1.Symptoms: Os sintomas do tromboembolismo pulmonar carecem de especificidade e dependem principalmente do tamanho e número de embolias, do local da embolia e da presença de doenças subjacentes do coração, pulmões e outros órgãos do paciente. As embolias mais pequenas podem não apresentar quaisquer sintomas clínicos. As embolias maiores podem causar dispneia, cianose, síncope, e morte súbita. Por vezes, a síncope pode ser o único ou o primeiro sintoma de APTE. Quando o embolismo pulmonar causa enfarte pulmonar, a “tríade de enfarte pulmonar” pode aparecer clinicamente, o que se manifesta como: ① dores no peito, tais como dores pleuríticas ou anginas; ② hemoptise; ③ dispneia. Em caso de co-infecção, é acompanhada de tosse, expectoração e febre alta. Devido a hipoxemia e insuficiência cardíaca direita, podem ocorrer manifestações hipóxicas, tais como irritabilidade, tonturas, tensão torácica, palpitações, etc. Devido à falta de especificidade clínica dos sintomas acima referidos, traz algumas dificuldades ao diagnóstico, e deve ser diferenciada da angina de peito, acidente vascular cerebral e pneumonia. 2. Sinais: principalmente sinais respiratórios e circulatórios, especialmente aumento da frequência respiratória (mais de 20 vezes/min), aceleração do ritmo cardíaco (mais de 90 vezes/min), e diminuição da pressão arterial.
O enchimento venoso jugular ou pulsação anormal sugere um aumento da carga cardíaca direita; o exame venoso dos membros inferiores revela que a circunferência de uma coxa ou panturrilha aumenta mais de 1 cm em comparação com o lado oposto.
O tromboembolismo pulmonar deve ser altamente suspeito. Outros sinais respiratórios incluem hiperacusia ou divisão dos sons cardíacos e sopro sistólico na região tricúspide. 3, síndromes clínicas de embolia pulmonar A embolia pulmonar aguda pode ser dividida em três tipos de síndromes, que ajudam a estimar o prognóstico e guiam o desenvolvimento do plano de tratamento (ver Quadro 3). Entre elas, a embolia pulmonar maciça predispõe ao choque cardiogénico e à falência de múltiplos órgãos. Insuficiência renal, insuficiência hepática e stress mental são manifestações clínicas comuns e são emergências que requerem uma gestão urgente. Testes laboratoriais 1. Análise de gases sanguíneos arteriais: É um índice de rastreio para o diagnóstico de APTE. Deve basear-se no valor de medição da primeira análise dos gases sanguíneos arteriais quando o paciente está na posição prona no momento da consulta, e não no oxigénio, e caracteriza-se por hipoxemia, hipocarbia, aumento da pressão parcial alveolar arterial da diferença de oxigénio [P(A-a)O2] e alcalose respiratória. Como a pressão parcial arterial de oxigénio diminui com a idade, o valor normal previsto da pressão parcial de oxigénio deve seguir a fórmula PaO2(mm
Hg)=106 C 0,14 ×
idade (anos) para o cálculo. Vale a pena notar que o índice de detecção de análise de gases sanguíneos não é específico, e de acordo com as estatísticas, cerca de 20% dos doentes diagnosticados com APTE têm resultados normais de análise de gases sanguíneos. 2. Plasma D-dímero: É um produto de degradação solúvel produzido por fibrina reticulada sob a acção do sistema fibrinolítico. No tromboembolismo, a sua concentração sanguínea aumenta devido à trombofibrinólise. A sensibilidade do plasma D-dímero para o diagnóstico de APTE é de 92%-100%, mas a sua especificidade é baixa, apenas 40%-43%, e o D-dímero pode ser aumentado durante cirurgias, traumas e enfarte agudo do miocárdio. O principal valor da determinação do D-dímero plasmático é excluir o APTE.9 Os pacientes com APTE de baixa suspeita são preferidos a ter o seu D-dímero plasmático quantificado por ELISA, e o APTE pode ser excluído se for inferior a 500 μg/L; os pacientes com APTE de alta suspeita não são recomendados a ter este teste, porque para estes pacientes, o APTE não pode ser excluído independentemente dos resultados do teste do D-dímero plasmático, e todos eles precisam de ser submetidos a arteriografia pulmonar e outros meios. A arteriografia pulmonar e outros meios são necessários para a avaliação. 