1, Dados e Métodos 1.1 Informações gerais Neste grupo, havia 20 casos, 15 do sexo masculino e 5 do sexo feminino; idade entre 11 e 50 anos, média de 25 anos. Todos os doentes tinham antecedentes de traumatismo e a duração da doença variava entre 6 meses e 5 anos após a lesão. Mecanismo de lesão: 12 casos de lesão por rotação interna (60%); 3 casos de lesão por rotação externa (15%); 3 casos de lesão por rotação posterior (15%), 2 casos de lesão por rotação anterior (10%). Foram tratados com analgesia, fisioterapia local e travagem. Manifestações clínicas: independentemente do tempo decorrido após a lesão, todos apresentavam dor no tornozelo, inchaço e limitação das actividades articulares do tornozelo em graus variáveis, com evidente recorrência e agravamento após as actividades. Diagnóstico pré-operatório: tuberculose do tornozelo em 7 casos, osteocondrite dissecante esfoliativa em 5 casos, sinovite crónica em 5 casos, síndrome do impacto dos tecidos moles do tornozelo em 3 casos. 1.2 Processo de tratamento Exame pré-operatório de rotina da radiografia da articulação do tornozelo, ressonância magnética, rotina do fluido articular, cultura do fluido articular + sensibilidade ao fármaco. Antes da cirurgia, foi utilizada uma solução de permanganato de potássio diluída durante 20 minutos, duas vezes por dia, para tratar afecções dos pés, como a tinea pedis. Utilizou-se anestesia dura da articulação lombar, aplicou-se torniquete na raiz da coxa, desinfeção de rotina e colocação de toalhas, o dorso distal do pé foi continuamente retraído com um cinto retrator caseiro, injetou-se solução salina na cavidade articular para dilatar a cavidade articular e, em seguida, pequenas incisões de 5 mm foram feitas no plano do tornozelo no lado medial do músculo tibial anterior (medial anterior) e no lado lateral do músculo extensor superficial dos dedos (lateral anterior), respetivamente, com pequenas incisões posteriores internas e posteriores externas adicionais, conforme necessário. A pele é incisada e o subcutâneo é separado de forma brusca com uma pequena pinça de batedor para alcançar a cavidade articular, até que a água saia, tendo o cuidado de evitar lesões na veia safena e nos nervos vasculares tibiais anteriores. Foi introduzido um sistema artroscópico para explorar sequencialmente as várias câmaras, tendo sido utilizada uma plaina para excisar a membrana sinovial proliferada e uma pinça de biópsia combinada com uma plaina para remover as superfícies articulares que se encontravam combinadas com a destruição da cartilagem. Os doentes com desnudação da cartilagem foram perfurados com uma agulha de enxerto de 1,5 mm. Foi efectuado um exame histopatológico pós-operatório e o membro afetado foi tratado com ligadura elástica e gesso para pernas curtas, anti-inflamatórios e outros tratamentos sintomáticos. Para os doentes com tuberculose articular, foi efectuado um tratamento anti-tuberculose de rotina antes e depois da operação, e foi efectuada uma fixação de gesso após a operação para tornar a articulação do tornozelo fundida numa posição funcional. Se necessário, parafusos ocos percutâneos foram usados para fixação interna. 2.Resultados O diagnóstico artroscópico foi basicamente consistente com o diagnóstico pré-operatório. Dos 3 casos de síndrome do impacto dos tecidos moles do tornozelo, 2 casos eram anterolaterais e 1 caso era posterior. O tempo de operação foi de 90-120 minutos. Todos os doentes foram acompanhados durante 3 meses a 2,5 anos. Após a cirurgia, a dor dos doentes desapareceu, o inchaço diminuiu e o resto das articulações tinham boa mobilidade, exceto a tuberculose articular para a fusão do tornozelo. 