O menisco é uma estrutura importante para manter a função do joelho, uma vez que estabiliza a articulação do joelho, absorve o choque, distribui o stress, lubrifica a articulação e melhora a nutrição da cartilagem. Por conseguinte, deve ser preservada e reparada tanto quanto possível após um dano meniscal. Contudo, nem todas as lesões no menisco podem ser reparadas. Por exemplo, as lesões na borda livre do menisco (zona branca-branca) não podem ser reparadas devido à falta de fornecimento de sangue, e lesões antigas, degeneração grave ou fragmentação do menisco são também difíceis de reparar. Para estes pacientes, a meniscectomia continua a ser o tratamento habitual. Embora possa aliviar temporariamente os sintomas e tenha uma boa eficácia recente, perturba o equilíbrio mecânico da articulação do joelho, o que pode eventualmente levar à instabilidade do joelho, degeneração da cartilagem e osteoartrose [1-3]. Em resposta a isto, alguns estudiosos estrangeiros tentaram realizar transplantes meniscais alogénicos em doentes meniscectomizados, mas há poucos estudos clínicos sobre o exame artroscópico e a cura meniscal após transplante meniscal alogénico [2,3]. Neste artigo, analisamos retrospectivamente os dados clínicos destes casos para investigar os resultados clínicos a curto prazo e os achados artroscópicos.
Materiais e Métodos
I. Informações gerais
De Janeiro de 2006 a Julho de 2008, 21 pacientes (22 lados) que sofreram meniscectomia após lesão meniscal foram submetidos a transplante meniscal aloenxerto. Entre eles, 14 casos (15 lados) eram masculinos e 7 casos femininos; a sua idade variou entre 19 e 49 anos, com uma média de 31,6 anos. Houve 16 casos de lesão meniscal lateral (incluindo lesão meniscal de disco) e 6 casos de lesão meniscal medial. O intervalo entre a meniscectomia e o transplante de menisco aloenxerto variou de 0 a 9 anos, com uma média de 3,8 anos. O exame de RM da articulação do joelho não mostrou lesões de cartilagem articular ou formação de osteófitos em 12 casos, osteófitos intercondilianos da coluna vertebral em 8 casos, e uma pequena quantidade de formação de osteófitos na borda do planalto tibial em 1 caso. O grau de dano da cartilagem articular foi avaliado artroscopicamente usando uma classificação Outerbridge modificada: grau 0 (cartilagem articular normal) em 12 casos, grau I (amolecimento e inchaço da cartilagem) em 5 casos, grau II (rachadura da cartilagem ou fragmentação ligeira a menos de 0,5 polegadas/12,7 mm) em 3 casos, e grau III (ruptura ou esfoliação da cartilagem a mais de 0,5 polegadas/12,7 mm) em 1 caso.
As indicações para o transplante alogénico de menisco são: pacientes com idades entre os 18 e 50 anos, com menisco ressecado ou não preservado, sem cartilagem articular grave e lesões ósseas subcondral, sem deformidades óbvias do côndilo femoral ou planalto tibial, sem instabilidade do joelho, linhas de força anormais dos membros inferiores ou anormalidades que possam ser corrigidas, sem infecção e outras contra-indicações aos procedimentos cirúrgicos.
II. métodos cirúrgicos
(i) Preparação homogénea do menisco
De acordo com a norma executiva estatal GB/T19001 da Food and Drug Administration e com as especificações da indústria de dispositivos médicos YY/T0287, e com referência aos princípios da American Association of Tissue Banks (AATB)[4], foram seleccionados dadores homogéneos de menisco entre dadores legais com menos de 50 anos de idade (com todos os indicadores a satisfazerem os requisitos nacionais de dadores de sangue). O menisco foi retirado dentro de 12 h (não mais de 24 h em condições de congelamento) após a cessação do fornecimento de sangue, e o menisco foi excisado com a cápsula articular envolvente e osso proximal da tíbia, lavado sob alta pressão com água destilada, selado num saco plástico estéril, congelado a -80.C durante 4 semanas (para reduzir a imunogenicidade), e armazenado numa câmara fria de -30.C. Foi utilizado software de imagem MRI para medir as dimensões de comprimento e largura do menisco receptor (Figura 1), expresso como o comprimento do planalto tibial ipsilateral nos planos coronal e sagital. Foi seleccionado um menisco doador do mesmo sexo e lado, de idade comparável, e 5-15% maior em tamanho do que o menisco receptor. O menisco doador é gradualmente descongelado e esterilizado por irradiação de radiação (60Co, 25kGy) para satisfazer as normas nacionais para implantes in vivo.
