A não união é uma das complicações pós-operatórias comuns da fratura óssea, também conhecida como não união, que é uma manifestação da cessação da função de cicatrização da extremidade da fratura sob a influência de certas condições. Em 1986, a FDA dos EUA definiu a não união como “pelo menos 9 meses após a lesão e a fratura, sem tendência para uma maior cicatrização durante 3 meses”, mas não existe uma definição universalmente aceite. Em 1986, a FDA dos EUA definiu a não consolidação como “pelo menos 9 meses após a lesão ou fratura e 3 meses após a ocorrência da fratura, sem tendência para nova consolidação”, mas não existe uma definição universalmente aceite para a não consolidação. Apesar da variedade de tratamentos para as fracturas e da maturidade das técnicas, a não união ainda ocorre em 5-10% dos doentes com fracturas. Em 1976, Weber-Cech classificou a pseudartrose óssea em pseudartrose hipertrófica, pseudartrose oligotrófica e pseudartrose atrófica. Os tratamentos para as pseudartroses atróficas incluem a fixação interna e externa, o transplante de osso e de medula óssea, a fisioterapia e a bioterapia, etc. Mais de 90% das pseudartroses atróficas podem ser tratadas através de um único procedimento cirúrgico e 80% dos casos têm um bom prognóstico, ou seja, a fratura está bem curada e não há desigualdade óbvia no comprimento do membro ou limitação funcional do membro. Com o progresso contínuo da tecnologia ortopédica, os métodos de tratamento da pseudartrose óssea têm sido gradualmente melhorados e actualizados, resumindo-se da seguinte forma: 1. Terapia biofísica precoce 1.1 Estimulação eléctrica Desde que a investigação do fenómeno da piezoeletricidade óssea começou em 1950, tem havido muitos estudos experimentais e clínicos que demonstram que a estimulação eléctrica tem valor terapêutico para a pseudartrose óssea, e a observação clínica mostra que a estimulação eléctrica tem um efeito óbvio no tipo hipertrófico de pseudartrose óssea, sendo menos eficaz no tipo atrófico de pseudartrose óssea e defeitos ósseos. Scott et al. trataram 21 casos de osteocondromas de ossos longos através de um ensaio controlado em dupla ocultação, todos os doentes utilizaram o mesmo estimulador elétrico, mas o grupo de controlo não teve libertação de corrente, e 6 dos 10 doentes do grupo de teste ficaram curados, enquanto 11 casos do grupo de controlo não ficaram curados. Uma vez que a estimulação eléctrica não corrige a deformidade e o encurtamento dos membros, é agora utilizada principalmente em doentes com disostose metafisária hipertrófica sem deformidade, defeitos ósseos e encurtamento dos membros. 1.2 Estimulação por ultra-sons Os ultra-sons de baixa intensidade estimulam a cicatrização óssea, gerando pressão de baixo nível nos tecidos através de ondas sonoras de alta frequência, e Nolte PA descobriu que os ultra-sons de baixa intensidade podem acelerar a cicatrização de fracturas, promovendo a ossificação da cartilagem e a formação de crostas ósseas. Os resultados foram todos curados em 3-12 meses. Existem várias explicações para o seu mecanismo de ação, favorecendo o envolvimento conjunto de múltiplos mecanismos, mas o mecanismo específico ainda necessita de mais estudos. 1.3 Ondas de choque extracorporais de alta energia (ESW) As ondas de choque extracorporais de alta energia (ESW) são um método comummente utilizado para o tratamento de cálculos urinários e têm sido utilizadas há mais de 10 anos no tratamento da osteoartrite. O mecanismo das ESW pode estar relacionado com a estimulação dos osteoblastos da medula óssea. Wang et al. descobriram experimentalmente que as ESW podem melhorar o crescimento e a diferenciação dos osteoblastos da medula óssea em coelhos e sugeriram que este efeito pode estar relacionado com a estimulação dos osteoblastos da medula óssea. Wang et al. verificaram experimentalmente que a ESW pode aumentar o crescimento e a diferenciação dos osteoblastos da medula óssea de coelhos e sugeriram que este efeito pode estar relacionado com o TGF-β1. A maior vantagem da ESW é o facto de não ser invasiva e poder ser realizada em doentes externos. Apesar de existir muita literatura sobre os efeitos terapêuticos da ESW na osteogénese imperfeita, Biedermann analisou a literatura e concluiu que não existe evidência clínica que suporte os efeitos terapêuticos da ESW na osteogénese imperfeita. 