3.Electrocardiogram: Não é específico para o diagnóstico de APTE. O ECG precoce mostra frequentemente depressão do segmento ST e inversão da onda T no chumbo V1-V4 e chumbo de membros II, III e aVF, e em alguns casos SⅠQⅢTⅢ (ou seja, aprofundamento da onda S no chumbo I, onda Q/q e inversão da onda T no chumbo III), que é causado por bloqueio agudo da artéria pulmonar, hipertensão pulmonar, aumento da carga cardíaca direita e dilatação do coração direito. Deve ser dada atenção para a diferenciar da síndrome coronária aguda de elevação não-ST e observar as mudanças dinâmicas do ECG. 4. Ecocardiografia: Tem um valor importante ao sugerir o diagnóstico, avaliação do prognóstico e excluir outras doenças cardiovasculares.10 A ecocardiografia pode fornecer sinais directos e indirectos de APTE. O sinal directo pode visualizar a artéria pulmonar proximal ou trombo da cavidade cardíaca direita, mas a taxa positiva é baixa, e o diagnóstico pode ser feito definitivamente se a apresentação clínica do paciente for também consistente com o TEP. Os sinais indirectos são sobretudo manifestações de sobrecarga do coração direito, tais como diminuição do movimento local da parede ventricular direita, alargamento do ventrículo direito e/ou átrio direito, aumento da velocidade de regurgitação tricúspide e movimento anormal do septo ventricular esquerdo, e alargamento do tronco da artéria pulmonar. 5.Pulmonary embolia da artéria: Se a embolia da artéria pulmonar causar hipertensão pulmonar ou enfarte pulmonar, podem aparecer na radiografia sinais isquémicos pulmonares, tais como textura pulmonar esparsa e esguia, dilatação proeminente ou aneurismática do segmento da artéria pulmonar, alargamento ou truncamento do tronco inferior direito da artéria pulmonar, e aumento do ventrículo direito. Podem também aparecer sombras infiltrativas localizadas no campo pulmonar; sombras em forma de cunha com a ponta a apontar para o hilo; atelectasias discipulares; diafragma elevado no lado afectado; pequena quantidade de derrame pleural; aderências pleurais espessadas, etc. 6.CT arteriograma pulmonar: A TC tem as características de não invasiva, rápida velocidade de varrimento, imagem clara, e mais económica, que pode determinar visualmente o local e o alcance da embolia da artéria pulmonar, o grau e a forma da embolia da artéria pulmonar; os sinais directos de TEP são defeitos de enchimento de baixa densidade na artéria pulmonar, parcial ou completamente fechados dentro do fluxo sanguíneo opaco (sinal orbital), ou um defeito de enchimento completo sem vasos distais; os sinais indirectos Indirectos incluem tiras em forma de cunha de alta densidade no campo pulmonar ou atelectasia discipulada, artéria pulmonar central dilatada e distribuição vascular distal reduzida ou ausente. 11 A angiografia pulmonar por TC é uma técnica não invasiva importante para o diagnóstico de TEP, com uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 78% a 100%. A sua limitação reside principalmente na fraca sensibilidade aos trombos intra-pulmonares sub e distal da artéria pulmonar. Em aplicações clínicas, a angiografia pulmonar por TC deve ser julgada em conjunto com a pontuação de probabilidade clínica do paciente. Em pacientes de baixo risco, um resultado normal de TC pode excluir TEP; em pacientes com uma pontuação clínica de alto risco, uma angiografia pulmonar por TC negativa não exclui uma única embolia pulmonar subsegmentária. Se a TC mostrar trombo segmentar ou acima segmentar, pode confirmar o diagnóstico de TEP, mas para suspeitas de trombo subsegmental ou mais distante, é necessária uma combinação adicional com ultra-som venoso das extremidades inferiores, ventilação e perfusão pulmonar ou angiografia pulmonar para clarificar o diagnóstico.