3.Discussão 3.1 Acesso à artroscopia do tornozelo A articulação do tornozelo é uma articulação estável que suporta o peso, com um espaço articular relativamente estreito. É composta pela tibiofíbula inferior e pelo tálus, e existem muitos tendões e estruturas neurovasculares importantes à volta da articulação: anteriormente, existem a veia safena, o tendão tibial anterior, o tendão da primeira falange, a artéria dorsal do pé, o nervo fibular profundo, o tendão extensor comum dos dedos, o nervo fibular superficial e o tendão fibular longo; posteriormente, existem o tendão tibial anterior posterior, o tendão flexor longo dos dedos, o tendão flexor posterior dos dedos, a artéria e o nervo tibiais posteriores, o tendão flexor longo dos dedos, o tendão de Aquiles, a veia safena menor e o tendão fibular curto. tendão do músculo flexor longo dos dedos, tendão de Aquiles, veia safena e tendão fibular curto. As abordagens comuns utilizadas na artroscopia do tornozelo são as abordagens anteromedial e anterolateral, ou seja, o músculo tibial anterior medial e o músculo fibular longo lateral na linha articular do tornozelo. Embora exista um risco de lesão da veia safena medial, do nervo safeno e do nervo fibular superficial lateral nesta abordagem, apenas a pele é incisada na operação e o subcutâneo da cavidade articular é separado de forma romba com uma pequena pinça de percussão para evitar lesões vasculares e neurológicas nesta área. As abordagens anteromedial e anterolateral são convenientes para revelar a ponta do tornozelo e a parte anterior do tálus, mas existem limitações na revelação do compartimento posterior, e a adição das abordagens posterolateral e trans-tendão de Aquiles não só facilita a revelação do compartimento posterior da articulação do tornozelo. 3.2 Indicações para a artroscopia do tornozelo Indicações de diagnóstico: dor inexplicável no tornozelo, inchaço; bloqueio; instabilidade recorrente (entorses habituais do tornozelo); derrame persistente; rigidez; impacto; biópsia. Indicações terapêuticas: remoção de corpos livres; lavagem para artrite infetada; sinovectomia; tratamento da artrite degenerativa; fusão articular artroscópica; tratamento do impacto ósseo e dos tecidos moles; tratamento de lesões osteocondrais; tratamento da instabilidade articular recorrente; reposicionamento ou fixação adjuvante de fracturas. Contra-indicações: infeção sistémica ou local, isquemia do membro, osteoartrite grave com estreitamento do espaço articular, edema grave do tornozelo, insuficiência venosa, más condições da pele, traumatismo grave do tornozelo com síndrome de fenda fascial, distrofia simpática reflexa. 3.3 Operação cirúrgica de artroscopia do tornozelo e pontos de atenção Em todas as doenças das articulações do tornozelo, uma vez que a radiografia normal não pode mostrar as lesões dos tecidos moles da articulação do tornozelo, e os exames de TC e RM só podem refletir indiretamente as lesões, a artroscopia pode não só observar claramente a natureza e a localização exacta das lesões intra-articulares e o alcance das lesões, mas também realizar um tratamento eficaz e orientado. O exame pré-operatório do líquido articular pode não só ajudar no diagnóstico pré-operatório, mas também orientar a medicação pós-operatória. As lesões dos tecidos moles, como a síndrome do impacto dos tecidos moles e a sinovite crónica sem danos na cartilagem articular, podem ser tratadas microscopicamente sem qualquer tratamento especial, através da remoção do tecido sinovial inflamatório crónico hiperplásico e incorporado. As pontuações pós-operatórias dos casos com lesões dos tecidos moles no seguimento foram excelentes, e as avaliações subjectivas da eficácia dos doentes após a operação foram todas muito satisfatórias, e o recomeço da vida quotidiana e do desporto foi significativamente mais precoce do que o das outras lesões. No caso de lesões osteocondrais da articulação do tornozelo, a perfuração do osso subcondral ou o tratamento com microfractura devem ser realizados ao mesmo tempo que a remoção da lesão, exceto no caso de lesões infecciosas como a tuberculose. No caso das lesões osteocondrais, devido à presença da própria lesão, a recuperação pós-operatória mais lenta e a eficácia a longo prazo têm de ser testadas e comunicadas ao doente. A tuberculose da articulação leva à perda de toda a camada de cartilagem articular e a fusão da articulação não pode ser evitada, pelo que a articulação do tornozelo tem de ser fixada numa posição funcional através de fixação interna com parafusos ou fixação externa com um molde de gesso. A artroscopia do tornozelo está associada a complicações como lesões nervosas, lesões tendinosas e ligamentares, infeção e quebra de instrumentos, pelo que é necessário um manuseamento cuidadoso, cuidados com os tecidos e uma melhoria contínua das competências cirúrgicas durante a operação.