As fracturas que não cicatrizam e os defeitos ósseos resultam frequentemente de um tratamento inadequado da fratura ou de uma infeção pós-fratura. O tratamento comum para ambos é o enxerto ósseo, mas devido a uma série de alterações patológicas locais na fratura e no defeito ósseo que não cicatrizam (por exemplo, esclerose da extremidade da fratura, encerramento da cavidade da medula óssea, defeitos cutâneos, cicatrizes múltiplas nos tecidos moles e fluxo sanguíneo deficiente), isto torna o tratamento mais difícil. O tratamento é ainda mais difícil se tiver havido várias operações anteriores ou infecções recorrentes extensas. Nas últimas décadas, a taxa de sucesso dos enxertos ósseos melhorou devido ao aperfeiçoamento das técnicas, mas continuam a existir alguns casos de insucesso, cujas razões estão intimamente relacionadas com as deficiências do tratamento (por exemplo, cicatriz dos tecidos moles não tratada corretamente, fluxo sanguíneo deficiente em torno do enxerto ósseo, quantidade insuficiente de enxerto ósseo, mau contacto, etc., fixação interna ou externa inadequada ou tempo insuficiente, infeção pós-operatória, etc.) e que devem ser levadas a sério e prevenidas. As causas das fracturas que não cicatrizam e dos defeitos ósseos, bem como as alterações patológicas locais, são variadas e devem ser estudadas individualmente e em pormenor antes da cirurgia, a fim de determinar as medidas eficazes para alcançar o sucesso através de uma única operação. As condições importantes para um enxerto ósseo bem sucedido são as seguintes: 1. cura completa das infecções locais do osso e dos tecidos moles para eliminar a possibilidade de infeção potencial e de recorrência da infeção pós-operatória. 2. cicatrizes localizadas de pele e tecidos moles, se grandes, devem ser excisadas primeiro e reparadas com retalhos de pele adequados. 3) A área esclerótica na extremidade da fratura e o tecido cicatricial circundante devem ser adequadamente excisados e a cavidade da medula óssea deve ser perfurada para criar um leito de enxerto com um fluxo sanguíneo rico e uma força de crescimento ativa em torno do enxerto ósseo para garantir o sucesso do enxerto ósseo. 4) O número de enxertos ósseos deve ser suficiente, deve haver um contacto extenso e estreito entre o osso enxertado e o osso recetor e deve ser aplicada uma fixação interna firme, de preferência utilizando osso cortical autólogo fresco para o enxerto supra-ósseo e enxerto inter-pontos de osso esponjoso. 5) A extensão da fixação externa deve ser adequada e a duração deve ser suficiente. Devem ser efectuados exercícios funcionais durante a fixação para melhorar a circulação sanguínea local e promover a cicatrização. 6. técnica asséptica rigorosa para evitar a infeção da ferida. [Preparação pré-operatória] Para além da preparação pré-operatória idêntica à do enxerto ósseo e da extração óssea, devem ser tidos em conta os seguintes pontos: 1. Os doentes com fracturas e defeitos ósseos que não cicatrizam, a maioria dos quais está acamada há muito tempo, operada repetidamente, infetada repetidamente e em mau estado geral, devem ser melhorados antes da cirurgia; devem ser realizados exercícios funcionais sob orientação para melhorar a função cardíaca e pulmonar e aumentar a resistência para a cirurgia; e para melhorar a força muscular, a função articular e a descalcificação osteoporótica O paciente também deve ser instruído a realizar exercícios funcionais para melhorar a função cardíaca e pulmonar e aumentar a resistência para a cirurgia; e para melhorar a força muscular, a função articular e a descalcificação osteoporótica. 2 . Pessoas com histórico de infeção anterior devem ser tratadas com antibióticos antes da cirurgia para evitar a recorrência da infeção. 