O menisco doador foi feito num enxerto com pequenos pinos ósseos de 8mm de diâmetro nos pontos anterior e posterior (menisco medial) ou uma ponte óssea retida de 8mm x 8m (menisco lateral) na mesa operatória, e um fio de tracção não absorvível foi rosqueado através do chifre anterior e posterior para apoio (Figura 2).
(ii) Enxerto meniscal de aloenxerto artroscópico minimamente invasivo
A anestesia epidural contínua é utilizada com uma abordagem cirúrgica artroscópica convencional aos aspectos mediais e laterais anteriores do joelho. A articulação é explorada intra-articularmente (Fig. 3) e o coto meniscal é limpo, preservando aproximadamente 2 mm de tecido meniscal peri-articular até ocorrer uma hemorragia puntiforme. Se necessário, a paragem proximal do ligamento colateral lateral ou medial é cortada do côndilo femoral para melhorar a visão artroscópica e é fixada no pós-operatório com parafusos.
1. enxerto de menisco medial
Fabrico artroscópico da osteotomia meniscal posterior do corno: Usando o posicionador artroscópico do joelho, um pino guia é perfurado a partir da tuberosidade tibial medial em direcção ao centro da paragem meniscal posterior do corno, e uma broca oca de 9 mm é usada para criar a osteotomia ao longo do pino guia. Criação do tracto meniscal anterior: Um pino guia é perfurado através da incisão artroscópica medial no centro da paragem anterior da buzina meniscal e uma broca oca de 9 mm é utilizada para perfurar ao longo do pino guia para criar o canal cego. O pino guia é furado com um localizador da tuberosidade tibial medial neste canal cego e aumentado para 3 mm (Fig. 4).
A incisão artroscópica medial é aumentada para 1,8 cm e as suturas dos pinos angulares anterior e posterior do menisco transplantado são conduzidas para fora através desta incisão e a osteotomia angular anterior e posterior à tuberosidade tibial medial com um fio guia, e o menisco é trazido para a articulação apertando as suturas (Fig. 5). Os pinos de osso do chifre anterior e posterior estão embutidos nos canais de osso do chifre anterior e posterior respectivamente. O menisco é ajustado artroscopicamente à sua posição normal e as extremidades das suturas de tracção anterior e posterior do corno são atadas medialmente à tuberosidade tibial para fixação. A trompa posterior do menisco é suturada com 2 pontos usando uma sutura interna completa e o resto do menisco é suturado com aproximadamente 6 pontos de forma vertical interna, e a trompa anterior pode ser suturada de forma externa até o menisco ser fixado com segurança (Figura 6).
2. enxerto de menisco lateral
Sob vigilância artroscópica, um cinzel ósseo de 9mm de largura é utilizado para criar uma ranhura óssea a partir da paragem anterior do menisco através da coluna intercondiliana lateral em direcção à paragem posterior do menisco com uma secção transversal de 9mm x 9mm. Utilizando o posicionador artroscópico do joelho, os canais ósseos anterior e posterior do menisco são criados dentro da ranhura óssea no centro das paragens anterior e posterior do menisco com um diâmetro de aproximadamente 3mm. As suturas do menisco anterior e posterior são conduzidas através das vias osteopáticas anterior e posterior e o menisco é trazido para a articulação. A ponte que liga o corno anterior e posterior do menisco é embutida no sulco e o menisco é ajustado à sua posição normal por via artroscópica.
