devido ao processo inflamatório nos ossos e nas articulações. A osteoartrite é uma doença osteoartrítica degenerativa crónica do idoso, que tem como principal caraterística patológica as alterações degenerativas da cartilagem articular com lesões meniscais e sinoviais. Atualmente, pensa-se que está relacionada com a idade, o desgaste mecânico e os factores de impacto, tendo-se verificado que está relacionada com a resposta imunitária, os radicais livres, o aumento da pressão intra-óssea e as citocinas, que ainda estão a ser investigados. O fator idade é um fator importante na OA porque a degeneração da cartilagem articular ocorre inevitavelmente com a idade, uma vez que o teor de água diminui, a viscoelasticidade diminui e a resistência ao impacto e à abrasão diminui. Atualmente, a maioria dos estudiosos acredita que, embora a cartilagem articular seja mais resistente à abrasão, é menos resistente ao impacto. A degeneração fisiológica da cartilagem articular é apenas um potencial fator causal no desenvolvimento da OA, não um fator decisivo. Os danos na cartilagem articular são diretamente proporcionais à idade e à quantidade de exercício; quanto maior a idade e mais danos acumulados, mais grave é o grau de degeneração da cartilagem articular. Após o dano da cartilagem, a resistência a pequenos impactos mecânicos, cumulativos e repetidos diminui, o que pode agravar a degeneração da cartilagem articular e levar a danos superficiais ou profundos na cartilagem, formando assim um círculo vicioso que agrava ainda mais o dano. Foi sugerido que a OA está associada a um aumento da pressão intra-óssea. Alguns estudos demonstraram que a pressão interna do osso subcondral está aumentada em doentes com OA, e o tecido ósseo pode ser necrótico sob a ação da pressão interna elevada, e as trabéculas ósseas necróticas podem aumentar o gradiente de esclerose do osso subcondral e diminuir a capacidade de absorver oscilações no processo de reabsorção e reconstrução, o que faz com que a cartilagem sofra uma força desigual, e a pressão é grande na área local, e resulta ou agrava a lesão da cartilagem. A resposta imune é uma nova doutrina proposta nos últimos anos. No estudo da OA, verificou-se que quando os factores mecânicos foram removidos, a progressão da OA não parou, e os sintomas clínicos dos doentes com OA apareceram repetidamente, o que era difícil de ser explicado pela causa pura do trauma mecânico. O inchaço recorrente das articulações e a sinovite nos doentes eram óbvios, tendo sido colocada a hipótese de o desenvolvimento da OA poder estar relacionado com a resposta imunitária. A teoria do “antigénio oculto” de Donohue sugere que a cartilagem danificada expõe componentes normalmente isolados do sistema de vigilância autoimune do organismo e actua como um estímulo antigénico para reacções auto-imunes. Cooke et al. detectaram imunoglobulina contra o colagénio de tipo I e o complemento C3 na cartilagem doente de doentes com OA, o que dificultou a teoria da “etiologia imunitária”. Cooke et al. detectaram imunoglobulina contra o colagénio tipo I e o complemento C3 na cartilagem de doentes com OA, tornando assim a teoria da “etiologia imunitária” mais convincente. Os radicais livres são moléculas, átomos, grupos de átomos e iões com electrões não emparelhados e Pelletier et al. demonstraram que os fragmentos de cartilagem articular danificada estimulam a fagocitose na membrana sinovial, produzindo grandes quantidades de radicais livres de oxigénio. Os radicais livres de oxigénio podem atacar a membrana dos condrócitos, causando alterações na morfologia dos condrócitos, prejudicando a sua função e dificultando a síntese e secreção de proteoglicanos e colagénio, o que altera a função fisiológica da matriz da cartilagem. A relação entre as citocinas e a OA é atualmente um ponto fulcral no estudo da etiologia da OA. Foi referido que os níveis de citocinas como a IL-1 (Interleucina 1) e o TNF (Fator de Necrose Tumoral) estão significativamente elevados no líquido sinovial de doentes com OA e, em 1983, Wood et al. referiram que foram detectados níveis elevados de IL-1 no líquido sinovial de doentes com osteoartrite e artrite reumatoide, que era principalmente segregado pelas células dos tecidos sinoviais que revestem a camada de revestimento sinovial e pelos condrócitos. Verificou-se por métodos imuno-histoquímicos que, em condições normais, apenas alguns condrócitos localizados na camada superficial da cartilagem apresentavam uma reação positiva para a secreção de IL-1, enquanto