Objectivo Introduzir dois métodos cirúrgicos minimamente invasivos para o tratamento das fracturas de avulsão da crista intercondiliana da tíbia. Métodos De Março de 2003 a Agosto de 2007, foram realizados 19 procedimentos. A guia tibial do ligamento cruzado anterior foi utilizada para localizar com precisão o orifício de perfuração no leito ou bloco ósseo, e uma sutura AHP nº 5 foi inserida através da base do ligamento cruzado anterior e conduzida através do orifício de perfuração e do túnel ósseo no leito ou bloco ósseo, para atadura e fixação extra-articular em 11 casos; um pino de corte de 1,5 mm foi inserido a partir da patela ainda contra o 1/3 para fixar o bloco de fractura, e a pele e a cápsula articular foram incisadas em 5 mm, e o pino de corte foi seguido para O bloco fracturado foi fixado por aparafusamento num prego oco de 4 cm em 8 casos. Todos os casos foram acompanhados durante 4-18 meses, com uma média de 11,6 meses; 18 casos tiveram mobilidade normal do joelho e 1 caso teve uma extensão 00-0-1050 e mobilidade de flexão; todas as fracturas cicatrizaram com raios X, com redução anatómica em todos os casos excepto 1 caso. Conclusão A cirurgia artroscópica para fracturas de avulsão da crista intercondiliana da tíbia minimiza o trauma cirúrgico e é um método eficaz para tratar estas fracturas, especialmente com fixação de parafuso oco. Nos últimos anos, a incidência de fracturas de avulsão do LCA inferior (ligamento crucial anterior) aumentou significativamente com o aumento dos acidentes de viação e da participação desportiva. Uma vez que o método de tratamento tradicional é a incisão e fixação interna com fio, arame ou parafusos, que é muito invasivo, temos utilizado um método minimamente invasivo de cirurgia artroscópica para tratar esta lesão com bons resultados. De Março de 2003 a Agosto de 2007, um total de 19 pacientes com fracturas de avulsão da crista intercondiliana da tíbia foram submetidos a cirurgia artroscópica. Houve 15 casos masculinos e 4 casos femininos; idade de 15-38 anos, média de 24,3 anos. De acordo com o método Meyers-MCKeever [1] de tipagem de fractura intercondiliana da tíbia, houve 2 casos de tipo II e 17 casos de tipo III; 18 casos com trauma agudo, 3-17 dias após lesão cirúrgica, média de 7,6 dias, e 1 caso com lesão antiga, 7 meses após lesão. Houve três casos de lesão meniscal combinada, dois dos quais eram avulsões ósseas do corno anterior do menisco lateral e um deles era uma laceração oblíqua do corno posterior do menisco medial; houve um caso de lesão combinada de II grau do ligamento colateral medial; não houve restrição do movimento do joelho afectado antes da lesão, e não foram observadas manifestações artríticas óbvias na radiografia pré-operatória. 1.2 O artroscópio do joelho foi utilizado para inserir a plaina e o artroscópio através das entradas anterior inferior interna (AM) e anterior externa (AL) para remover completamente o sangue e coágulos da articulação. Em primeiro lugar, é realizado um exame de rotina da articulação do joelho, prestando especial atenção ao corno meniscal anterior de ambos os lados para avulsão e remoção dos fragmentos ósseos livres. O leito ósseo e o osso avulsionado são cuidadosamente limpos, com o desbridamento adequado da lesão antiga, raspando a cicatriz fibrosa ou crosta para criar uma superfície óssea fresca. O objectivo é restaurar a direcção de viagem e a tensão normal do LCA e aplanar o osso tanto quanto possível, colocando de novo o osso em posição. O corno anterior medial do menisco e o ligamento transverso anterior do joelho incrustado entre as extremidades da fractura também deve ser removido com uma sonda através do portal AM. As fracturas foram microscopicamente reposicionadas anatomicamente ou subanatomicamente em todos os 18 pacientes seguindo este método. A fixação com o fio de Achebon é feita da seguinte forma: uma pequena incisão longitudinal de 1,5 cm é feita medialmente junto à tuberosidade tibial, a guia tibial é posicionada com precisão usando o LCA num ângulo de 45 graus e os dois túneis ósseos são preparados usando