(iii) Gestão pós-operatória
Durante 1 semana após a cirurgia, o membro afectado é fixado numa posição 0 endireitada com uma cinta de joelho. Com 3 semanas de pós-operatório, o joelho é totalmente estendido e a flexão é limitada a 60. Com 6 semanas de pós-operatório, o joelho está totalmente estendido e a mobilidade da flexão aproxima-se gradualmente dos 90 a uma taxa de cerca de 10. por semana. Com 12 semanas de pós-operatório, a flexão do joelho está a aproximar-se dos 120. e os exercícios de peso estão gradualmente a ser iniciados no membro afectado. Com 24 semanas de pós-operatório, a mobilidade do joelho deve ser normal e deve ser capaz de andar normalmente sem uma cinta protectora e praticar exercícios aquáticos, mas ainda assim evitar agachamentos prolongados, saltos e movimentos direccionais rápidos. Com 36 semanas de pós-operatório, devem ser iniciados exercícios ligeiros, tais como correr e andar de bicicleta. Com 48 semanas após a cirurgia, retomar todos os desportos.
Métodos de acompanhamento e indicadores de avaliação
A função do joelho antes e depois da cirurgia foi avaliada pela pontuação de dor VAS, pontuação Lysholm e classificação IKDC. Os critérios de avaliação por RM do menisco foram baseados no método Mink e Fischer[5,6]: grau 0 era uma sombra homogénea de baixo sinal do menisco normal; grau I lesão era uma sombra de alto sinal em forma de esfera ou ponto irregular que não se estendia à superfície articular; grau II lesão era uma sombra de alto sinal em forma de linha horizontal que não se estendia à superfície articular e podia estender-se à articulação da cápsula do menisco; grau III lesão era uma sombra de alto sinal anormal que se estendia à superfície articular do menisco; grau IV lesão era uma sombra de alto sinal anormal que se estendia à superfície articular do menisco. As lesões de Grau III são sombras de alto sinal anormal que se estendem até à superfície articular do menisco; as lesões de Grau IV são alterações na forma do menisco ou fragmentação.
A avaliação por ressonância magnética da lesão da cartilagem articular é baseada nos critérios de Recht [7]: grau 0, cartilagem articular normal, ou desbaste homogéneo difuso da cartilagem com uma superfície lisa; grau I, perda de camadas de cartilagem e áreas limitadas de baixo sinal dentro da cartilagem com uma superfície lisa da cartilagem; grau II, irregularidade ligeira a moderada do contorno da superfície da cartilagem e defeitos da cartilagem até 50% da espessura total; grau III, grave Grau III, irregularidade grave do contorno superficial da cartilagem, profundidade do defeito da cartilagem atingindo mais de 50% da espessura total, sem esfoliação completa; Grau IV, esfoliação total da cartilagem, defeito, e exposição do osso subcondral.
V. Análise estatística
O software estatístico SPSS 12.0 (SPSS Inc.) foi utilizado para comparar a mobilidade articular pré-operatória e de acompanhamento dos pacientes, os resultados de dor VAS e os resultados de Lysholm utilizando o teste t de dados de desenho emparelhado com um nível de teste de 0,05 em ambas as direcções. o IKDC e a classificação de danos nas cartilagens foram comparados utilizando o teste de soma de classificação e o teste X2 com um nível de teste de 0,05 em ambas as direcções.
Resultados
Todos os casos neste grupo foram acompanhados durante 6 a 28 meses, com uma média de 16,3 meses. Não houve efeitos secundários cirúrgicos, infecções e não houve necessidade de remoção do menisco. Não houve anomalias nos índices imunológicos pós-operatórios e nenhuma rejeição imunológica significativa de tecidos alogénicos.
I. Função do joelho
A mobilidade do joelho foi totalmente prolongada antes da cirurgia e a extensão pós-operatória do joelho foi comparável ao nível pré-operatório. A mobilidade da flexão variou de 105 a 150. pré-operativamente (média 121,4.) e 120 a 150. no último seguimento (média 132,7.), sem diferença estatisticamente significativa (t = 1,123, P = 0,268). Dois pacientes negligenciaram exercícios de reabilitação após a cirurgia e a mobilidade da flexão do joelho (120°, 120°) não atingiu o nível pré-operatório (135°, 150°) durante o período de seguimento. um paciente teve uma flexão limitada do joelho (105°) antes da cirurgia e melhorou a mobilidade da flexão (135°) após os exercícios de reabilitação. Os resultados da pontuação de dor no joelho VAS, pontuação Lysholm e classificação IKDC são mostrados na Tabela 1.