as células médias e superiores e o estroma dos tecidos da cartilagem da OA apresentavam uma forte reação positiva para a IL-1. Além disso, a expressão do ARNm da IL-l foi encontrada nos osteoblastos associados à osteogénese intramembranosa nos tecidos osteocondrais da OA, sugerindo que a IL-l pode estar diretamente envolvida no processo patológico da osteoartrite. As alterações ultra-estruturais da cartilagem articular da OA eram mais complexas, podendo observar-se solidificação, fragmentação e necrose dos condrócitos, e a atividade metabólica de alguns condrócitos foi aumentada, o que se manifestou pelo aparecimento de retículo endoplasmático rugoso intracelular, aparelho de Golgi e um grande número de microfilamentos, e a disposição desorganizada das fibras de colagénio na matriz da cartilagem com a deposição de partículas cristalinas de sais de cálcio. também afecta inevitavelmente o osso subcondral. A microfractura ocorre quando o tecido ósseo subcondral é submetido a uma elevada condução de tensão compressiva, seguida de necrose trabecular e da formação de cistos ósseos degenerativos. No processo de reparação e remodelação do tecido ósseo, o osso subcondral forma osteoide ao reparar a sua própria destruição e os defeitos da cartilagem. A destruição da cartilagem e do osso pode formar pequenos corpos livres na articulação, que podem estimular a membrana sinovial e causar inflamação. Secção 2: Diagnóstico clínico da osteoartrose O diagnóstico clínico da osteoartrose implica uma anamnese completa, um exame físico e uma avaliação exaustiva da doença. Em primeiro lugar, devem ser colocadas questões sobre a duração e a gravidade da lesão. Os sintomas dolorosos começam geralmente de forma insidiosa e persistem frequentemente durante meses antes de o doente consultar o médico. Os doentes sentem-se frequentemente desconfortáveis quando estão de pé, caminham ou correm durante muito tempo, e os sintomas desaparecem normalmente com o repouso. À medida que a extensão da lesão aumenta, as actividades diárias e o sono podem ser afectados. Para além da dor, há uma sensação de moagem e estalidos na articulação. A cartilagem, a lesão do menisco ou os corpos livres podem causar sintomas de “estrangulamento”, afectando frequentemente a flexão e o agachamento. O envolvimento dos compartimentos medial, lateral e anterior do joelho é esclarecido pelo exame físico. O mau alinhamento do joelho em valgo é mais comum do que em valgo, e as alterações na linha de força do membro inferior na posição de pé e a deformidade em flexão são frequentemente indicativas de um envolvimento grave da articulação do joelho. A sensibilidade no intervalo da linha articular e o teste de McMurray geralmente provocam desconforto no compartimento envolvido. Os ligamentos são estáveis na maioria dos doentes, mas é importante excluir a instabilidade ligamentar subjacente. Predomina a dor nas articulações patelofemoral e tibiofemoral sob carga, especialmente ao caminhar, subir e descer escadas, agachar-se e levantar-se, e pode ser súbita e dolorosa ao caminhar, bater numa perna fraca ou cair. A descamação da cartilagem e o osso subcondral exposto são estimulados pela pressão que leva à tensão reflexiva e espasmódica do músculo quadricípite, podendo ocorrer sintomas de estrangulamento devido ao desgaste do menisco e à lesão da cartilagem. Devido ao desgaste da cartilagem da patela, o osso subcondral é exposto e provoca reflexivamente o espasmo do músculo quadricípite, pelo que a patela empurra a atividade é limitada e o teste de moagem da patela é positivo. Devido à hiperplasia e hipertrofia da membrana sinovial, congestão e edema, o tecido sinovial é incorporado no espaço articular, podendo ocorrer inchaço, dor e limitação funcional da cavidade articular. As pessoas obesas são frequentemente acompanhadas por deformidade interna e externa da articulação do joelho e subluxação da rótula, estreitamento do espaço articular do lado do stress da radiografia em pé, esclerose ou hiperplasia do osso subcondral. O exame físico revela deformidade de inversão do joelho ou deformidade de eversão, deformidade de flexão em pé, atividades de flexão e extensão do joelho podem ser tocadas com sensação de fricção ou ouvir som de fricção de torção ou rasgo, espaço articular e dor de pressão na borda patelar, atividades de migração patelar são limitadas, teste de fresagem patelar é positivo e teste de patela flutuante da articulação do joelho é positivo. Em pacientes com fisioterapia de longo prazo, a cor da pele