Estima-se que há mais de 250.000 casos de ruptura de LCA por ano nos Estados Unidos, e à medida que a tecnologia avança, cada vez mais pacientes são submetidos a cirurgia de reconstrução ligamentar. Os resultados pós-operatórios da reconstrução do LCA são geralmente bons, mas complicações como a ruptura do enxerto, rigidez ou instabilidade do joelho, infecção, trombose venosa profunda, e fracturas pós-operatórias da tíbia proximal ou fémur distal como complicação grave ainda ocorrem em alguns casos. Além disso, a lesão intra-operatória no túnel femoral posterior é uma possibilidade rara, mas real, de complicação. Em Maio de 2014, a revista Arthroscopy relatou um caso de fractura ocorrido durante a reconstrução do LCA fornecido por Mark D. Miller et al. O caso envolveu uma mulher de 32 anos de idade que tinha lesionado o joelho durante a prática de esqui e que tinha sentido dor e inchaço no joelho durante as 2 semanas seguintes, com exame e ressonância magnética (Figura 1 A) sugerindo uma laceração do LCA sem fractura (Figura 1 B). A decisão foi tomada no pré-operatório de tomar um tendão autólogo para reconstrução ligamentar, e devido ao pequeno tamanho do paciente, a possibilidade de tomar o tendão contralateral foi considerada no pré-operatório. Figura 1 O exame pós-anestésico e o exame artroscópico confirmaram a laceração do LCA, e foi realizada a recuperação do tendão. Foi realizada uma incisão auxiliar anteromedial para preparar o túnel ósseo, e uma broca de 10 mm foi utilizada para maquinar o túnel do lado femoral a uma profundidade de aproximadamente 27 mm com um túnel do lado tibial de aproximadamente 9 mm de diâmetro sob o posicionamento do pino guia de Baia (Fig. 2 A-C). O enxerto lateral femoral foi fixado com o sistema INTRAFIX e foi observada uma fractura do côndilo lateral do fémur no momento da colocação do prego (Fig. 2 D), que foi confirmada pelo braço em C como uma fractura coronal (Fig. 1 C). A flexão e extensão do joelho foi realizada 10 vezes e a fixação lateral do fémur foi considerada firme apesar da fractura, pelo que o procedimento continuou para completar a fixação lateral da tíbia. Figura 2 A fractura foi reposicionada e fixada através de uma incisão postero-lateral no fémur distal, após o que foi colocada uma pinça de reposicionamento ao longo do aspecto posterior do fémur. Dois pregos ocos de 5,5 mm foram conduzidos perpendicularmente à linha de fractura após a fixação da fractura utilizando esta pinça de reposicionamento para fixação, a primeira das quais foi tratada como um parafuso de tensão. A fluoroscopia do arco em C confirmou novamente o reposicionamento anatómico da fractura e a posição segura da fixação interna (Fig. 1 D). Após a cirurgia, o paciente foi submetido a exercício funcional passivo sem peso, seguido de exercício com peso a aproximadamente 50% do peso corporal após 10 dias, com a ajuda de fisioterapia. após 6 semanas, o intervalo de movimento da articulação foi de 80 graus de flexão e -5 graus de extensão, com melhoria gradual no intervalo de movimento após 2 meses. não foi observada cura óssea nas tomografias computorizadas aos 2 meses (Figura 3 A-D), e as tomografias computorizadas em Abril (Figura 4 A B) e Agosto (Figura 4 C D) sugeriram cura da fractura. Um ano após a cirurgia, o paciente tem boa estabilidade do joelho e retomou plenamente as suas actividades diárias. Fig. 3 Fig. 4 Este paciente sofreu uma fractura relativamente rara do côndilo femoral lateral em posição coronal (Hoffa Fractura) durante a preparação do túnel femoral durante uma reconstrução do LCA do joelho. Em relatórios anteriores, nos casos em que o diâmetro do enxerto era adequado mas o túnel femoral era demasiado posterior, o paciente pode ter sofrido uma ruptura na parede posterior do túnel femoral durante o exercício pós-operatório. No entanto, este caso sugere que tal fractura é possível com um túnel devidamente posicionado, e especula-se que um possível factor de risco é que o epicôndilo femoral do paciente era pequeno e fracturou enquanto acomodava um enxerto mais espesso. Embora os critérios para o diâmetro do enxerto sejam controversos, é mais recentemente aceite que é necessário um diâmetro de enxerto superior a 8 mm para reduzir o risco de falha cirúrgica. Esta visão é apoiada pelo facto de os enxertos serem habitualmente maiores do que no passado, e deve ser dada atenção às condições anatómicas em que o túnel femoral é preparado, particularmente quando se aplica a fixação do parafuso de interface, e com maior vigilância se o paciente for jovem, alongado, ou feminino (que pode ter um pequeno côndilo femoral ou densidade óssea reduzida). Os autores listam factores potenciais de risco de fractura (Quadro 1), tais como: aumento do diâmetro do enxerto, aumento do diâmetro do túnel, pequenos côndilos femorais, a necessidade de expansão do túnel durante a fixação, e a preparação de um túnel através do portal anteromedial para o aproximar da superfície articular. Quadro 1 Nesta base, os autores fazem várias recomendações valiosas para evitar fracturas intra-operatórias (Quadro 2), incluindo: observar o túnel, o osso subcondral e a superfície articular durante todo o procedimento para detectar atempadamente as fracturas; determinar a estabilidade do enxerto imediatamente através de inspecção e observação microscópica se ocorrer uma fractura; recomendar o reposicionamento incisional para fixação intra-articular; evitar o uso de espessuras excessivas Em pacientes com factores de risco, evitar o uso de enxertos excessivamente espessos ou mudar para fixação com um sistema de suspensão para evitar túneis dilatados. Quadro 2