Abstrato
OBJECTIVO: Melhorar a compreensão do tromboembolismo pulmonar pós-operatório em neurocirurgia e melhorar a prevenção e tratamento da embolia pulmonar pós-operatória em especialidades de neurocirurgia.
Métodos: Analisámos os dados clínicos de 7 pacientes com tromboembolismo pulmonar em neurocirurgia no nosso hospital, e analisámos os vários factores de risco e medidas de tratamento envolvidos. Após o diagnóstico, todos os 7 pacientes foram tratados com heparina ou anticoagulação de heparina de baixa mobilidade, e mais tarde com anticoagulação de warfarina, e 2 deles foram submetidos a implantação de um filtro permanente de veia cava inferior de emergência antes da anticoagulação.
Um caso morreu de insuficiência respiratória e circulatória causada por embolia pulmonar no quarto dia após a anticoagulação. Os restantes 6 casos tiveram alta com uma melhoria clínica significativa após o tratamento.
Conclusão: Existem múltiplos factores de risco de tromboembolismo pulmonar após neurocirurgia, e a CTPA é um método rápido e claro de diagnóstico de embolia pulmonar, e múltiplas medidas devem ser tomadas prontamente para tratar a embolia pulmonar após a neurocirurgia.
Palavras-chave: tromboembolismo pulmonar; trombose venosa profunda das extremidades inferiores; neurocirurgia; cirurgia; complicações.
Informação geral dos pacientes
Os casos tinham 3 homens e 4 mulheres; 43-48 anos de idade em 4 casos e 61-69 anos em 3 casos, média de 53,7 anos. Os diagnósticos de admissão foram: 2 casos de doença de Cushing, 1 caso de adenoma da hormona de crescimento pituitário, 1 caso de paraganglioma do seio sagital, 1 caso de meningioma espinhal do canal cervical, 1 caso de hemorragia cerebral hipertensiva, e 1 caso de hematoma subdural agudo.
Condições subjacentes à doença
Entre os pacientes, houve 6 casos com antecedentes de hipertensão, 3 casos com antecedentes de AVC, 2 casos com antecedentes de diabetes mellitus, e 1 caso com antecedentes de hiperlipidemia.
1. Estado neurocirúrgico e momento da embolia pulmonar
Os doentes com paraganglioma do seio sagital tiveram 2 operações no prazo de 1 semana devido a complicações, e os 6 casos restantes tiveram 1 operação. Todos os pacientes usaram meias elásticas de compressão gradiente após a cirurgia. Dois casos estiveram em coma após a neurocirurgia (coma pré-operatório), e cinco casos estavam conscientes. O tempo de embolia pulmonar foi de 3-10 dias após a cirurgia, com uma média de 7,86 dias. 3 dos 7 pacientes com tumores pituitários não tinham usado drogas desidratantes (2 deles tiveram colapso urinário após a cirurgia, e o volume de urina flutuou entre 3500-4500 ml durante 24 h após a tomada das drogas); os outros 4 pacientes tinham sido tratados com manitol por via intravenosa antes e depois da cirurgia.
2. Manifestações clínicas de embolia pulmonar
Os sintomas clínicos dos quatro pacientes acordados na altura da embolia pulmonar eram principalmente pânico, tensão torácica, fraqueza e dor nos membros inferiores, e um paciente acordado não tinha sintomas subjectivos, principalmente alterações no ritmo cardíaco, pressão sanguínea e saturação de oxigénio. Os sinais comuns nos sete pacientes com embolia pulmonar eram o aumento da frequência cardíaca (todas as frequências cardíacas estavam acima dos 110 batimentos por minuto no início), aumento da respiração, diminuição da pressão arterial e diminuição da saturação de oxigénio (90%-97%).
3. Realização de electrocardiograma
O electrocardiograma pré-operatório de todos os pacientes era de ritmo sinusal e electrocardiograma normal. As alterações electrocardiográficas no início da embolia pulmonar foram principalmente as manifestações de hipoplasia da onda T, inversão e depressão do segmento ST em alguns condutores, e da onda P pulmonar em 2 pacientes. Dois pacientes mostraram sinais de comprometimento da função cardíaca direita, tais como bloqueio completo ou incompleto da condução do ramo direito.