ao redor da articulação do joelho foi alterada e irregular, e a pele era semelhante à pele de leopardo. Agachar-se e levantar-se é muito difícil e requer apoio com ambas as mãos no chão. A imagiologia da articulação do joelho ajuda no diagnóstico clínico e na compreensão para determinar a extensão das lesões da cartilagem articular. Na fase inicial da condropatia, o exame de raios X inclui ortopantomografias do joelho em antero-posterior (PA) com suporte de peso e radiografias do joelho em flexão com suporte de peso a 20°-30°. A imagem em flexão PA, comparada com o joelho em extensão com suporte de peso, pode mostrar claramente o estreitamento do espaço articular, o alargamento desigual dos dois lados, a nitidez da coluna tibial, o achatamento das margens articulares, a esclerose ou as alterações quísticas do osso subcondral, a inversão ou a deformidade em valgo e a deformidade da cartilagem. As características radiológicas incluem esclerose do osso subcondral, afiação da espinha intercondilar da tíbia, formação de osteófitos e estreitamento da fossa intercondilar do fémur, hiperplasia labial das margens da articulação tibiofemoral, subluxação patelofemoral e formação de osteófitos nos pólos superior e inferior da patela. As linhas de força tibial e femoral foram avaliadas por radiografia do joelho na posição de apoio, mas para avaliar o eixo mecânico foram necessárias radiografias completas da extremidade inferior. A ressonância magnética (RM) não é invasiva e a RM mostra claramente as alterações da cartilagem quando as radiografias não mostravam alterações de estreitamento do espaço articular antes, ou seja, nas fases iniciais das lesões da cartilagem articular, no eco de rotação rápida saturado de gordura com densidade de protões (PDFSE) e nos exames de eco de gradiente tridimensional (3D SPGR). Secção 3, Desobstrução artroscópica limitada selectiva para osteoartrite O tratamento da osteoartrite divide-se em terapias conservadoras e cirúrgicas. O tratamento conservador baseia-se na medicação sistémica e na medicação local intra-articular. Nos doentes com OA precoce, podem ser administrados fármacos anti-inflamatórios e analgésicos orais ou fármacos que activem a circulação sanguínea e eliminem a estagnação sanguínea para melhorar os sintomas e a qualidade de vida. A injeção intra-articular de ácido hialurónico, um protetor da cartilagem articular, tem algum efeito. Para os doentes com OA que apresentem dor e inchaço articulares evidentes, disfunção da marcha, RMN que mostre destruição da cartilagem, corpos livres nas articulações, proliferação de osteófitos ou com lesão dos meniscos, deve recorrer-se à cirurgia. Os tratamentos cirúrgicos para a OA incluem limpeza artroscópica, microfractura por perfuração e descompressão na área de lesão total da cartilagem, osteotomia da tíbia alta com linha de força correctiva e artroplastia artificial. A aplicação de transplante de condrócitos, factores de crescimento e transportadores de gel encontra-se em fase de investigação e ensaio. A limpeza artroscópica pode ser efectuada com anestesia epidural ou local. A anestesia local deve ser aplicada com 20 ml de lidocaína a 2% + 40 mm de solução salina + 0,1% de solução de epinefrina 0,1 ml como mistura, que é injectada na entrada cirúrgica e na cavidade articular, respetivamente, para anestesia de infiltração local, e a operação pode ser realizada após 10 minutos. Para manter um campo de visão intra-operatório claro, utilizou-se solução salina 3000 ml + injeção de epinefrina a 0,1% 1 ml como solução de perfusão, o que poderia eliminar a necessidade de cirurgia controlada por torniquete. O exame artroscópico foi efectuado em sequência para obter uma imagem completa das lesões intra-articulares e foi realizada uma cirurgia artroscópica. A artroscopia revelou partículas em suspensão na articulação, hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial da articulação patelo-femoral, coalhamento da cartilagem, algumas das bursas suprapatelares apresentavam vilosidades fibrosas brancas e delgadas, alguns dos vasos sanguíneos sinoviais eram tortuosos e congestionados e os tecidos sinoviais edematosos apresentavam alterações sinoviais anormais, como fusiformes e semelhantes a grafite. A fossa intercondilar do fémur é estreitada, a cartilagem é descolada, o osso subcondral é exposto e irregular e o menisco é desgastado na parte correspondente da lesão da cartilagem. A lesão do menisco, por sua vez, pode exacerbar o desgaste da cartilagem, e o grau de lesão do menisco é