1.4 Oxigenoterapia hiperbárica Em 1966, Coulson propôs que a oxigenoterapia hiperbárica (OTH) poderia melhorar o prognóstico de fracturas ósseas através de experiências com animais. Muitos estudiosos, através de experiências com animais, propuseram que o oxigénio hiperbárico pode promover a regeneração óssea e remover osso doente e morto; Kerwin, através do estudo do modelo de osteoartrite em coelho, propôs que o oxigénio hiperbárico pode promover a geração de osso, mas não pode promover a regeneração dos vasos sanguíneos e não pode melhorar as manifestações radiológicas e histológicas da osteoartrite. Embora algumas pessoas tenham sugerido que o oxigénio hiperbárico pode melhorar a eficácia da osteogénese imperfeita através de ensaios clínicos, não existe nenhum ensaio controlado que apoie ou se oponha ao efeito terapêutico do oxigénio hiperbárico. 2, terapia de injeção local 2.1 transplante autólogo percutâneo de medula óssea Já em 1869, Conjon observou que o xenotransplante autólogo de medula óssea tem efeito osteogénico, devido às limitações das condições de investigação na altura, este estudo não foi realizado em profundidade, até 1976 Friedenstein et al. provaram que a medula óssea, para além das células estaminais hematopoiéticas, também contém unidades formadoras de colónias de fibroblastos fusiformes, que estão dormentes durante muito tempo in vivo. Em 1987, Friedenstein et al. descobriram que as células mononucleares muradas cultivadas em placas de Petri de plástico podiam ser diferenciadas em osteoblastos, condrócitos, adipócitos, mioblastos, etc., sob determinadas condições, e essas células mononucleares são Células estaminais mesenquimais da medula óssea. Em 1986, Connolly et al. relataram pela primeira vez a utilização de injeção percutânea de medula óssea autóloga para curar um doente de 31 anos com pseudartrose da tíbia infetada. Foram extraídos 85 ml de medula óssea da crista ilíaca superior posterior e injectados na fratura da tíbia lateral posterior, tendo-se confirmado a cura da fratura por imagiologia ao fim de 6 meses. Mais tarde, este método foi amplamente aceite pelos estudiosos e utilizado para tratar vários tipos de cicatrização óssea retardada, não união óssea, defeitos ósseos. Em 1993, Garg et al. utilizaram este método para tratar 20 doentes com não união óssea de ossos longos, injectando 15-20 ml de medula óssea na extremidade da fratura, repetindo o procedimento uma vez após 3 semanas, com o membro afetado imobilizado num molde de gesso, e 17 doentes ficaram curados em 3-7 meses. cura. 2.2 Fator de crescimento ósseo injetável Experiências com animais mostraram que algumas citocinas podem promover a osteogénese quando injectadas em defeitos ósseos ou em locais de fratura. Estas citocinas incluem a família das proteínas formadoras de osso (BMP), a família TGF-β, o fator de crescimento plaquetário (PDGF), o fator de crescimento (GF), etc. Depois de Urist et al. terem descoberto, em 1965, que a matriz óssea contém Proteína Morfogenética Óssea (BMP), que pode induzir osteogénese ectópica, os investigadores confirmaram, através de um grande número de experiências com animais e estudos de aplicação clínica, que a BMP pode induzir as células estromais mesenquimatosas a diferenciarem-se irreversivelmente em osso, cartilagem, ligamentos, tendões e tecidos neurais. Atualmente, existem mais de 14 membros da família BMP e o número continua a aumentar, entre os quais a BMP-2 e a BMP-7 têm sido utilizadas em aplicações clínicas. Num ensaio clínico realizado em 18 hospitais dos Estados Unidos, Friedlaender et al. agruparam-se para tratar 124 casos de osteoartrite da tíbia com enxerto ósseo autólogo e proteína formadora de osso-1 (OP-1, BMP-7), e verificaram que os resultados dos dois eram comparáveis, sendo esta última menos traumática e evitando uma série de complicações do enxerto ósseo autólogo, como infeção, lesão neurovascular, etc. Johnson et al. combinaram enxerto ósseo e injeção de BMP para o tratamento de 30 casos de osteoartrite da tíbia. Johnson et al. combinados com enxerto ósseo e injeção de BMP para tratar 30 casos de osteogênese imperfeita do fêmur, 24 casos foram curados, eles acham que essa combinação pode não apenas estimular o crescimento do osso, mas também promover a modelagem óssea. pecina et al. tratou 20 casos de pacientes com osteogênese imperfeita, os resultados são satisfatórios. chen et al. provou através do teste que a proteína formadora de osso-1 nos defeitos ósseos infectados também tem um efeito estimulante na formação óssea. 3, tratamento cirúrgico Atualmente, a cirurgia ainda é o método mais comum para enxerto ósseo, e foi considerado comparável a este último. 