4. Testes laboratoriais
Três dos casos (1 meningioma e 2 doença de Cushing) mostraram uma hipercoagulação anormal de APTT e APTT-R no exame pré-operatório, e o resto dos índices laboratoriais eram normais. O pH da análise dos gases sanguíneos na altura da embolia pulmonar variava entre 7,451-7,483, e a pressão parcial de oxigénio era inferior a 90 mmHg em todos os casos, 66,1-89,4 mmHg. A pressão parcial de CO2 era de 33,8-39 mmHg. 4 dos 7 pacientes tinham Fbg>3,88 g/L, que era significativamente superior ao limite superior do valor de referência (1,8-3,5 g/L), e 3 pacientes tinham APTT e APTT e a hipercoagulação APTT-R era anormal em 3 pacientes no momento da embolia pulmonar (hipercoagulação pré-operatória no meningioma). Seis pacientes com embolia pulmonar tinham valores de D-dímero que variavam entre 573 μg/L a 1498 μg/L, o que era superior ao valor de referência superior de 420 μg/L, e um paciente tinha medidas normais.
5. Exame de ultra-sons pré-operatório e pós-operatório
Nenhum dos pacientes tinha ultrasonografia pré-operatória de ambas as extremidades inferiores, e 3 pacientes idosos com ultrasonografia cardíaca de rotina sugeriram uma redução da função de relaxamento cardíaco do ventrículo esquerdo. Após embolia pulmonar, 5 pacientes foram submetidos a exame ultra-sónico de extremidades inferiores bilaterais, entre os quais 2 casos eram trombose venosa bilateral das extremidades inferiores ou trombose venosa bilateral intermuscular, e 3 casos eram trombose venosa profunda e superficial das extremidades inferiores direitas.
Em 6 casos, a embolia pulmonar foi diagnosticada por CTPA, e em 1 caso, a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar nas extremidades inferiores foram diagnosticadas pela recusa do doente em fazer o exame CTPA, combinado com manifestações clínicas, D-dímero, análise de gases sanguíneos e exame ultra-sónico das extremidades inferiores bilaterais. 5 dos 6 casos apresentavam embolia pulmonar de múltiplos lóbulos e segmentos de pulmões bilateralmente, acompanhada de espessamento da pleura bilateralmente, e 1 caso apresentava embolia pulmonar de múltiplos segmentos de lóbulos superiores e inferiores do lado esquerdo.
Métodos e resultados do tratamento
1.Treatment método
Dois casos foram submetidos a implantação de um filtro permanente de veia cava inferior de emergência, e depois foi realizada anticoagulação em todos os casos. e outras funções de coagulação, controlar APTT entre 50S-70S, APTT-R a 1,5-2,5, adicionar warfarina 3mg, qd após 2 dias; após sobreposição de 3-5 dias, de acordo com o valor INR (International Normalized Ratio), ajustar a dose de warfarina para manter INR entre 1,8-2. 5, descontinuar a heparina sódica após atingir o padrão, manter a anticoagulação com warfarina, e testar regularmente a função de coagulação; ( (2) 0,6ml com Kesse, subcutaneamente, q12h, com warfarina 2. 25mg adicionados no dia seguinte, após sobreposição de 3-5 dias, warfarina para manter a anticoagulação; (3) 4100U de Speedy Bilin, subcutaneamente, q12h; com warfarina 3mg adicionados no dia seguinte, qd, após sobreposição de 3-5 dias, warfarina para manter a anticoagulação, e teste regular de INR.
2. Resultados
Um paciente de 68 anos com hemorragia cerebral hipertensiva morreu de insuficiência respiratória e circulatória causada por embolia pulmonar no 4º dia após a terapia de anticoagulação em 7 pacientes tratados. Os restantes 6 casos mostraram uma melhoria significativa dos sintomas clínicos, 5 casos tiveram D-dímero no intervalo normal ao reexaminar, e 1 paciente teve alta automática com D-dímero de 556 μg/L, que também foi significativamente mais baixa do que antes da terapia de anticoagulação. A repetição do CTPA mostrou uma melhoria significativa na embolia da artéria pulmonar.