uma agulha Clinique de 2 mm de diâmetro. Se o osso avulsionado for grande, a saída intra-articular do túnel ósseo pode ser posicionada no terço anterior médio do osso, ou no bordo anterior do leito ósseo, se o osso for pequeno ou cominuado; uma linda lingueta de arame é introduzida em cada um dos dois túneis ósseos e exposta intra-articularmente sob a orientação de uma agulha de trocarte, e a lingueta de arame fino é revestida com um fio de Apex No. 5 passando pelo ligamento cruzado anterior proximal à fractura avulsionada, e o arame é puxado de modo a que o fio de Apex No. 5 seja conduzido para fora dos dois túneis ósseos para Uma pequena incisão longitudinal é feita medialmente ao lado da tuberosidade tibial. Depois de confirmar que o reposicionamento é satisfatório, o fio é apertado e atado num nó fora da articulação na posição de joelho dobrado de 300. Após o reposicionamento satisfatório da fractura de avulsão maior, é feita uma incisão de 5 mm de comprimento com uma faca afiada no bordo medial do 1/3 médio da rótula para alcançar a cavidade articular e apontar para a paragem tibial do LCA. Um pino guia longo de 1,5 mm de diâmetro é perfurado no centro da fractura avulsa num ângulo de 45-50° com o planalto tibial, aproximadamente 40-45 mm posterior e inferior. 38-42 mm AO são seleccionados e aparafusados parafusos de osso esponjosos auto-roscantes AO com uma chave de fendas oca ao longo do pino guia. Após o procedimento, um molde ou cinta é aplicado durante 4-6 semanas. Em dois casos com lágrimas ósseas do menisco anterior, a fixação da sutura foi realizada artroscopicamente ao mesmo tempo que a fractura intercondiliana da coluna tibial anterior. No outro caso, foi realizada uma meniscoplastia artroscópica em combinação com um rasgo oblíquo do ângulo meniscal posterior. 1.3 Resultados Todos os 19 pacientes foram acompanhados durante 4-18 meses, com uma média de 11,6 meses; 18 tinham mobilidade normal do joelho e 1 tinha mobilidade limitada, com uma mobilidade de 00-0-1050. as radiografias mostraram que todas as fracturas tinham cicatrizado e que não foram observados sinais óbvios de artrite traumática. Todas as fracturas foram anatomicamente reposicionadas excepto uma fractura antiga. Todos os testes de estabilidade pós-operatória da articulação do joelho foram normais. 2. discussão Uma fractura de avulsão da crista intercondiliana da tíbia é um tipo de lesão do ligamento cruzado anterior, que pode restaurar a estabilidade do ligamento cruzado anterior se for tratada precoce e adequadamente. Pelo contrário, pode causar instabilidade ou má união da articulação do joelho, resultando no impacto da fossa intercondiliana e restrição da extensão do joelho, que só pode ser remediada numa fase tardia por métodos cirúrgicos como a reconstrução do LCA ou a plicatura da fossa intercondiliana e a remoção do bloco ósseo, pelo que as fracturas do tipo II-III são indicações absolutas de cirurgia[1-3]. No início da fractura, o bloco fracturado é facilmente reposicionado após a remoção da crosta trabecular, enquanto que nas fracturas antigas, o reposicionamento anatómico do bloco fracturado é difícil devido à contractura do ligamento cruzado anterior e cicatrização da base da ferida da fractura da tíbia, pelo que o momento da cirurgia é melhor dentro de duas semanas após a lesão. Num caso de reposicionamento insatisfatório no nosso grupo, a fractura era antiga e o LCA encurtado não podia ser adequadamente libertado durante a cirurgia, resultando na fractura permanecer suavemente supinada. A abordagem cirúrgica tradicional consiste em utilizar uma longa incisão curva através da área parapatelar para reposicionamento e fixação, o que requer que a patela seja deslocada lateralmente para revelar o local da fractura, com envolvimento da cápsula suprapatelar e da banda de suporte parapatelar. O procedimento é muito invasivo, resultando em longas hospitalizações, reacções pós-operatórias graves, recuperação difícil da função do joelho, e rigidez pós-operatória do joelho.4 Mclenn[5] foi o primeiro a utilizar técnicas artroscópicas para tratar