Embolia pulmonar é um termo geral para um grupo de doenças causadas por embolias que bloqueiam o sistema arterial pulmonar, incluindo tromboembolismo pulmonar, síndrome de embolia gorda, embolia de líquido amniótico, embolia aérea, etc., das quais o tromboembolismo pulmonar é o tipo mais comum, e embolia pulmonar significa geralmente tromboembolia pulmonar. O trombo que provoca tromboembolismo pulmonar provém principalmente de trombose venosa profunda, mais comummente nas veias dos membros inferiores e veias pélvicas. O tromboembolismo pulmonar agudo é uma das emergências médicas, e a condição é perigosa. O tromboembolismo pulmonar crónico é principalmente causado por embolia pulmonar recorrente em pequena escala, que não tem manifestação clínica na fase inicial mas pode causar hipertensão pulmonar grave a longo prazo.
Factores de risco.
A estase venosa do sangue, os danos endoteliais do sistema venoso e o estado hipercoagulável do sangue são os 3 principais factores de trombose venosa.
Condições comuns de alta incidência.
Gravidez/puerpério, viagens prolongadas de avião ou automóvel, uso de contraceptivos orais, obesidade, tabagismo, idade avançada.
Trauma/fracturas (principalmente lesões da anca e da medula espinal), procedimentos pós-cirúrgicos (principalmente após substituição total da anca ou substituição do joelho), implantação de próteses artificiais, travagem/descanso de cama prolongado por várias razões, canulação venosa central.
AVC, síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca congestiva, enfarte agudo do miocárdio, malignidade, doença de Crohn (Crohn`sdisease), doença venosa crónica.
Aumento da viscosidade sanguínea, anomalias plaquetárias, quimioterapia intravenosa para tumores, verdadeira eritrocitose, macroglobulinemia.
Características fisiopatológicas.
As alterações fisiopatológicas e a gravidade do tromboembolismo pulmonar são influenciadas por uma variedade de factores: tamanho e número de embolias; intervalo de embolia, se outras doenças cardiopulmonares são combinadas, e a taxa de dissolução e metabolismo de trombos.
Em casos ligeiros, não pode haver sintomas conscientes; em casos graves, a resistência da circulação pulmonar aumenta subitamente, resultando numa diminuição acentuada do deslocamento do sangue cardíaco, e os pacientes podem sofrer de choque, cerebrovascular e cardiovascular, levando à síncope ou mesmo à morte súbita.
Sintomas.
A dispneia é o sintoma mais comum, que aparece ou se agrava após a actividade e é frequentemente confundido com angina de esforço.
Dor no peito: vista na maioria das pessoas com embolia pulmonar, caracterizada por dor significativamente aumentada com respiração profunda ou tosse, a dor no peito semelhante à angina é menos comum e é um sintoma importante facilmente confundido com angina.
Tosse de sangue: O súbito aparecimento de tosse de sangue sem doença pulmonar prévia deve alertar para a possibilidade de embolia pulmonar, principalmente em pequenas quantidades, mas ocasionalmente em grandes quantidades, que pode levar à morte por asfixia.
Tosse: na sua maioria seca, sem expectoração ou uma pequena quantidade de expectoração branca
Síncope: Pode ser o único ou o primeiro sintoma, sugerindo uma grande área de embolia e um mau prognóstico
Inquietude, pânico ou mesmo sentimento de quase morte: visto na maioria dos pacientes, considerado como estando relacionado com dor ou hipoxemia
dor abdominal: pode estar relacionada com irritação diafragmática ou hemorragia intestinal
Um ou vários destes sintomas podem estar presentes em cada caso, resultando na falta de características distintivas e frequentemente em diagnósticos errados ou subdiagnósticos. A chamada “tríade do enfarte pulmonar”, ou seja, dispneia, dores no peito e tosse de sangue, só é observada num pequeno número de pacientes e também sugere um mau prognóstico.
Testes auxiliares.
Plasma D-dímero: D-dímero é um produto de degradação solúvel de fibrina reticulada produzido sob a acção do sistema fibrinolítico. Após o início da doença trombótica devido à lise fisiológica do trombo para aumentar a concentração de hematoma, a sensibilidade da doença trombótica é elevada, mas a especificidade é baixa, sendo a maioria utilizada para excluir embolia pulmonar, enfarte do miocárdio e outras doenças tromboembólicas críticas.
Angiografia pulmonar por TC: É a primeira escolha para o diagnóstico clínico de embolia pulmonar. Actualmente, a tomografia computorizada de alta fila pode determinar a localização e o âmbito do tromboembolismo, e pode também mostrar outras doenças do tórax fora do pulmão e do pulmão ao mesmo tempo, o que ajuda a diferenciar de outras doenças. O agente de contraste iodado deve ser aplicado durante o exame, e aqueles que são alérgicos ao agente iodado não devem ser examinados.
Imagem por ressonância magnética: Tem o mesmo significado que a angiografia por TC e é adequada para doentes com alergia ao contraste iodado.
Ecocardiografia: Alguns sinais indirectos podem ser detectados. Em alguns pacientes, a trombose da artéria pulmonar proximal ou trombose do coração direito pode ser detectada.
Análise gasosa arterial: a hipoxemia pode ocorrer em mais de 15% da obstrução vascular pulmonar, e a maioria dos doentes agudos apresenta PaO2 <80 mmHg e uma diminuição de PaCO2 naqueles com hiperventilação
Electrocardiograma: a maioria deles não tem degeneração específica, mas pode ajudar no diagnóstico diferencial. Alguns casos podem mostrar sinal SⅠQⅢTⅢ (aprofundamento da onda S no chumbo I, onda Q/q e inversão da onda T no chumbo III); outras alterações incluem bloqueio de condução completo ou incompleto, onda P pulmonar, etc.
Diagnóstico diferencial.
Como a gravidade da embolia pulmonar varia muito com os sintomas, deve ser diferenciada de doença coronária, insuficiência cardíaca aguda, coarctação da aorta, pneumotórax, asma grave, pneumonia grave, pleurisia;, doença cardíaca pulmonar crónica, etc.
Principais modalidades de tratamento.
1. terapia de anticoagulação: é o tratamento básico, que pode melhorar a taxa de sobrevivência e reduzir a taxa de recorrência, e deve ser aplicado aos doentes sem contra-indicações. Medicamentos comummente utilizados: warfarina
2. Terapia trombolítica: para grandes tromboembolias pulmonares (presença de hipotensão, choque cardiogénico) é recomendada a aplicação de terapia trombolítica no prazo de 14 dias. Existe o risco de hemorragias complicadas. Os fármacos mais utilizados são: uroquinase, estreptoquinase, activador do fibrinogénio tipo tecido recombinante (rt-PA)
3. Tratamento cirúrgico e intervencionista: incluindo trombectomia cirúrgica da artéria pulmonar, dissecção intervencionista da artéria pulmonar e aspiração de trombos, colocação de filtro venoso, etc., geralmente utilizado para aqueles que têm maus resultados de tratamento medicamentoso médico. A endarterectomia da trombose da artéria pulmonar é viável em alguns doentes crónicos.
Prevenção.
A prevenção é realizada para factores de risco de tromboembolismo, tais como tratamento activo de infecção dos membros inferiores e varizes, avaliação cuidadosa do risco de trombose em doentes hospitalizados e acamados a longo prazo, encorajando os doentes a sair da cama o mais cedo possível após a cirurgia, e dando anticoagulação profiláctica àqueles que estão confirmadamente em maior risco de trombose.