Quadro 1 Resultados da avaliação funcional da articulação do joelho neste grupo de casos
Hora
Nota de dor VAS (pontos)
pontuação de Lysholm (pontos)
Classificação IKDC
A
B
C
D
Pré-operatório
7.0 ± 2.3
64.3 ± 15.7
3
11
7
Seguimento final
3.2 ± 1.3
80.1 ± 19.4
6
10
3
2
Valores estatísticos
t = 6.591
P = 0.000
t = 2.687
P = 0.011
Hc = 21.159
P = 0.0003
II. Realização de ressonância magnética
Todos os doentes deste grupo foram submetidos a um exame pré-operatório de RM, e todas as imagens de RM mostraram sombra de sinal de lesão meniscal de grau III ou superior. Em 13 casos, um caso tinha sinal de lesão de grau I e II no corno anterior do menisco e dois casos no corno posterior do menisco, mas não havia sintomas clínicos. Os restantes estavam em boa forma, mas tinham heterogeneidade interna de sinal (Figura 8). 6 casos de grau 0 pré-operatórios, 4 casos de grau I, 2 casos de grau II e 1 caso de cartilagem articular de grau III foram examinados nos 13 casos de RM; 5 casos de grau 0, 4 casos de grau I, 3 casos de grau II e 1 caso de grau III foram examinados 1 ano após a cirurgia. A diferença entre pré-operatório e pós-operatório não foi estatisticamente significativa (Hc = 0,570, P = 0,966).
III. exame artroscópico
Num caso deste grupo, o exame artroscópico foi realizado 3 meses após o transplante do menisco medial. Observou-se que o bordo do menisco transplantado estava basicamente curado da cápsula articular e a membrana sinovial circundante estava congestionada; o menisco estava morfologicamente intacto com bordas afiadas, mas ligeiramente menos estável e de textura frágil (um arranhão podia ser formado pelo exame normal com uma sonda de ponta romba) (Figura 9a). A avaliação da cartilagem articular foi Outerbridge grau II tanto antes como depois da cirurgia.
Num caso, o exame artroscópico 9 meses após o transplante meniscal lateral mostrou uma boa cicatrização do menisco transplantado para a cápsula articular e uma cicatrização firme dos ângulos anterior e posterior; o menisco estava intacto, com uma textura dura e bordos ligeiramente rombos (Fig. 9b). A cartilagem articular foi avaliada como Outerbridge grau I antes e depois da cirurgia.
Num caso, o exame artroscópico foi realizado 18 meses após o transplante meniscal lateral, e observou-se que o menisco estava firmemente curado para a cápsula articular, com boa morfologia e aspecto e textura semelhantes a um menisco normal. Os bordos foram ligeiramente irregulares e foram ligeiramente aparados sob artroscopia (Fig. 9c). A cartilagem articular foi avaliada como Outerbridge grau 0, o mesmo que no pré-operatório.
DISCUSSÃO
I. Obtenção e preservação do menisco alogénico
As técnicas de preservação do menisco alogénico após a aquisição incluem quatro métodos: conservação fresca, criopreservação, criopreservação profunda e liofilização. O menisco fresco mantém a actividade celular [2], mas todas as células serão substituídas por células receptoras após o transplante do menisco [3], perdendo a sua superioridade. Além disso, os meniscos frescos são altamente antigénicos, têm um prazo de validade curto, correm um risco elevado de transmissão de doenças, têm maiores dificuldades na descoberta de doadores e na correspondência de tamanhos, e estão agora largamente por utilizar [1, 3]. Os métodos de liofilização podem destruir os componentes estruturais originais do menisco, causando o aperto e a degeneração da matriz, pelo que também não são recomendados. O congelamento criogénico e a criopreservação profunda são dois métodos geralmente utilizados, dos quais o resultado clínico após o transplante criogénico de menisco congelado é próximo do de um joelho normal [3]. Através deste grupo de casos, acreditamos que o método de criopreservação mantém melhor as características morfológicas do menisco, é simples e barato de operar, e é recomendado para uso em bancos de tecidos domésticos de menisco alogénico.
Técnica cirúrgica de transplante alogénico de menisco
O transplante alogénico do menisco pode ser realizado por cirurgia incisional, assistida por artroscopia e cirurgia artroscópica total minimamente invasiva. A técnica cirúrgica totalmente artroscópica minimamente invasiva é menos invasiva e facilita a reabilitação e a recuperação funcional. Os passos-chave são os seguintes.
