A embolia pulmonar é uma síndrome clínica causada por obstrução do sistema arterial pulmonar por embolias endógenas ou exógenas, resultando em disfunção da circulação pulmonar. Embora as causas de embolia pulmonar incluam trombose pulmonar (TEP), embolia gorda, embolia com líquido amniótico, e embolia aérea, mais de 99% da embolia pulmonar na prática clínica é embolia de trombose pulmonar.
Uma vez que a embolia pulmonar normalmente não tem manifestações clínicas específicas, tem uma elevada taxa de sub-diagnóstico, diagnóstico incorrecto e mortalidade. Actualmente, existem muitos métodos de tratamento para a embolia pulmonar, tais como anticoagulação, trombólise, terapia intervencionista, e embolização cirúrgica, enquanto a anticoagulação é a medida básica mais necessária para todos os pacientes com embolia pulmonar, e a trombólise é o principal tratamento electivo. Neste artigo, vamos concentrar-nos em como seleccionar o paciente certo para a trombólise na embolia pulmonar aguda, como escolher o medicamento certo e a sua dose, como melhorar a taxa de sucesso da trombólise, e várias outras questões que devem ser abordadas.
1.Selection de terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda
1.1 Indicações para a terapia trombolítica da embolia pulmonar aguda:
Para pacientes com embolia pulmonar aguda de alto risco, as directrizes ESC e AHA/ADA recomendam unanimemente a terapia trombolítica, enquanto que para pacientes de risco intermédio, a terapia trombolítica ainda é controversa. No entanto, uma série de estudos demonstrou que a hipertensão pulmonar devida a trombose arterial pulmonar residual está intimamente relacionada com o prognóstico a longo prazo e a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, a terapia trombolítica é necessária para alguns pacientes com embolia pulmonar de risco intermédio. A nossa experiência clínica é que para pacientes com grandes trombos pulmonares e insuficiência cardíaca direita causada por hipertensão pulmonar, pacientes com embolia pulmonar envolvendo mais de dois lobos do pulmão, e pacientes com embolia pulmonar acompanhada de trombos maciços nas veias profundas das extremidades inferiores, A terapia trombolítica deve ser activamente executada para dissolver o trombo da artéria pulmonar e aliviar a hipertensão pulmonar tanto quanto possível, e dissolver o trombo das veias dos membros para melhorar a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo dos pacientes.
1.2 Contra-indicações à terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda:
As principais contra-indicações à terapia trombolítica são pacientes em risco de hemorragia intracraniana, hemorragia gastrointestinal, e hemorragia importante de outros locais importantes. Por conseguinte, é extremamente importante realizar uma avaliação do risco de hemorragia antes da terapia trombolítica. Os principais factores de risco de hemorragia grave incluem.
(1) Idade avançada, especialmente a idade de 75 anos ou mais;
(2) Hemorragia gastrointestinal prévia, especialmente se não for tratada de forma sistemática;
(3) História recente de enfarte cerebral ou hemorragia cerebral;
(4) História pós-cirúrgica ou traumática recente;
(5) Outras doenças agudas e crónicas graves;
(6) Combinação de fármacos antiplaquetários;
(7) Anticoagulação mal controlada;
(8) Insuficiência hepática ou renal grave.
Para que os riscos de hemorragia acima mencionados sejam avaliados dinamicamente, temos três pacientes com embolia pulmonar aguda grande no prazo de 3 dias após a cirurgia, devido a hemorragia local ou formação de hematoma no local cirúrgico, através de vários dias de observação do estado de hemorragia local e estabilização do hematoma, foi dada terapia trombolítica, e foram alcançados resultados muito satisfatórios.
2.Timing de terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda
As directrizes nacionais e internacionais sugerem que a janela de tempo para a trombólise em embolia pulmonar aguda é dentro de 14 dias, e a trombólise dentro de 48 horas tem o melhor efeito. No entanto, muitos pacientes têm sido diagnosticados com embolia pulmonar há mais de 14 dias, e a nossa observação clínica e estudo descobriram que a maioria dos pacientes têm trombos na artéria pulmonar não formados de uma só vez, mas repetidamente deslocados trombos na veia do membro e acumulados na artéria pulmonar camada a camada. Para pacientes com embolia pulmonar maciça ou submassiva aguda, se houver pacientes com agravamento súbito de dispneia no último 1 mês, a trombólise deve ser considerada em combinação com as características de imagem de trombo da TC da artéria pulmonar e ultra-som das veias dos membros.
3.The selecção, dosagem e utilização de drogas trombolíticas para embolia pulmonar aguda
Actualmente, existem dois tipos de agentes trombolíticos para embolia pulmonar aguda: os agentes trombolíticos não trombóticos de ligação ao alvo e os trombolíticos trombóticos de ligação ao alvo. Os primeiros são uroquinase e estreptoquinase, e os segundos são principalmente activadores de fibrinogénio tipo tecido recombinante (rt-PA). rt-PA actua principalmente sobre o trombo, e tem alta afinidade e efeito de lise sobre a fibrina trombo, ou seja, rt-PA tem efeito trombolítico selectivo sem efeito de degradação sobre o fibrinogénio na palheta de sangue, pelo que rt-PA tem maior taxa de sucesso de trombólise e menor risco de hemorragia.
Directrizes estrangeiras recomendam uma dose de 100 mg de rt-PA, e um estudo no Hospital Beijing Chaoyang na China descobriu que a eficácia de 50 mg era comparável à de 100 mg, mas o risco de hemorragia era menor, pelo que a recomendação doméstica é maioritariamente de 50 mg, o que pode estar relacionado com o peso médio da população chinesa. A nossa experiência diz-nos que a selecção da dose trombolítica precisa de ser individualizada. 50mg devem ser administrados pela primeira vez a pacientes com peso <65kg, 100mg devem ser administrados por via intravenosa pela primeira vez a pacientes com peso ≥65kg, e 100mg rt-PA devem ser administrados a pacientes com trombose da artéria pulmonar grande e trombose venosa combinada dos membros inferiores. Se a carga de trombo ainda for grande, a terapia trombolítica pode ser administrada novamente.
4.Management após terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda
Após terapia trombolítica para embolia pulmonar aguda, continuar a dar terapia de anticoagulação da Warfarin e ajustar a INR (International Normalized Ratio) para 2,0~3,0 durante 3~6 meses. No entanto, para pacientes com embolia pulmonar de causa desconhecida, especialmente aqueles com trombose venosa profunda recorrente e embolia da artéria pulmonar, a Warfarin deve ser administrada por um período de tempo mais longo ou mesmo por toda a vida, e a duração da Warfarin ainda é controversa.
5.Thinking sobre o implante do filtro dos membros inferiores
Em caso de trombose venosa repetida dos membros inferiores ou contra-indicação à trombólise ou anticoagulação, a implantação de um filtro trombótico é viável. No entanto, a implantação de corpo estranho em si é fácil de formar trombose, e as directrizes não recomendam a implantação activa do filtro de trombose.