O auto-enxerto artroscópico autólogo é uma das muitas ferramentas disponíveis para tratar lesões de cartilagem. O enxerto osteocondral envolve o transplante de uma cavilha saudável contendo cartilagem articular, marcadores de maré cartilaginosa e osso subcondral numa área de tamanho compatível com a lesão. As vantagens desta técnica incluem a utilização de cartilagem hialina articular em vez de fibrocartilagem para reparar o defeito e manter a altura e a forma da articulação. O enxerto artroscópico autólogo autólogo pode ser realizado num único procedimento, a baixo custo, mesmo em regime ambulatório. O procedimento aloscópico é tecnicamente desafiante e a técnica ainda não é capaz de tratar completamente grandes defeitos de cartilagem devido às limitações do material disponível.
Figura 1 Indicações para o enxerto artroscópico autólogo de cartilagem óssea
Figura 2 Grandes defeitos com mais de 2,5 mm de diâmetro têm resultados mais fracos.
É uma lesão de cartilagem única e total na gama de 1 a 2,5 mm.
Indicações e contra-indicações para cirurgia
As indicações para o enxerto de cartilagem autóloga incluem um único defeito de cartilagem de camada inteira, de 1 a 2,5 cm de diâmetro (Figura 1). Os grandes defeitos (>2,5 cm de diâmetro) são menos eficazes (Figura 2). Além disso, esta técnica é geralmente limitada a lesões de cartilagem com defeitos ósseos subcondral até 6 mm de profundidade (Fig. 3). Os enxertos de cartilagem autóloga também não são adequados para joelhos com cartilagem articular adjacente (equivalente à cartilagem tibial tipo IV), lesões múltiplas de cartilagem tipo IV, e joelhos instáveis ou mal alinhados. Os resultados esperados são comprometidos em pacientes com mais de 35 anos de idade e alguns autores consideram esta técnica inadequada em pacientes com mais de 50 anos de idade. Outras contra-indicações incluem um historial de infecção do joelho, fracturas intra-articulares, artrite reumatóide e artrite degenerativa extensa (Figura 4). As lágrimas meniscais e a instabilidade ligamentar não são contra-indicações absolutas, mas tais condições devem ser geridas no momento da enxertia de cartilagem. Os enxertos de cartilagem autóloga são mais comummente utilizados no côndilo femoral, embora haja relatos de lesões no planalto tibial, talo e patelar utilizando enxertos autólogos.
Figura 3 O enxerto osteocondral autólogo artroscópico está limitado a defeitos ósseos subcondral até 6 mm de profundidade
Figura 4 As contra-indicações incluem infecção articular, fracturas intra-articulares, artrite reumatóide e osteoartrose extensa
Instrumentos
O sistema de enxerto osteocondral (COR) permite uma extracção precisa das cavilhas osteocondral para implantação na mesma área defeituosa de tamanho num furo de perfuração. O sistema COR distingue-se pelos dentes de corte da cânula de extracção para profundidades de corte mais precisas (Fig. 5) e pela broca bem concebida para a preparação do defeito (Fig. 6). Este bit facilita a manutenção do buraco da zona receptora perpendicular à superfície articular adjacente da cartilagem, permitindo uma melhor correspondência entre os tamanhos de recuperação da zona receptora e da zona doadora.
Fig. 5 Os dentes de corte de recuperação de COR permitem um corte preciso em profundidade
Fig. 6 Perfuração da área receptora lesionada com a broca
Técnica
Primeiro é avaliada uma exploração artroscópica completa do joelho. Quando é encontrado um defeito limitado e total da cartilagem, é importante explorar todas as áreas do joelho, incluindo a fossa safena lateral posterior e o menisco inferior para encontrar e remover quaisquer fragmentos de cartilagem móvel (Fig. 7). O enxerto artroscópico é adequado para a maioria das lesões defeituosas; contudo, defeitos grandes e mais posteriores requerem uma flexão extrema do joelho para alcançar um ângulo perpendicular à cartilagem articular, requerendo por vezes uma dissecção limitada da articulação para alcançar este ângulo. Uma agulha de punção lombar é utilizada para determinar o ângulo óptimo de acesso, assegurando que o acesso é perpendicular tanto à área receptora como à área doadora. O enxerto de cartilagem autóloga artroscópica é concluído em quatro etapas: 1. avaliação e preparação da área defeituosa; 2. determinação do número de enxertos; 3. extracção; 4. preparação da área de implantação e implantação da cavilha autóloga.
