A respiração obstrutiva do sono perturbada (OSDB) é um grupo comum de perturbações com causas complexas envolvendo o impulso central e a regulação da respiração, a morfologia das vias aéreas superiores, e o estado funcional dos músculos de abertura das vias aéreas superiores. Anormalidades na estrutura craniomandibular, deformidades dos tecidos moles das vias respiratórias peri-areais e disfunções dos órgãos das vias respiratórias peri-areais podem levar a diferentes áreas de estreitamento ou colapso das vias respiratórias superiores, resultando numa respiração desordenada do sono.
A idade, estado de saúde, conhecimento e aceitação dos vários tratamentos e expectativa de eficácia dos pacientes são todos diferentes, e o nível de tratamento varia de uma unidade médica para outra.
1.OSDB métodos cirúrgicos e desenvolvimento
As anomalias nos tecidos moles e duros craniomaxilofaciais são as causas comuns das perturbações obstrutivas do sono, e a cirurgia é um dos tratamentos eficazes para a FISPQ. A cirurgia é principalmente utilizada para desbloquear a obstrução, descongestionando os tecidos moles em torno da via aérea superior e removendo a ocupação e ampliando a estrutura óssea para atingir o objectivo do tratamento.
Actualmente, o tratamento cirúrgico inclui tanto a cirurgia reconstrutiva das vias aéreas superiores como a cirurgia bariátrica. A cirurgia reconstrutiva das vias aéreas superiores pode incluir redução de tecido mole e cirurgia craniomandibular ou uma combinação das duas, enquanto que a cirurgia bariátrica está dividida em três categorias: restrição de ingestão, redução de absorção e uma combinação das duas.
Os procedimentos de cabeça e pescoço são a traqueotomia, a emergência da palatopalatofaringoplastia (Uvulopalatofaringoplastia; UPPP/UP3) na década de 1970; a mitomia genioglossus advancemo-hióide (GAHM) na cirurgia ortognática na década de 1980, o avanço bimaxilar ( Avanço bimaxilar (MMA); osteogénese de distracção (DO) em meados e finais dos anos 90 e ablação de tecidos por radiofrequência (RFTA) no final dos anos 90; e O advento da osteogénese de distração do avanço maxilomandibular (MMADO), palatoplastia, palatofaringoplastia e cirurgia simultânea do avanço maxilar (MMAUP3) para pacientes com facetas convexas, etc., no início do século XXI.
Por outro lado, o conceito de tratamento cirúrgico não se limita apenas à cabeça e pescoço, mas para os pacientes com obesidade grave, o efeito notável da perda de peso cirúrgico não só torna possível a cura dos distúrbios respiratórios do sono, como também trata eficazmente as doenças sistémicas secundárias à obesidade.
2, conceito de tratamento cirúrgico OSDB — visão global, visão de desenvolvimento
Ao diagnosticar doentes com OSDB, em que aspectos nos devemos concentrar? Ao tratar os doentes, qual deve ser a prioridade do tratamento?
Para além das investigações clínicas de rotina, deve ser realizada uma polissonografia nocturna de rotina (PSG), complementada por uma avaliação das vias aéreas superiores e pela imagiologia dos tecidos peri-articulares para identificar a localização e a natureza da estenose das vias aéreas superiores. Além disso, as perturbações cardíacas, cerebrais, renais e do sistema endócrino, secundárias ou simultâneas, também devem ser examinadas e avaliadas em conformidade.
Em termos de tratamento, deve ser prestada atenção não só à doença respiratória perturbadora do sono, mas também às suas perturbações cardíacas, cerebrais, renais, endócrinas e outras perturbações sistémicas secundárias ou concomitantes.
Em pacientes adolescentes, o aumento de adenóides/toneladas é uma causa comum da RDIS e a cirurgia bem sucedida de adenóides/toneladas não é o fim do tratamento. É bem conhecido que uma manifestação comum de aumento adenoideano/tonelar é a respiração aberta da boca, que muitas vezes não é corrigida com cirurgia. Nas crianças em desenvolvimento, a respiração aberta prolongada da boca pode causar défices esqueléticos craniomaxilofaciais, pelo que estas crianças devem ser seguidas de perto para corrigir a respiração aberta da boca para evitar a recorrência de deformidades do desenvolvimento craniomaxilofacial e a apneia do sono.