(i) Selecção de um menisco homogéneo de tamanho compatível
O tamanho do menisco necessário pode ser determinado medindo o tamanho do planalto tibial doador e receptor no raio-X, TC ou RM. Anteriormente, o tamanho do menisco transplantado era determinado com base no menisco normal contralateral, mas Johnson et al[8] mostraram que existe uma diferença no tamanho do menisco entre os dois lados do joelho. O menisco foi determinado com maior precisão pela ressonância magnética do que pela radiografia. No nosso caso, o tamanho do planalto tibial afectado foi medido utilizando software de imagem de ressonância magnética computadorizado como base para seleccionar o tamanho do menisco homogéneo. Considerando o grau de enrugamento que ocorre após um transplante alogénico de menisco, recomenda-se escolher um menisco alogénico que seja 5%-15% maior do que o tamanho do receptor [3].
(ii) Manuseamento adequado do coto original do menisco
O coto meniscal deve ser removido até que a borda sinovial do menisco mostre hemorragia puntiforme. Uma pequena quantidade (cerca de 2 mm) da borda meniscal deve ser preservada para manter a cápsula articular intacta e para preservar tanto quanto possível o ligamento coronário meniscal original e outras estruturas estáveis. Foi observada uma estabilidade meniscal ligeiramente inferior no reexame artroscópico em três casos deste grupo. A instabilidade do menisco transplantado com migração ou hérnia para fora do espaço comum também foi relatada na literatura estrangeira [1, 3]. Por conseguinte, recomendamos que a preservação intra-operatória de uma estrutura tão estável quanto possível no bordo do menisco.
(iii) Fixação precisa dos ângulos anterior e posterior do menisco
Os ângulos anterior e posterior do menisco estão agora normalmente posicionados no centro das paragens anterior e posterior do menisco [1, 3]. Os métodos de fixação dos ângulos anterior e posterior do menisco podem ser divididos em dois tipos de fixação: retenção dos ângulos anterior e posterior e sutura dos ângulos anterior e posterior. Foi demonstrado que a preservação dos pinos ósseos (pontes ósseas) está mais próxima do estado fisiológico [3, 11], pelo que este método foi utilizado neste grupo de casos. A curta distância entre os ângulos anterior e posterior do menisco lateral é normalmente fixada pelo método da ponte óssea para tornar os ângulos anterior e posterior mais precisos, enquanto a distância mais longa entre os ângulos anterior e posterior do menisco medial é normalmente fixada pelo método do pino ósseo.
(iv) Sutura apertada do menisco à cápsula articular
A sutura do menisco transplantado para a cápsula articular é geralmente feita utilizando uma técnica de sutura inside-out. Recomendamos a utilização de suturas verticais, pois são mais conducentes a um alinhamento mais apertado do menisco à cápsula do que as suturas horizontais. Recomendamos também a alternância do uso de suturas de faceta femoral e tibial para um melhor ajuste do menisco ao planalto tibial.
Gestão pós-operatória de enxertos meniscais alogénicos
O processo de reabilitação após o transplante meniscal tem muitas questões que ainda não foram determinadas, sendo os exercícios de mobilidade articular um dos principais desafios. Isto porque o menisco move-se para trás e para a frente durante a flexão e extensão do joelho, o que pode ter um impacto negativo na cura do menisco transplantado. Neste grupo, o intervalo de movimento do joelho foi limitado a 0° de extensão e 60° de flexão durante 3 semanas após a cirurgia (especialmente para o menisco lateral), uma vez que houve pouco movimento do menisco quando o joelho foi movido dentro deste intervalo. O alcance do movimento do joelho pode ser irrestrito durante 3 meses após a cirurgia.