diretamente proporcional ao grau de lesão da cartilagem. As lesões da cartilagem e do menisco são causais uma da outra e afectam-se mutuamente. O desgaste do menisco, o adelgaçamento, a fibroplasia, a borda livre dos defeitos do tipo canino, podem estimular a hiperplasia da membrana sinovial, causando dor no joelho ou sintomas de estrangulamento. A fossa intercondilar ou a bursa suprapatelar com diferentes formas de corpo livre é uma causa comum de sintomas de estrangulamento. Os métodos de limpeza artroscópica são mais variados e os bordos livres das lesões meniscais são normalmente tratados com pneumatização por radiofrequência ou aplainamento e trituração para aparar os seus cotos. O corno anterior do menisco está relativamente bem hematologicamente e tem a possibilidade de cicatrização, pelo que, em princípio, é preservado tanto quanto possível e a ressecção é evitada tanto quanto possível. Em alguns casos, o corno anterior é uma lesão do tipo obturador ou do tipo feixe de fibras, mas o corpo e o corno posterior do menisco são normais, pode ser utilizada a amassadura por radiofrequência para aplanar a superfície da lesão, enquanto o corno anterior rasgado do menisco é suturado com o método de dentro para fora e o menisco é travado durante 4-6 semanas após a operação. A preservação do menisco desempenha um papel importante na prevenção de lesões da cartilagem. A degeneração da cartilagem articular é mais prevalente nas áreas de suporte de peso da rótula, dos côndilos femorais e do planalto tibial, e manifesta-se sob a forma de elevações enrugadas e inchadas, cartilagem fissurada, manchas de esfoliação e osso subcondral exposto. A trajetória irregular das superfícies articulares femoral e tibial é frequentemente secundária ou exacerba o desgaste meniscal. A ressecção ou revisão do menisco roto, a trituração da obstrução óssea que afecta o movimento articular e a libertação dos factores de estrangulamento e disfunção articular são de grande valor para interromper o ciclo vicioso do processo inflamatório e melhorar os sintomas clínicos. A extensão do dano total da cartilagem é inferior a 2 cm, o método de perfuração do osso subcondral pode ser aplicado e a fibrocartilagem pode ser formada. Se a degeneração extensa da cartilagem, não há uma boa estratégia para salvá-la, apenas a borda livre instável pode ser limpa e suavizada, não uma ampla gama de raspagem ou limpeza extensa, ou os sintomas clínicos são obrigados a agravar, e é difícil voltar ao normal. O estreitamento da fossa intercondilar do fémur e a hiperplasia da coluna intercondilar tibial do impacto ósseo podem afetar a função de extensão da articulação do joelho. Manifestações clínicas da deformidade de flexão do joelho, posição de pé do joelho não pode ser completamente endireitado, o joelho é arco ponte-like, acompanhado de inversão do joelho ou deformidade eversão. O corno posterior do menisco e a cartilagem do côndilo femoral foram agravados devido à carga de peso e ao movimento para trás da articulação do joelho. O exame dinâmico artroscópico revelou que a tuberosidade da tíbia colidia com a fossa intercondilar e que o LCA se degenerava devido à pressão e à abrasão da tuberosidade da fossa intercondilar, perdendo o seu brilho, deformando-se e adelgaçando-se e espalhando-se num feixe. A fossa intercondilar do fémur foi alargada através da remoção ou trituração dos crescimentos, e o espaço da fossa intercondilar foi aumentado até o impacto desaparecer e a função de extensão do joelho melhorar, e o LCA não foi desgastado, e a ferida foi hemostática por vaporização por radiofrequência (RF), e as fibras do LCA que estavam dispersas em feixes foram amassadas por RF, e a resistência à tração do LCA foi restaurada. Verificámos que, após o alargamento e a modelação da fossa intercondilar do fémur e a ressecção da tuberosidade da tíbia, a inversão do joelho ou a deformidade em valgo melhoraram em conformidade, o que pode estar relacionado com a deslocação do ponto de impacto formado pela proliferação da fossa intercondilar e da tuberosidade da tíbia, o que levou a uma alteração da linha de força e agravou ou induziu a inversão do joelho ou a deformidade em valgo. Tem sido sugerido que na osteoartrose da articulação do joelho, a tensão da banda de suporte lateral da patela restringe o movimento normal da patela na trajetória cinemática da articulação patelofemoral, o que aumenta ainda mais a pressão sobre a articulação patelofemoral, levando ao desgaste da cartilagem da articulação patelofemoral e