3, Discussão
Tromboembolismo pulmonar, uma síndrome clínica e fisiopatológica em que trombos do sistema venoso ou do coração direito ocluem a artéria pulmonar ou os seus ramos causando circulação pulmonar e disfunção respiratória. Por sua vez, a fonte de tromboembolias é predominantemente as veias profundas das extremidades inferiores. Nos Estados Unidos, a incidência anual de embolia pulmonar é de cerca de 630.000 a 700.000 casos. Nos Estados Unidos e na Europa, aproximadamente 100.000 a 300.000 pacientes morrem anualmente de embolia pulmonar. a especificidade da doença em pacientes neurocirúrgicos determina que os pacientes neurocirúrgicos são um grupo de risco extremamente elevado para embolia pulmonar aguda. Um grande estudo prospectivo no estrangeiro revelou que a incidência de embolia pulmonar aguda após neurocirurgia é de 25%, a taxa de mortalidade é de 9~50%, e a embolia pulmonar aguda é responsável por 3% das causas de morte após neurocirurgia. Dados epidemiológicos semelhantes não estão disponíveis na China, mas o reforço da prevenção e gestão da embolia pulmonar aguda perioperatória em neurocirurgia, reduzindo a incidência de embolia pulmonar, e a melhoria dos resultados cirúrgicos devem ser da maior preocupação para todos os neurocirurgiões.
Além dos factores de risco comuns, tais como idade avançada, cirurgia, drogas hemostáticas e repouso prolongado no leito, os pacientes neurocirúrgicos também enfrentam a aplicação de hormonas, drogas desidratantes, doenças graves subjacentes, tumores malignos, possível paralisia de membros após cirurgia, e obesidade e hipercoagulabilidade do sangue em pacientes com doença de Cushing. Todos os 7 pacientes deste grupo tinham mais de 40 anos, todos tinham cerca de 1 semana após a neurocirurgia (média de 7,86 dias), os pacientes tinham um tempo cirúrgico médio de 3,5 horas nessa altura, e 4 pacientes tinham aplicado doses diferentes de manitol para desidratação após a cirurgia, e os outros 2 pacientes com tumores pituitários tinham uma disúria pós-operatória. É interessante notar que 6 dos 7 pacientes tinham hipertensão (3 deles tinham uma história prévia de AVC e 2 de diabetes); o único paciente com meningioma sem doença de base teve 2 operações de >5 horas no prazo de 1 semana e teve paralisia pós-operatória do membro direito, enquanto o ultra-som mostrou que o local da trombose do membro inferior estava ambos no lado do membro paralisado e que este paciente tinha uma força muscular de grau 4 no momento da alta. Portanto, a análise dos dados deste grupo de pacientes pode dar-nos as seguintes dicas: (1) temos de prestar atenção às doenças subjacentes dos pacientes antes da neurocirurgia, por um lado, temos de aumentar a vigilância para prevenir a embolia pulmonar, por outro lado, temos de controlar as doenças subjacentes muito antes da cirurgia e melhorar os exames auxiliares. Infelizmente, nenhum dos seis pacientes com doenças subjacentes tinha dados pré-operatórios de ultra-sons venosos das extremidades inferiores, que afectaram o julgamento pré-operatório de factores de alto risco, e não havia dados fiáveis para a comparação da investigação médica, que deveria ser alvo de grande atenção. (2) Os factores de alto risco comuns relacionados com a embolia pulmonar, tais como idade avançada, longo tempo de operação e repouso no leito, não serão mais elaborados, mas deve ser realçado que os pacientes com tumores da hipófise, especialmente aqueles com doença de Cushing, devem concentrar-se na prevenção. A glândula pituitária é assediada por cirurgia ou devido à ressecção parcial da glândula pituitária posterior, conduz frequentemente ao colapso urinário e é propensa a água e equilíbrio electrolítico prejudicados, o que promoverá ainda mais o desenvolvimento da embolia pulmonar. (3) Os pacientes neurocirúrgicos pós-operatórios têm um balanço negativo de entrada e saída devido à aplicação de drogas desidratantes tais como manitol, taquipneia e albumina. O sangue será ainda mais concentrado, levando à formação de trombose venosa nas extremidades inferiores, o que por sua vez “desencadeia” a desalojação do trombo.
As Guidelines for the Prevention of Major Orthopedic Venous Thromboembolism in China, utilizando o momento da cirurgia, a idade do paciente, e a presença de factores de risco como indicadores, classificam os pacientes em quatro níveis de risco para TEP: baixo risco, risco moderado, risco elevado, e risco muito elevado.