Do mesmo modo, em crianças adolescentes com deformidades craniomandibulares associadas à FISPQ, a cirurgia correctiva craniomandibular é muito eficaz no tratamento das deformidades craniomandibulares e da FISPQ, mas a cirurgia pode resultar em perturbações do desenvolvimento dos ossos craniomandibulares e a longo prazo a criança pode ainda ter uma recorrência da FISPQ devido à deformidade craniomandibular.
Para pacientes obesos com deformidades principalmente dos tecidos moles, as alterações relacionadas com o peso e a idade estão intimamente relacionadas com o estreitamento e obstrução das vias aéreas superiores, e o tratamento deve também concentrar-se no presente e a longo prazo, e devemos ter um conceito holístico e de desenvolvimento.
3, estratégia de tratamento cirúrgico OSDB – diagnóstico abrangente, tratamento individualizado, conservador, integrado e combinado
Não é suficiente realizar o exame clínico ou o exame PSG sozinho. Há muitos casos clínicos de tratamento de ventilação por pressão positiva para pacientes com chão de boca ou massas parafaríngeas, e não é raro tratar todos os pacientes com radiofrequência ou cirurgia de plasma a baixa temperatura ou UPPP. Um diagnóstico abrangente deve incluir a natureza e extensão da doença OSDB, a localização, natureza e extensão da obstrução das vias aéreas superiores, e a avaliação da doença secundária ou concomitante.
O tratamento da OSDB deve ser individualizado, conservador, combinado e integrado.
Os autores acreditam que deve ser feita uma avaliação e compreensão adequadas da gravidade da doença, da localização e natureza da obstrução das vias aéreas superiores, do estado geral do paciente e das suas intenções de tratamento, e que uma combinação de sítios cirúrgicos e tratamentos não cirúrgicos com um gradiente de tamanho deve ser utilizada para pacientes com diferentes severidades, áreas de obstrução e deformidades dos tecidos moles ou duros. O tratamento tem de ser formulado em termos dos desejos do paciente e da realidade da unidade médica. Embora a orientação especializada, nível e especialidade de cada unidade médica possa variar, o plano de tratamento dado ao paciente deve ser abrangente e integrado, e a cooperação interdisciplinar ou inter-hospitalar é essencial.
Tratamentos cirúrgicos, tratamentos não cirúrgicos como o CPAP ou aparelhos orais não são diametralmente opostos entre si, e os tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos podem ser organicamente combinados. Para pacientes com uma linha de tratamento predominantemente não cirúrgica, uma intervenção cirúrgica apropriada pode melhorar a adesão do paciente ou aumentar a eficiência do tratamento não cirúrgico, por exemplo, a cirurgia para pacientes com desvio do septo nasal e amígdalas aumentadas pode reduzir grandemente o stress do tratamento CPAP e melhorar o conforto do tratamento; este último, por exemplo, a divisão da cortical maxilar cirurgicamente assistida ou a divisão da maxila para uma rápida expansão do arco em crianças com características faciais adenoidesportivas. Para pacientes com uma linha de tratamento cirúrgico, intervenções tais como terapia comportamental/bariátrica/CPAP/aparelhos orais podem certamente ter um efeito positivo na redução do trauma cirúrgico e no aumento da eficiência do procedimento.
Em pacientes adolescentes, amígdalas/adenoides aumentadas, malformações craniomaxilofaciais e obesidade são causas comuns. A cirurgia é a primeira escolha para crianças com ocupação de tecidos e órgãos peri-articulares ou deformidades craniomandibulares, mas se a criança for demasiado jovem para tolerar a cirurgia (por exemplo, síndrome de Pierre Robinson, síndrome de Crouzon, síndrome do primeiro e segundo arco branquial, síndrome de Treacher-Collins, síndrome de Pfeiffer, síndrome de Apert, síndrome de Down, deformidade micromaxilar, etc.), a cirurgia é a primeira escolha. Síndrome de Down, micrognatia, etc.) podem ser tratados com ventilação por pressão positiva seguida de cirurgia electiva. Em crianças e adolescentes com obesidade e OSDB, a perda de peso não cirúrgica deve ser o foco principal do tratamento.
Para pacientes com FISPQ com hipertrofia principalmente dos tecidos moles, embora a cirurgia craniofacial seja um tratamento radical, devido ao trauma, risco e irreversibilidade da cirurgia, também é difícil conseguir uma cura completa como no caso de deformidade craniomandibular com pacientes com FISPQ. A cirurgia é então considerada como uma opção. Isto não só é prudente, como também aumenta a consciência do paciente sobre a doença e as opções de tratamento actuais, e tem um impacto positivo na adesão do paciente e na prevenção de disputas médico-paciente.
