O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma doença causada pela obstrução da artéria pulmonar ou dos seus ramos por coágulos de sangue do sistema venoso ou do coração direito.
A trombose venosa profunda (TVP) é a fonte predominante de trombose, e geralmente o PTE e a TVP são colectivamente referidos como tromboembolismo venoso (TEV). Estudos têm demonstrado que a elevada morbilidade e mortalidade associada ao TEP só é observada em TEP hemodinamicamente instável, enquanto que a maioria dos TEP hemodinamicamente estáveis tem uma baixa taxa de morbidade e mortalidade. A fim de aprofundar a compreensão das novas directrizes, este artigo apresenta brevemente o progresso da investigação sobre os métodos de estratificação do risco de TEP agudo, estratégias de diagnóstico e tratamento, aplicação clínica de novos anticoagulantes orais, avaliação do risco de recorrência de TEP agudo e determinação do tempo óptimo de anticoagulação para clínicos e pacientes de referência.
I. Estratificação do risco de TEP
A chave para um tratamento precoce e eficaz dos TEP agudos reside na avaliação correcta e estratificação do risco de morte precoce do paciente (hospitalização ou morbilidade e mortalidade de 30 dias). As directrizes de 2008 da Sociedade Europeia de Cardiologia para a gestão do TEP agudo [1] classificam o risco de morte precoce associado à embolia pulmonar aguda em risco elevado (choque ou hipotensão), risco intermédio (presença de insuficiência cardíaca direita ou marcadores de lesão miocárdica) com base em indicadores de estratificação de risco (incluindo características clínicas, manifestações de insuficiência cardíaca direita, e marcadores de lesão miocárdica), e risco elevado (choque ou hipotensão). insuficiência cardíaca ou lesão miocárdica) e baixo risco (sem choque ou hipotensão e sem insuficiência cardíaca direita ou lesão miocárdica).
Os TEP de alto risco representam aproximadamente 5% de todos os TEP agudos com uma taxa de morbilidade e mortalidade de 15% ou superior, os TEP de risco intermédio representam 30% a 50% com uma taxa de morbilidade e mortalidade de 3% a 15%, e os restantes são TEP de baixo risco com uma taxa de morbilidade e mortalidade de <1%. Durante o tratamento de TEP agudos, a terapia trombolítica em doentes de alto risco pode efectivamente abrir os vasos sanguíneos e reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade, enquanto que os doentes não de alto risco (baixo e médio risco) hemodinamicamente estáveis necessitam de terapia anticoagulante.
II. Tratamento inicial dos TEP agudos
1.Heparin anticoagulação
De acordo com a 9ª edição das directrizes revistas do American College of Chest Physicians (ACCP) para a doença tromboembólica venosa (TEP), a anticoagulação é recomendada para todos os doentes com TEP agudo confirmado; a anticoagulação imediata deve também ser dada a doentes com TEP agudo de risco elevado e intermédio com elevada suspeita clínica, sem esperar pela imagem para confirmar o diagnóstico. A anticoagulação intravenosa simples com heparina é preferível em doentes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina 20-30 ml/min), risco elevado de hemorragia, hipotensão, sobrepeso extremo ou peso insuficiente, e em doentes idosos.
Em outros pacientes, pode ser utilizada heparina ou sulforafano de baixa mobilidade, com ajuste de dose de acordo com o peso corporal. A utilização de heparina ou sulforafano pouco molecular, administrado por via subcutânea, é geralmente conveniente porque não requer monitorização da terapia de anticoagulação. A anticoagulação com heparina regular ou heparina/sulfadalactona sódica de baixa molecular deve ser continuada durante pelo menos 5 dias. A anticoagulação oral (por exemplo, warfarina) deve ser iniciada o mais cedo possível em pacientes hemodinamicamente estáveis, de preferência no mesmo dia que a administração de heparina. A heparina de heparina/sulfadoxina de sódio pode ser descontinuada assim que a relação normalizada internacional (INR) atingir o padrão terapêutico de 2,0 a 3,0 durante 2 dias consecutivos.
2. Terapia trombolítica
Muitos estudos têm demonstrado consistentemente que a terapia trombolítica para tromboembolismo em doentes com TEP agudos de alto risco resolve eficazmente a obstrução.