Não existem directrizes claras ou conclusões definitivas relativamente à estratificação do risco de TEV/PTE nos pacientes após a neurocirurgia. A contribuição de cada factor de risco para o desenvolvimento de TVP/PTE em pacientes após neurocirurgia (ou seja, o risco relativo) também não é clara neste momento. Por conseguinte, há necessidade de ensaios clínicos controlados aleatorizados de maior dimensão para regredir estes factores de risco, de modo a orientar os médicos a estratificar o risco de TVP/PTE em pacientes após neurocirurgia e a tomar medidas individualizadas de prevenção e tratamento para diferentes pacientes.
A apresentação clínica relativa ao embolismo pulmonar é basicamente semelhante e não será o foco deste artigo. Com base nos dados médicos deste grupo de pacientes, acreditamos que deve ser dada especial atenção ao diagnóstico da condição detectada. Só quando o diagnóstico for claro é que o tratamento pode ser adaptado à doença e evitar atrasos. Os principais testes de diagnóstico frequentemente envolvidos na clínica e na literatura são o D-Dimer, ECG, CTPA, a análise pulmonar por ventilação nuclear (imagem V/Q), a ultra-sonografia e a arteriografia pulmonar. Níveis elevados de D-Dimer transcatéter podem indicar a possibilidade de formação de DVT, mas muitas literaturas acreditam que o D-dimer não pode determinar a presença ou ausência de PTE, e além disso, doenças como infecções e tumores podem também levar a D-Dimer elevado. Por conseguinte, foi sugerido que a sua especificidade para o diagnóstico de TEV é baixa e só pode ser utilizada como teste inicial de rastreio para doentes de baixo e médio risco. E o rastreio de rotina do D-Dimer não é recomendado em doentes de alto risco porque a sua sensibilidade diagnóstica também é baixa em doentes de alto risco. Os nossos dados mostraram que seis dos sete pacientes com suspeita de embolia pulmonar tinham valores de referência superiores aos normais no momento da apresentação, e todos os pacientes analisados mostraram uma diminuição significativa do D-dímero e cinco estavam dentro do intervalo de referência após a terapia de anticoagulação posterior. Os sintomas clínicos dos pacientes, a ecografia de extremidades inferiores e os resultados da CTPA mostraram todos um efeito significativo dos dados de anticoagulação, que se complementaram basicamente uns aos outros. O ECG no início tem os seus aspectos específicos, mas em comparação com a angiografia pulmonar, ultra-som cardíaco e imagens V/Q, CTPA e CTV são mais concisos, rápidos e fiáveis para o diagnóstico de embolia pulmonar. Seis casos no nosso grupo foram claramente confirmados pela imagiologia CTPA.
Após a confirmação do diagnóstico de embolia pulmonar, o método de tratamento não foi claramente apoiado pelas actuais directrizes internacionais de tratamento para a trombólise imediata porque todos os pacientes deste grupo tiveram embolia pulmonar recentemente após a cirurgia. Há também muito poucos relatórios relevantes na China. O resultado global dos pacientes deste grupo foi bom, com apenas uma morte (este paciente idoso tinha estado em coma antes e depois da cirurgia, estava continuamente acamado, e tinha uma doença grave subjacente no passado). Este resultado é atribuído à atenção dada a esta doença pelos neurocirurgiões, e também à experiência e vantagens da colaboração multidepartamental no tratamento da doença desenvolvida ao longo dos anos no Hospital Peking Union Medical College. Durante o tratamento, a anticoagulação da heparina simples e a anticoagulação da heparina de baixa mobilidade foram adoptadas de acordo com o estado de cada paciente, e os dados APTT foram monitorizados de perto durante a aplicação da terapia com heparina para assegurar o efeito de anticoagulação e evitar o risco de hemorragia. Relatórios recentes sugerem também que existe uma boa correlação positiva e uma relação linear entre a concentração de heparina e a APTT, e que os testes de concentração de heparina podem ser substituídos pela monitorização da APTT. Todos os doentes foram anticoagulados com varfarina oral numa fase posterior, e dois deles com trombose venosa grave dos membros inferiores tiveram filtros permanentes colocados na veia cava inferior antes da anticoagulação.