No que diz respeito à duração do peso pós-operatório, alguns autores sugerem que é possível suportar um peso precoce em 1 a 3 semanas [12], ao passo que acreditamos que um programa de reabilitação relativamente conservador é mais desejável. No nosso caso, observou-se durante o reexame artroscópico que, embora o menisco e a cápsula articular tivessem cicatrizado basicamente aos 3 meses de pós-operatório, o menisco era frágil, ligeiramente menos estável e propenso a lesões. Por conseguinte, o peso prematuro pode levar a danos ou degeneração do menisco. Também foram relatadas na literatura [13] consequências adversas do peso pós-operatório precoce sobre o menisco. Por conseguinte, recomendamos que os exercícios de mobilidade articular sejam realizados principalmente em estado sem peso ou com peso assistido durante 6 a 12 semanas de pós-operatório.
IV. Resultados e problemas do transplante alogénico de menisco
Os resultados clínicos recentes deste grupo de casos foram satisfatórios, e os sintomas de dor dos pacientes e os índices de avaliação da função articular foram melhorados. A artroscopia pós-operatória mostrou que o menisco transplantado era viável, morfologicamente intacto e curava bem com os tecidos circundantes. Os resultados de estudos experimentais no estrangeiro também sugerem que as células sinoviais receptoras podem migrar para o menisco transplantado após o transplante alogénico do menisco, substituindo os condrócitos meniscais originais e reconstruindo a matriz da cartilagem. Os capilares da membrana sinovial da cápsula articular permitem que o menisco enxertado complete o processo de recanalização e o menisco enxertado pode substituir a maior parte das funções do menisco original [14].
A RM 1 ano após a cirurgia mostrou uma heterogeneidade de sinal no menisco enxertado, e em alguns casos houve um sinal de dano de grau I ou II; a artroscopia pós-operatória também sugeriu que o menisco enxertado era mais frágil e facilmente danificado na fase inicial. Especula-se que esta situação pode estar relacionada com o processo de reconstrução estrutural interna do menisco após o transplante, ou seja, o menisco é frágil e facilmente danificado até que o processo de reconstrução da matriz da cartilagem esteja concluído. Isto é apoiado pela observação de que o aspecto e a textura do menisco transplantado se aproximou gradualmente do de um menisco normal durante o exame artroscópico 18 meses após a cirurgia.
Embora os transplantes alogénicos de menisco tenham demonstrado ser viáveis e manter a integridade morfológica, existe incerteza quanto ao efeito protector do menisco transplantado na cartilagem articular [15-17]. Alguns autores acreditam que os transplantes alogénicos de menisco têm um efeito protector sobre a cartilagem articular [2], enquanto outros têm a visão oposta [16]. O exame artroscópico 18 meses após o transplante meniscal no nosso caso não revelou qualquer dano na cartilagem articular, mas não foi suficiente para provar que o transplante meniscal alogénico tem um efeito protector a longo prazo na cartilagem articular.
Tal como outros transplantes alogénicos, os transplantes alogénicos de menisco envolvem rejeição imunitária. No entanto, o menisco tem um pequeno componente celular e nenhum fornecimento de sangue à maioria das áreas, tornando-o um órgão relativamente não-imunogénico com um efeito de protecção contra reacções imunitárias. No entanto, pequenas quantidades de condrócitos e colagénio no menisco ainda podem expressar antigénios e desencadear uma resposta imunitária. É agora aceite que uma resposta imunitária pode estar presente em transplantes alogénicos de menisco, mas não o suficiente para produzir efeitos adversos significativos e rejeição do menisco transplantado [14]. No nosso caso, não foi observada uma rejeição imunitária significativa, mas o reexame artroscópico pós-operatório revelou congestão sinovial significativa, inflamação sinovial de curto prazo e derrame articular em alguns doentes, que pode estar associado a uma resposta imunitária suave ao enxerto meniscal alogénico [1,16].
Os resultados deste caso mostram que o transplante alogénico de menisco pode proporcionar algum alívio da dor e melhoria funcional, e que o menisco transplantado pode sobreviver. Contudo, há ainda muitas questões relativas à reconstrução da estabilidade e reabilitação pós-operatória do menisco transplantado [18], e o efeito protector do menisco transplantado na cartilagem articular precisa de ser estudado num seguimento a longo prazo. Actualmente, o transplante alogénico de menisco não é uma técnica de tratamento padrão na China, mas dadas as dificuldades em gerir as complicações após a meniscectomia, esta técnica pode ser uma opção para o alívio dos sintomas da osteoartrite após a meniscectomia [14, 18].