Fig. 7 É importante visualizar todas as áreas do joelho, incluindo a fossa lateral posterior da safena e a parte inferior do menisco, e remover todos os fragmentos de cartilagem móvel.
Fig. 8 A preparação da área da lesão inclui a remoção de fragmentos de cartilagem solta e a raspagem de uma borda de defeito vertical com uma espátula.
Avaliação e preparação da área do defeito
A articulação do joelho e a área do defeito devem ser cuidadosamente avaliadas para assegurar que os critérios de selecção são cumpridos e que não há contra-indicações a este procedimento. A preparação da área do defeito inclui a remoção de todos os detritos de cartilagem articular livre e a criação de uma parede vertical de cartilagem no bordo do defeito usando uma espátula (Figura 8) ou uma faca artroscópica. A cartilagem articular remanescente na superfície óssea subcondral é removida, mas deve ser evitada uma hemorragia extensa da superfície óssea. Para um melhor planeamento do enxerto ósseo, a cavilha inicialmente implantada deve ser colocada na parte mais anterior da área do defeito imediatamente adjacente à cartilagem articular.
Fig. 9 Estimativa do número de enxertos necessários com uma sonda ou recuperador
Fig. 10 Determinação do número de implantes ósseos para casos com defeitos ósseos significativos utilizando diferentes profundidades de recuperadores
Uma vez determinado o limite do defeito, o número de enxertos ósseos necessários pode ser estimado usando uma sonda (Fig. 9) ou o tamanho e profundidade do defeito pode ser medido usando uma cânula de recuperação para determinar que forma de cavilha é mais apropriada para a área do defeito. A profundidade da área com defeito pode ser estimada utilizando o sistema COR, ou seja, medida com uma única sonda ou uma fita métrica na lateral da cânula de recuperação. Em geral, uma série de pinos de enxerto de 6mm de diâmetro pode ser implantada artroscopicamente e preenchida na área do defeito. Podem ser obtidos pinos maiores, mas requerem frequentemente uma pequena incisão para a implantação e tendem a envolver a elevada cartilagem portadora de peso da área doadora.
A profundidade da área do defeito também deve ser analisada. A maioria dos defeitos não tem um defeito ósseo significativo. Nestes casos, uma cânula padrão de recuperação de 8 mm de profundidade é suficiente para preencher a área com defeito. Contudo, alguns defeitos (particularmente aqueles com condromalácia esfoliativa) têm defeitos ósseos significativos que devem ser tratados. Tais casos podem ser tratados com enxerto ósseo na área do defeito ósseo num único procedimento com enxerto subsequente de cartilagem, ou obtendo um bolo mais longo utilizando uma cânula de recuperação de profundidade diferente e colocando o enxerto em posição de modo a que a sua superfície de cartilagem esteja nivelada com a superfície da cartilagem circundante, mas expondo o osso esponjoso sob a cartilagem do bolo à base da depressão óssea (Fig. 10).
A avaliação da forma da cartilagem articular doadora e receptora é também importante no enxerto, o que permite que as superfícies da cartilagem alcancem a melhor correspondência possível. Para grandes defeitos, a utilização de postes de cavilha múltipla pode ser eficaz para reconstruir a forma original do côndilo. Embora a utilização de pinos mais pequenos possa proporcionar uma melhor reconstrução da forma, a força e estabilidade reduzidas dos pinos de enxerto podem compensar os seus benefícios e aumentar o número de passos cirúrgicos.