Para os doentes com IMC da AOSS ≥ 32 que são severamente obesos combinados com outras doenças sistémicas, a raiz do tratamento reside na perda de peso e no controlo de doenças e complicações metabólicas sistémicas causadas pela obesidade, sendo o tratamento de distúrbios respiratórios do sono apenas uma parte do mesmo.
4.Craniomaxillofacial métodos cirúrgicos, indicações e indicações
O domínio rigoroso das indicações e indicações cirúrgicas é uma das chaves para o sucesso do tratamento cirúrgico e é a primeira prioridade do nosso tratamento cirúrgico. A cirurgia craniomaxilofacial é principalmente utilizada para restaurar as vias aéreas superiores e a morfologia craniofacial do paciente, mas para pacientes com SDB com factores não morfológicos, a cirurgia não é adequada.
Os autores acreditam que as indicações para cirurgia na FISPQ são: causas morfológicas da FISPQ; nenhuma contra-indicação geral à cirurgia; vontade activa do paciente de se submeter a tratamento cirúrgico; estado psicopsiquiátrico estável do paciente, nenhuma depressão, ansiedade ou outros distúrbios psiquiátricos.
(1) Cirurgia de reconstrução nasal
Embora a obstrução das vias aéreas superiores em doentes com FISPQ ocorra principalmente na cavidade orofaríngea, a obstrução das vias aéreas nasais desempenha um papel importante na ocorrência de FISPQ. Devido ao estreitamento ou obstrução das vias respiratórias nasais, a resistência das vias respiratórias superiores do paciente aumenta, fazendo com que o paciente tenha dificuldade em melhorar a respiração e aumentar a pressão negativa nas vias respiratórias superiores, o que causa então o colapso crescente das vias respiratórias superiores e induz a ocorrência de respiração obstrutiva desordenada do sono. É por isso que a reconstrução nasal desempenha um papel importante no tratamento de pacientes com FISPQ.
A cirurgia nasal reconstrutiva inclui a correcção do desvio de septo tradicional, remoção do pólipo nasal, revisão da hipertrofia do turbinado ou ablação de plasma por radiofrequência/baixa temperatura, bem como técnicas de dilatação nasal como a subtensional trilinear do septo nasal, transposição interna e fixação do turbinado médio, abertura simétrica dos seios nasais bilateralmente no tracto nasal médio, e transposição externa e fixação do turbinado inferior.
Em pacientes com fácies adenoides, o tratamento de dilatação maxilar cirúrgica ou não cirúrgica não só melhora a oclusão do paciente, mas também alivia significativamente a obstrução das vias aéreas nasais.
(2) Tonsillectomia e adenoidectomia (T&A)
A amigdalectomia e adenoidectomia é uma causa comum de obstrução das vias aéreas superiores em crianças e adolescentes. A orofaringe é rica em tecido linfóide e a remoção das amígdalas ou adenoides não afecta a função imunitária da criança.
(3) Uvulopalatofaringoplastia (UPPP/UP3)
UPPP/UP3 é um procedimento comum para pacientes com estreitamento e obstrução do plano palatofaríngeo e é adequado para pacientes com AOSS moderada ou ligeira que não são severamente obesos, e para pacientes com AOSS grave com hipertrofia de II-III graus de tonsilar. Existe actualmente oposição a este procedimento devido ao mau resultado a longo prazo e ao potencial de disfunção respiratória, fonatória e de deglutição.
O procedimento está contra-indicado em pacientes com cicatrizes ou doença pulmonar obstrutiva crónica combinada com OSAHS, em pacientes menores de idade, e em pacientes com exigências elevadas de voz, tais como professores, actores e cantores.
Alguns estudos resumiram os resultados da cirurgia de redução dos tecidos moles para OSDB nas últimas décadas e concluíram que a cirurgia de redução dos tecidos moles (excepto a doença dos ocupantes) tem maus resultados a longo prazo e um impacto elevado na função, e existe uma tendência actual na Europa e nos EUA para rejeitar este tipo de cirurgia.