ao agravamento dos sintomas clínicos. Fulkson et al. (1986) sugeriram que a seleção da libertação da banda de suporte lateral da patela se baseava principalmente nos sintomas do joelho, na presença de inclinação da patela na radiografia e na formação da tuberosidade lateral da patela, etc. Henry et al. (1986) acreditavam que uma história pré-operatória detalhada e um exame físico eram uma base importante para a seleção das indicações para a operação. Kolowich et al. realizaram um acompanhamento a longo prazo de 202 pacientes para comparar o exame físico pré-operatório do grupo efetivo e do grupo fracassado, e ele descobriu que o teste de inclinação patelar era o sinal mais importante que afetava o resultado final do tratamento, seguido pelo teste de deslocamento interno da patela, e os resultados do exame de raios-X não tiveram muita influência no resultado do tratamento. O autor considera que, para os doentes mais jovens e cujo desgaste da cartilagem articular não é muito acentuado, a libertação precoce da banda de suporte lateral da patela é uma forma eficaz de aliviar a dor devida ao aumento da pressão lateral da patela e de reduzir o desgaste da cartilagem articular. No entanto, se o doente for de idade avançada, tiver um desgaste bastante acentuado da cartilagem e tiver desenvolvido um trajeto de movimento distinto, a libertação da banda de suporte lateral da patela, que pode agravar os sintomas clínicos e não favorece a recuperação funcional, não deve ser realizada como regra e deve ser feita caso a caso. Friedman et al. referem a eficácia do desbridamento artroscópico no tratamento da osteoartrose, com melhoria funcional em 60% dos casos. Verificaram que a idade do doente tinha um impacto direto na eficácia do procedimento, com 86% dos doentes com menos de 40 anos a melhorarem, enquanto apenas 53% dos doentes com mais de 40 anos melhoraram, e Bert referiu que a limpeza artroscópica tinha uma taxa excelente de 50% a 76%. A OA é uma alteração geriátrica e degenerativa e nenhum método isolado pode travar o envelhecimento. A chamada artrocentese é apenas um termo relativo, sendo impossível reverter a degeneração articular já desenvolvida. A limpeza e a reparação do trauma instável da cartilagem, o desbloqueio e o impacto na trajetória do movimento e a remoção dos factores causadores de dor, das partículas de degradação da cartilagem, das macromoléculas, dos detritos e da microcristalização da cartilagem articular após o desgaste, dos factores inflamatórios e das substâncias causadoras de dor das articulações são benéficos para a restauração da função. Para além da fraca eficácia pós-operatória dos factores de idade avançada, a degenerescência da cartilagem articular, a deformidade interna e externa do joelho, as alterações da linha de força do membro inferior e a dimensão do traumatismo cirúrgico estão diretamente relacionadas com o facto de quanto maior for o traumatismo cirúrgico, pior será a eficácia do traumatismo, que é pequena a favor da recuperação funcional. Por isso, defendemos a anestesia local artroscópica selectiva, limpeza minimamente invasiva limitada, não interferindo demasiado com o tecido intra-articular. A fim de facilitar a observação microscópica, o tecido sinovial que obscurece o campo de visão da hiperplasia e hipertrofia pode ser raspado sem remoção extensa. Ressecção da fossa intercondilar do fémur e da tíbia intercondilar de hiperplasia de osteófitos, libertação da estenose da fossa intercondilar; corte do menisco desgastado e da área do defeito da cartilagem, remoção da separação da casca e fragmentos de cartilagem instáveis na articulação, remoção do corpo livre, trituração de irregularidades que afectam as actividades articulares da obstrução óssea, remoção de substâncias causadoras de dor intra-articular e grande quantidade de enxaguamento salino fisiológico. Se houver uma alteração anormal na linha de força do membro inferior, o stress na superfície articular pode ser reduzido por osteotomia para libertar a superfície articular danificada, como a osteotomia tibial alta. As compressas frias pós-operatórias de gelo no joelho afetado durante 24 a 48 horas podem proporcionar hemostase e alívio da dor. Para aqueles com inchaço pós-operatório óbvio, a acumulação de sangue e fluido na cavidade articular deve ser extraída, e o hialuronato de sódio deve ser injetado na cavidade articular após 7-10 dias. Os exercícios funcionais do músculo quadríceps da articulação do joelho após a cirurgia contribuem para a recuperação funcional.