Também reduz rapidamente a pressão e resistência da artéria pulmonar, melhora a função cardíaca direita, aumenta o volume do batimento cardíaco e restabelece a estabilidade circulatória. Para TEP de risco intermédio, um ensaio também demonstrou uma melhoria significativa na função ventricular direita com terapia trombolítica, reduzindo a necessidade de uma escalada urgente da terapia durante a hospitalização. Globalmente, foi alcançada uma eficácia significativa em 90% dos pacientes com TEP após a terapia trombolítica, com a maior melhoria clínica e observação ecocardiográfica às 36 horas após a terapia trombolítica. Em geral, a trombólise é mais desejável dentro de 48 horas após o início dos sintomas, e permanece altamente eficaz dentro de 6 a 14 dias após o início da terapia. A complicação mais grave da terapia trombolítica é a hemorragia cerebral, com uma incidência de 0,9%, que pode aumentar nos idosos e nos doentes com insuficiência renal, pelo que é importante perguntar cuidadosamente sobre as contra-indicações à trombólise e pesar o risco de sangramento benéfico antes da trombólise. Os fármacos comummente utilizados para a terapia trombolítica são estreptoquinase, uroquinase e activador do fibrinogénio tipo tecido recombinante (rt-PA).
3.Surgical ou tratamento intervencional
(1) Trombectomia da artéria pulmonar
A trombectomia da artéria pulmonar é indicada para pacientes com TEP de alto risco que tenham contra-indicações absolutas à terapia trombolítica ou que tenham falhado a terapia trombolítica. Os recentes avanços tecnológicos, as melhorias na função cardíaca extracorpórea ajudam dispositivos, e especialmente a intervenção precoce por uma equipa interdisciplinar, incluindo cirurgiões cardíacos, permitiram aos pacientes com TEP de alto risco receber tratamento cirúrgico antes do colapso circulatório, e a taxa de sucesso da trombectomia de dissecção da artéria pulmonar foi grandemente melhorada, com a taxa de morbilidade e mortalidade a cair abaixo dos 23% [18].
(2) Desembolização do cateter de artéria pulmonar
Como alternativa à cirurgia para pacientes com TEP de alto risco, também pode ser utilizado selectivamente para pacientes com TEP de risco intermédio. Quando há uma contra-indicação absoluta à terapia trombolítica, os cateteres são utilizados para remover trombos intrapulmonares por fragmentação, recuperação reológica, aspiração, ou trombectomia rotacional. Se não houver contra-indicação absoluta, a trombólise convencional baseada em cateteres também pode ser utilizada. Foi realizada uma revisão sistemática das intervenções e técnicas baseadas em cateteres, e embora as evidências até à data sejam, na sua maioria, o resultado de estudos de um único centro controlado e não dominado, a eficácia é encorajadora. A terapia adicional com trombolíticos mecânicos farmacológicos também começou a ser utilizada na clínica. Dois ensaios clínicos multicêntricos estão actualmente em curso na Europa e nos Estados Unidos para determinar a eficácia e a segurança de trombolíticos trombolíticos de dose baixa com cateteres reforçados por ultra-sons para PTE de risco intermédio.
(3) Filtros de veia cava
pode ser utilizado como meio de prevenção de PTE. No entanto, a sua segurança e eficácia ainda não foram estabelecidas até à data. A anticoagulação pode ser muito eficaz na prevenção da recorrência do tromboembolismo. Numa meta-análise, a incidência de TEP fatal nos primeiros 3 meses após a terapia com heparina e warfarina foi de 0,3-1,3%. Outro estudo mostrou que a terapia com filtro de veia cava, com ou sem terapia trombolítica, reduziu significativamente a morbilidade e mortalidade dos TEP agudos de alto risco. Nos últimos anos, filtros de veia cava inferiores recuperáveis têm sido cada vez mais utilizados em doentes com TEV que têm contra-indicações à anticoagulação ou recorrência, apesar da terapia de anticoagulação eficaz, devido à facilidade de remoção.
Ajustamento da estratégia de tratamento inicial para TEP agudo
Para a maioria dos pacientes com TEP normotensivo, a heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux de sódio tem um efeito terapêutico inicial adequado. A terapia trombolítica pode ser utilizada selectivamente em pacientes com evidência de insuficiência ventricular direita ou lesão miocárdica, especialmente se o paciente tiver insuficiência respiratória aguda e/ou elevado risco de morte (por exemplo, doença cardiopulmonar crónica resultando em redução da função de reserva cardiopulmonar) e sem contra-indicações à trombólise.
Em doentes com TEP de “risco intermédio” (insuficiência ventricular direita na ecocardiografia ou TC, combinada com aumento da troponina sugerindo lesão miocárdica), estudos preliminares recentes sugerem que a trombólise de baixa dose (reduzindo para metade a dose padrão de rt-PA) pode reduzir a recorrência de TEP e a hipertensão pulmonar persistente com a mesma eficácia que a dose convencional, enquanto que os efeitos adversos (casos de hemorragia) foram reduzidos. Para pacientes com tensão arterial normal sem comorbilidades graves ou insuficiência cardíaca direita que pertencem ao grupo de baixo risco, alta precoce ou tratamento ambulatório directo, a taxa de recorrência de TEV e a incidência de sangramento importante são semelhantes aos resultados do tratamento hospitalar.