as fracturas intercondilianas da tíbia, com fixação usando um pino cifótico. A cirurgia artroscópica pode reduzir significativamente a interferência na função articular e pode alcançar os mesmos resultados que a redução incisional e fixação interna, tornando-a uma técnica cirúrgica minimamente invasiva em rápido desenvolvimento nos últimos anos. A maioria dos pacientes não necessita de medicação para a dor após cirurgia artroscópica e têm alta do hospital 3-4 dias após o procedimento, após apenas 2-3 dias de sedação com antibióticos comuns. A recuperação funcional e a cura das fracturas após a cirurgia foram satisfatórias. A técnica de fixação do bloco de fractura com um fio de achebono nº 5 é muito exigente e requer um cirurgião especializado. Em primeiro lugar é utilizado o localizador tibial do ligamento cruzado anterior para que a saída intra-articular do túnel ósseo possa ser localizada com precisão. Este é posicionado no terço anterior médio do osso, de preferência através do bloco de fractura, no caso de ossos grandes, ou no bordo anterior do leito ósseo, no caso de fracturas pequenas ou cominutivas. A colocação posterior da saída deve ser evitada para evitar a elevação da massa óssea e o seu reposicionamento inadequado. Em seguida, o uso de uma agulha epidural para passar a sutura AICL através da base do ligamento cruzado anterior e para orientar a sutura para fora do túnel ósseo é a chave para o procedimento cirúrgico. Utilizamos um tubo oco fino de 2 mm de diâmetro com um laço de arame elástico incorporado, o laço de arame pode abrir automaticamente após empurrar para fora o tubo oco, inserir o tubo oco na articulação através do túnel ósseo, empurrar o laço de arame para dentro da articulação, introduzir a sutura no laço de arame e puxar o arame para conduzir a sutura para fora da articulação, o que resolve inteligentemente este problema técnico, é simples, rápido e fácil de executar. Como a resistência do fio nº 5 de Aishibang pode ser comparada ao fio de 0,4mm, a resistência de fixação é boa, evitando a irritação da articulação do joelho pela fixação do fio e a segunda fase da cirurgia de remoção do fio. Também para fracturas de avulsão com fragmentos de fracturas fragmentadas, pode ser utilizado um fio guia para tecer um ponto através da lesão do ligamento cruzado anterior e depois conduzir a articulação para fora para fixação, o que pode alcançar melhores resultados de fixação. A fixação das fracturas de avulsão da crista intercondiliana da tíbia com parafusos ocos de titânio AO é um método cirúrgico relativamente simples e rápido, usado pela primeira vez clinicamente por Lubowitz et al [6], que é minimamente invasivo e fiável na fixação. Contudo, requer um bloco de fractura completo e um diâmetro superior a 5 mm, uma vez que o diâmetro mínimo do prego oco AO é de 3 mm. Se o bloco de fractura for grande, preferimos usar um prego oco de 4 mm de diâmetro, e quando o bloco de fractura for pequeno, a adição de um espaçador é preferível. A chave para uma operação bem sucedida é o ângulo em que o pino guia é inserido após a fractura ter sido reposicionada e a posição do pino no centro do bloco de fractura, com o pino num ângulo de 45-50° em relação ao planalto tibial, perfurado cerca de 40-45mm na direcção posterior e inferior. A operação demora aproximadamente 30 minutos. A força inicial da fractura de avulsão da crista intercondiliana da tíbia fixada com a sutura AHP e o prego oco não é suficiente para o exercício funcional precoce do joelho e a travagem pós-operatória ainda é necessária. Para evitar aderências ao joelho, utilizamos uma cinta para travar o joelho afectado e instruímos o doente a mover a rótula passivamente na máxima extensão possível (para cima, para baixo, para a esquerda e para a direita) para evitar aderências ao dispositivo de extensão do joelho, e para praticar a função quadriceps para evitar atrofia muscular significativa. Desta forma, quando o aparelho é removido 4-6 semanas após a cirurgia, a mobilidade da rótula está próxima do normal e a mobilidade do joelho é facilmente restaurada.