3, terapia cirúrgica Atualmente, a cirurgia continua a ser o método mais importante e eficaz de tratamento da osteogénese imperfeita, incluindo a excisão da lesão, fixação interna, fixação externa, enxerto ósseo e a aplicação combinada de vários métodos. A escolha da cirurgia baseia-se principalmente no tipo de osteoartrite e nas condições gerais e locais do doente. Em geral, para a pseudartrose óssea hipertrófica, como existe uma grande quantidade de formação de crostas na extremidade da fratura, o fornecimento de sangue circundante é rico e a capacidade de cicatrização é forte, apenas a fixação sólida e a compressão na extremidade da fratura são necessárias para atingir o objetivo da cicatrização; para a pseudartrose óssea atrófica, quase não há formação de crostas na extremidade da fratura, a extremidade da fratura é esclerótica, ossificada e os defeitos ósseos são formados, o fornecimento de sangue circundante não está disponível e o potencial de cicatrização é muito pequeno, e o ambiente da extremidade da fratura tem de ser melhorado e a combinação de enxerto ósseo e fixação é necessária. O ambiente da extremidade da fratura deve ser melhorado e a fratura deve ser tratada com uma combinação de enxerto ósseo e fixação. 3.1 Fixação interna e externa A escolha da fixação interna e externa depende do tipo de pseudartrose, do estado do osso e dos tecidos moles, do tamanho e da localização do extremo da fratura e da quantidade de defeito ósseo. Os métodos de fixação interna incluem principalmente a fixação com placa de aço e a fixação com haste intramedular, ambas com as suas próprias vantagens e desvantagens, bem como indicações: a fixação com placa de aço é adequada para a pseudartrose óssea hipertrófica, mas a osteoporose deve ser aplicada com precaução e, quando tem de ser aplicada, o polimetilmetacrilato pode ser injetado na cavidade medular para reforçar a fixação, mas aumentará a dificuldade da operação; as hastes intramedulares, especialmente as hastes intramedulares interligadas, são adequadas para a pseudartrose de ossos longos, como o úmero, o fémur e a tíbia, mas devem ser aplicadas com precaução no tratamento da pseudartrose óssea pediátrica. Deve ter-se cuidado ao tratar a osteogénese imperfeita pediátrica, uma vez que pode afetar o crescimento e o desenvolvimento ósseo. A fixação externa inclui gesso, fixador externo Ilizarov, cinta de braço único, etc. Bost foi o primeiro a combinar a fixação interna com a fixação externa de um lado para alongar o fémur em 1956, e este método foi mais tarde utilizado para tratar defeitos ósseos. A fixação interna e externa combinada pode permitir o alongamento dos ossos, especialmente do fémur e da tíbia, quando a osteogénese imperfeita é acompanhada de defeitos ósseos graves. As hastes intramedulares não interligadas podem controlar a angulação, mas a fixação externa só deve ser removida depois de a fratura estar estabilizada; as hastes intramedulares interligadas podem compensar esta desvantagem. As principais vantagens da fixação interna e externa combinada são o controlo da deslocação angular e da fratura de osso novo, bem como a redução da duração da fixação externa nos doentes. Além disso, para reduzir a infeção do trato do pino, deve ser evitado o contacto entre a fixação interna e externa. 3.2 Enxertos ósseos Os enxertos ósseos podem desempenhar as funções de indução da osteogénese, de suporte e de fornecimento de células formadoras de osso, e vários enxertos ósseos podem refletir uma ou mais destas funções. Os enxertos ósseos podem ser classificados em osso autógeno, osso alogénico, osso xenogénico e osso artificial, de acordo com a origem do material. O osso autógeno é o melhor material para o enxerto ósseo porque tem atividade osteoindutora e efeito de andaime, e contém células da medula óssea, que têm o melhor efeito osteogénico e não causam reação imunitária e transmissão de doenças, mas a sua fonte é limitada e a remoção do osso aumenta a dor do doente, o que é especialmente inadequado para crianças e idosos. O enxerto ósseo alogénico é também uma fonte limitada e comporta o risco de transmissão de doenças infecciosas como a hepatite e a SIDA, bem como questões éticas. Nos últimos anos, o transplante de osso alogénico tem recebido atenção, como o transplante autólogo de medula óssea vermelha composto por osso de Kiel, que tem obtido resultados satisfatórios, e o desenvolvimento nacional da recombinação de osso alogénico para a aplicação clínica de osso alogénico abriu novas perspectivas. O osso artificial, especialmente a classe biocerâmica na aplicação ortopédica, tem recebido atenção, mas a implantação de osso artificial puro só pode desempenhar o papel de suporte, mas não induzir a atividade osteogénica. Os enxertos ósseos autólogos podem ser divididos em enxertos ósseos não vascularizados e enxertos ósseos vascularizados. Clinicamente, o osso autólogo é