O acima exposto discutiu os factores de risco, diagnóstico e tratamento de pacientes com embolia pulmonar, deveríamos prestar mais atenção à questão das medidas preventivas. Por conseguinte, os pacientes pós-neuroscirúrgicos devem sair do leito o mais cedo possível. Além disso, as principais medidas preventivas para TVP/PTE incluem (1) profilaxia mecânica, incluindo compressão pneumática intermitente (IPC), meias de compressão e filtros de veia cava inferior; (2) profilaxia farmacológica, incluindo injecção subcutânea de baixa dose de heparina, heparina de baixa molecular e warfarina. Numerosa literatura enfatiza o papel das meias de compressão na profilaxia, mas de facto o efeito das meias de compressão por si só na prevenção de DVT/PTE não é exacto, e um recente estudo multicêntrico de grande porte da RCT não encontrou diferença significativa na incidência de DVT/PTE no grupo das meias de compressão em comparação com o grupo de controlo. Todos os 7 pacientes deste grupo utilizaram meias com gradiente de compressão no pós-operatório, mas não evitaram de todo a ocorrência de embolia pulmonar. Embora o papel das meias de compressão não possa ser fundamentalmente negado, deve ser percebido que elas não são o “salvador” da embolia pulmonar, e a sua eficácia na prevenção da TVP é fraca. As bombas pneumáticas sequenciais intermitentes demonstraram ser eficazes na prevenção da formação de TVP em pacientes neurocirúrgicos após a cirurgia. Um estudo concluiu que o uso de IPC reduziu a incidência de TVP para 2,3% e a incidência de TEP para 1,8% em pacientes neurocirúrgicos após a cirurgia. Outra grande meta-análise mostrou mesmo que o uso contínuo da IPC após a cirurgia foi tão eficaz como a anticoagulação de drogas na prevenção da TVP. Ao mesmo tempo, a IPC tem menos efeitos secundários e, portanto, pode ser a primeira escolha para a profilaxia de TVP/PTE após a neurocirurgia. Não existem conclusões definitivas relativamente à avaliação da eficácia e segurança da anticoagulação farmacológica na profilaxia de DVT/PTE em pacientes após neurocirurgia. São necessárias mais provas estatísticas fortes para validar isto. Actualmente, a anticoagulação de heparina simples em baixa dose ou de heparina molecular baixa é rotineiramente recomendada para prevenir a TVP/PTE após todas as grandes cirurgias ortopédicas e pacientes de cirurgia vascular com propensão para a hipercoagulação. Uma meta-análise confirmou que o uso de warfarina ou heparina de baixa molecular após a cirurgia reduziu a incidência de TVP/PTE em 60% a 80%. Uma meta-análise estrangeira recente abrangendo 7779 pacientes mostrou que a anticoagulação farmacológica não aumentou o risco de hemorragia intracraniana nos pacientes. A incidência de hemorragia intracraniana foi maior com anticoagulação da heparina simples em dose baixa, iniciada 24 horas após a cirurgia, do que com profilaxia mecânica, mas não houve diferença significativa entre as duas; além disso, a meta-análise constatou que a anticoagulação pré-operatória da heparina era significativamente melhor do que a anticoagulação pós-operatória para a prevenção da TVP. Para a neurocirurgia, contudo, o risco de hemorragia associado à anticoagulação farmacológica pode levar a complicações catastróficas, tais como hemorragia intracraniana. Os neurocirurgiões também são cautelosos nesta questão, e não se chegou a nenhum consenso. É também um dos tópicos que precisam de ser abordados e padronizados.
Em conclusão, para pacientes neurocirúrgicos perioperatórios, especialmente pacientes pós-operatórios, deve ser realizada uma análise global dos seus vários factores de risco de embolia pulmonar no pré-operatório, deve ser feita uma avaliação preliminar do paciente, deve ser formulado um plano global de prevenção e tratamento perioperatório em resposta aos resultados da avaliação, e a sensibilização e vigilância do pessoal médico neurocirúrgico contra complicações de embolia pulmonar deve ser melhorada. É importante tanto prevenir como melhorar o nível de diagnóstico e tratamento, e tratar de forma activa e adequada os pacientes com embolia pulmonar de uma forma abrangente.