IV. Fármacos anticoagulantes
1.Vitamin K antagonistas
A nível mundial, os antagonistas da vitamina K como a warfarina (nome científico benzylacetone coumarin), a vinblastina coumarin e o fenprocoumarol continuam a ser os principais agentes anticoagulantes para o tratamento do PTE. Por exemplo, em 2010, houve mais de 250.000 prescrições de warfarin nos Estados Unidos. As deficiências da modulação da dose dos antagonistas da vitamina K são difíceis, uma vez que foi relatado que cerca de um terço dos doentes com TEP com mais de 65 anos de idade necessitam de hospitalização de emergência relacionada com eventos adversos com a warfarina. Devido ao maior risco de hemorragia após a aplicação de warfarin, a sua aplicação clínica é ainda um pouco limitada.
2.New anticoagulantes orais
Novos anticoagulantes orais, tais como rivaroxaban e dabigatran, visam enzimas de coagulação específicas e caracterizam-se por um rápido início de acção, efeito anticoagulante preciso, baixa possibilidade de interacção com drogas ou alimentos, nenhuma necessidade de testes laboratoriais de coagulação de rotina, nenhuma necessidade de ajustar a dosagem do fármaco, o que facilita muito aos pacientes. Para pacientes com alergia a warfarina ou dificuldades no ajustamento da dose de warfarina
V. Avaliação do risco de recorrência e determinação do tempo ideal de anticoagulação
O dilema mais comum no tratamento de pacientes com TEP é a determinação da duração óptima da terapia de anticoagulação. As actuais directrizes internacionais [3] recomendam uma duração de 3 meses de terapia de anticoagulação para TEP desencadeada por cirurgia ou por um único factor não cirúrgico, e os pacientes com TEP de desencadeamento desconhecido terão de ser avaliados para uma duração prolongada da terapia de anticoagulação após 3 meses de anticoagulação. Contudo, a taxa de recorrência após a interrupção da terapia de anticoagulação para o TEP é bastante elevada. Num grupo de 1626 pacientes com TEV ou TEP de membro proximal primário, foi notificada uma taxa de recorrência cumulativa de 11%, 20%, 29%, e 40% a 1, 3, 5, e 10 anos após a interrupção [33], com um elevado risco de recorrência naqueles com uma causa desconhecida de formação de trombos ou o que tem sido designado como idiopático. Portanto, o tratamento de muitos pacientes encontra-se na realidade numa “zona de incerteza” e requer uma avaliação individualizada para determinar a duração óptima da terapia de anticoagulação [34]. Esta “individualização” requer que os clínicos avaliem os doentes quanto aos factores de recidiva, e para aqueles com elevado risco de recidiva, deve ser dada uma terapia anticoagulante mais longa ou vitalícia.
O que determina o risco de recidiva de TEP aguda?
Num grupo de 929 pacientes, 19% dos quais recorreram após a interrupção da anticoagulação (tempo médio 43 meses após a interrupção), os factores de risco mais importantes eram idiopáticos (etiologia desconhecida), masculinos, DVT proximal, DVT de bezerros combinados com TEP e níveis elevados de D-dímeros, enquanto que os pacientes com tendência trombótica sozinhos não tinham uma taxa aumentada de recorrência de TEP. Outros factores de risco encontrados no estudo incluíram excesso de peso, insuficiência ventricular direita persistente após a alta hospitalar após embolia pulmonar aguda, travagem, cancro, doença pulmonar obstrutiva crónica, colesterolemia HDL baixa, ou um historial familiar de doença trombótica.
No recente estudo iniciado pelo investigador, duplo-cego, 6-18 meses após a conclusão da primeira ocorrência do primeiro tratamento de TEV após anticoagulação oral foram aleatoriamente atribuídos à aspirina ou a um grupo de controlo em branco, com administração de 100 mg diários de aspirina durante 2 anos. Resultados O número de recidivas nos 2 grupos foi de 28 (6,6% por ano) e 43 (11,2% por ano), respectivamente (relação de perigo foi de 0,85, 95% CI, 0,36-0,93). Em comparação com a trombose arterial, a contagem de plaquetas é menor na trombose venosa, mas está envolvida na libertação de polifosfatos, partículas, e mediadores inflamatórios e produz complexos de composição de partículas de DNA-histidina através de interacções neutrofílicas. Embora a aspirina forneça menos protecção do que os antagonistas da vitamina K e os novos anticoagulantes orais, se estes resultados forem apoiados por ensaios clínicos maiores, a aspirina pode ter um papel de segunda linha na prevenção da recidiva após o tratamento de TEV com um elevado risco de hemorragia.