maioritariamente colhido do ílio, da tíbia e da fíbula, fornecendo osso esponjoso, cortical e osso inteiro, respetivamente. O enxerto ósseo não vascularizado carece de irrigação sanguínea e a maioria das células morre; o enxerto ósseo autólogo vascularizado tem o seu próprio sistema de irrigação sanguínea e não sofre osteonecrose e reabsorção, tendo apenas de cicatrizar com o osso recetor, e o processo de reparação é semelhante ao de uma fratura recente, sem necessidade de uma substituição rasteira. Os enxertos ósseos vascularizados podem ser utilizados para tratar osteocondroses recalcitrantes e gravemente infectadas e podem assegurar o fornecimento de sangue local ao local da fratura, mas requerem apoio microcirúrgico. A aplicação mais antiga é o enxerto ósseo de costela vascularizado, mais tarde apareceu a fíbula vascularizada, enxerto ósseo ilíaco, Crow e Sawaizumi, respetivamente, com o enxerto proximal do segundo osso metacarpiano vascularizado para o tratamento do osso navicular e do osso intratável do rádio distal, com o transplante de retalho osteomiocutâneo composto vascularizado pode ser pele, músculo, defeitos ósseos em reparo único. 4, o tratamento da osteoartrite infantil As crianças estão no período de crescimento e desenvolvimento, osteoblastos e osteoclastos são abundantes e ativos, a circulação sanguínea é vigorosa, a cicatrização de fraturas é rápida, a formação de crostas é precoce, a osteoartrite é extremamente rara e o tratamento também é relativamente fácil. Atualmente, a literatura sobre osteoartrite pediátrica é relativamente escassa, e os relatos de casos são baseados principalmente em relatos de casos, e o critério diagnóstico de osteoartrite pediátrica é geralmente que a fratura não cicatrizou por 6 meses após a fratura, e a osteoartrite infantil relatada na literatura é principalmente no osso navicular da mão, no osso tubular longo e na clavícula, etc., e também há relatos de osteoartrite de fratura patológica. Os osteocondromas naviculares da mão são mais comuns em adultos, e as fraturas naviculares em crianças representam 0,4% das fraturas do antebraço e 2,9% das fraturas do punho, e a ocorrência de osteocondromas é ainda mais rara. Garcia-Mata relatou que quatro casos de osteocondromas naviculares em crianças foram devidos ao mau diagnóstico de fratura do osso navicular ou má fixação, e apontou que quando o centro de ossificação navicular não apareceu completamente, a fratura da cartilagem do osso navicular é fácil de perder o diagnóstico, o que leva ao atraso no tratamento e, finalmente, leva a osteocondromas. Fujioka referiu que a fratura da cartilagem do osso navicular passa facilmente despercebida quando o centro de ossificação do osso navicular não aparece completamente, o que leva a um atraso no tratamento e, eventualmente, à não união, e utilizou enxerto ósseo seguido de re-fixação para tratar quatro crianças com bons resultados, bom movimento das articulações do carpo e sem sequelas. Chloros utilizou enxerto ósseo autólogo do ilíaco e parafuso de Herbert para fixação interna no tratamento de 12 crianças com osteocondrose do navicular, com boa cicatrização da osteocondrose e boa função do punho. A não união óssea do osso tubular longo também é rara em crianças. Liow tratou 9 casos de não união do osso tibial, todos eles foram removidos por cirurgia, 2 casos foram aplicados com suporte de fixação externa de braço único e 7 casos foram aplicados com suporte de fixação externa circular, o seguimento médio foi de 66 meses, e a fratura estava curada e a função era boa. Ropars relatou um caso de não união do osso clavicular com 13 anos de idade, que tinha sofrido 3 fracturas claviculares e, finalmente, ocorreu a não união óssea. Entre 1998 e 2001, Gebauer realizou 112 cirurgias de alongamento de membros com a endoprótese de Ilizarov, das quais 19 apresentaram atraso na cicatrização ou não união óssea e 17 foram tratadas com sucesso com estimulação por ultra-sons. Em conclusão, existe uma grande variedade de tratamentos para a não união óssea e a melhor opção de tratamento deve ser escolhida de acordo com o tipo específico. A cirurgia continua a ser o método de tratamento mais importante para a osteogénese imperfeita e, com o transplante de medula óssea e o enxerto ósseo, a aplicação de várias terapias biofísicas e factores de crescimento ósseo abriu um novo caminho para o tratamento da osteogénese imperfeita, mas o seu mecanismo de ação e efeito terapêutico têm de ser mais investigados e explorados; a osteogénese imperfeita em crianças é relativamente rara e podem ser obtidos bons resultados através de enxerto ósseo ou fixação interna e externa.