3) Os membros encurtados por defeitos ósseos, especialmente os membros inferiores, devem ser tracionados por 1 a 2 semanas para restaurar o comprimento do membro. [Passos cirúrgicos] 1. a posição deve ser escolhida de acordo com o local da história e o local da extração óssea. (1) Revelar a extremidade da fratura esclerótica (2) Remover o osso esclerótico 2. Escolha uma incisão com exposição adequada e danos mínimos no local da lesão, cujo comprimento deve ser determinado pelo comprimento do osso enxertado. A extremidade da fratura deve ser exposta através do espaço muscular, tanto quanto possível, para reduzir a hemorragia; deve ter-se o cuidado de proteger os vasos sanguíneos e os nervos em redor da incisão e de não os danificar. A extremidade da fratura deve ser exposta de forma a permitir a remoção da extremidade esclerótica e a colocação e fixação do enxerto ósseo, preservando, tanto quanto possível, a ligação do músculo circundante ao osso. O periósteo deve ser retirado o menos possível, de modo a que a superfície óssea exposta seja semelhante à área da tábua óssea, e o periósteo e os tecidos moles devem ser preservados tanto quanto possível, a fim de preservar um bom fluxo sanguíneo e a função osteogénica. 3) Tratamento dos tecidos moles e extremidades da fratura. O principal objetivo é criar um ambiente rico em sangue. A cicatrização dos tecidos moles deve ser removida na sua totalidade até ao tecido normal. O osso esclerótico na extremidade da fratura deve ser excisado com uma serra de fio ou uma faca de osso até que a maior parte da secção seja constituída por osso cortical normal rico em fluxo sanguíneo (geralmente o osso cortical esclerótico é duro, cor de marfim, espesso e sem fluxo sanguíneo). A cavidade fechada da medula óssea é então perfurada com uma broca de manivela ou um pequeno cinzel redondo. (3) Perfurar a cavidade medular (4) Cinzelar a superfície do osso cortical e implantar o osso na cavidade medular (5) Repor a extremidade da fratura com uma pinça de fixação do osso sob tração manual 4. Se for planeado um enxerto ósseo supra-ósseo para a fixação interna, o osso cortical em contacto com o enxerto em ambas as extremidades da fratura deve ser cinzelado de forma a que o enxerto e o osso recetor fiquem firmemente unidos. Nesta altura, os passos cirúrgicos anteriores ao enxerto ósseo estão concluídos e o reposicionamento e o enxerto ósseo são viáveis. Para promover a osteogénese endosteal, pode ser introduzido um pequeno pedaço de osso esponjoso na cavidade medular. A fratura é então reposicionada através da fixação das extremidades da fratura com uma pinça de fixação óssea e a outra extremidade do enxerto ósseo intramedular é inserida na cavidade medular contralateral. Para além do alinhamento da superfície da fratura, deve ser dada especial atenção ao alinhamento do eixo para evitar a formação de uma deformidade rotacional. Após a luxação, o membro deve ser mantido em posição para que a extremidade da fratura não seja deslocada e o enxerto ósseo intramedular não seja quebrado. A placa de osso cortical, que foi cortada e aguarda o enxerto, deve ser colocada na superfície do osso recetor, que foi cinzelada de forma plana (o comprimento da placa deve normalmente ser 5 vezes o diâmetro do osso recetor, assegurando que cada extremidade esteja em contacto com a superfície do osso recetor durante pelo menos 3 cm). No membro superior, a superfície da fratura deve ser alinhada tanto quanto possível para eliminar o defeito ósseo e, no membro inferior, depois de o comprimento do membro ter sido restaurado tanto quanto possível, o osso recetor é fixado à placa de osso cortical enxertada com um fixador de fratura e fixado com quatro a seis parafusos. Finalmente, a lacuna do defeito ósseo e a área à volta da placa óssea enxertada são preenchidas com um grande número de pequenos pedaços e tiras de osso esponjoso para eliminar todos os vazios. (6) Enxerto supra-ósseo com placa de osso cortical (7) Preenchimento da área do defeito ósseo e da lacuna à volta da placa de osso com osso esponjoso