O palato mole e a língua estão intimamente relacionados com a articulação e deglutição, e a redução cirúrgica dos tecidos moles não só prejudica estas funções, como também se verificou que o palato mole, o lobo palatal e a mucosa da língua contêm mecanorreceptores que estão envolvidos na regulação respiratória, e a redução cirúrgica causa a perda destes receptores, prejudicando assim a regulação respiratória.
(4) Cirurgia craniomandibular
A cirurgia craniomandibular é o tratamento de eleição para as deformidades craniomandibulares com OSDB, e é também um procedimento cirúrgico eficaz para pacientes não extremamente obesos com AOSS grave. O mecanismo de reconstrução e expansão craniomandibular da OSDB é compensar o estreitamento das vias aéreas superiores causado pelo colapso dos tecidos moles durante o sono com uma via aérea alargada, mantendo o diâmetro ar-ar acima do mínimo necessário para não desenvolver distúrbios respiratórios do sono.
A cirurgia ortognática destina-se a adultos com deformidade craniomandibular com OSDB, pacientes obesos com AOSS grave, ou pacientes que falharam noutras cirurgias de tecidos moles; é adequada para casos com uma gama de movimentos da mandíbula de 10-15mm ou menos, mas os pacientes que requerem movimentos ósseos significativos precisam de ser tratados por osteogénese de distracção.
Suspensão hioide de deslocamento do queixo anterior (GAHM)
Uma modificação do GAHM em 1989 foi introduzida por Riley et al. na qual o osso hióide foi fixado à cartilagem da tiróide para evitar que o osso hióide se deslocasse para trás. Como os músculos queixo-lingual e queixo-brilho são relativamente fracos, a suspensão é limitada. Clinicamente, obtivemos uma suspensão melhorada removendo todos os músculos supraglossal e encurtando os músculos supraglossal com suturas de 10 mm em alinhamento.
Globalmente, este procedimento tem um efeito limitado, uma vez que aumenta a suspensão e tem pouco ou nenhum efeito de alargamento, e só é adequado para casos de recessão do queixo e estenose hipofaríngea ligeira.
Osteotomia maxilar anterior ou mandibular
Em casos de subdesenvolvimento e recessão do maxilar superior ou inferior, um único avanço do maxilar superior ou inferior é usado como referência para restaurar a forma facial. Para conseguir o maior avanço possível e ajustar a relação oclusal do maxilar superior ou inferior, o maxilar superior ou inferior pode ser extraído bilateralmente com um bicúspide e osteotomizado em blocos; o tratamento ortodôntico pós-operatório é indispensável para obter uma relação oclusal perfeita.
Avanço bimaxilar e suspensão lingual de formação do queixo
Os resultados da cirurgia de avanço bimaxilar, o tratamento primário ou final para a AOSS grave, estão relacionados com a extensão do avanço da mandíbula e são influenciados por alterações de peso pós-operatórias e alterações na função neuromuscular devido ao envelhecimento. Um estudo relatou que a cirurgia de avanço bimaxilar é indicada para pacientes com IMC ≤ 32 kg/m2 e um AHI ≤ 70, com uma taxa de sucesso de > 90%; para pacientes com IMC ≥ 32 kg/m2 e um AHI ≥ 70, a taxa de sucesso é de aproximadamente 60%. Pode-se ver que a cirurgia de avanço bimaxilar não desempenha o papel de “último recurso” e que, para os pacientes com obesidade grave, o tratamento continua a ser dirigido para a perda de peso.
Na população oriental, que se caracteriza por um perfil facial ligeiramente convexo, a medida em que os maxilares podem ser movimentados para a frente é limitada, particularmente no maxilar superior, o que limita o movimento global e pode causar deformidades faciais convexas se o maxilar superior for mais movimentado para a frente. Com base na nossa investigação clínica e experiência, há duas formas de abordar esta questão: o uso de UP3 simultâneo para controlar a quantidade de avanço maxilar e rotação apropriada no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio do bloco maxilar fixo para aumentar a quantidade de avanço mandibular. Para aqueles que não conseguem resolver a deformidade da convexidade simulando a primeira opção, adoptar a extracção dentária, osteotomia subapical da maxila e mandíbula, extracção das zonas dentárias 1-44 para controlar o deslocamento anterior do bloco ósseo anterior da maxila e o deslocamento anterior do bloco ósseo posterior da maxila e mandíbula, na medida do possível.
②distraction osteogénese (DO)
O tratamento OSDB é principalmente utilizado em pacientes adolescentes com deformidades craniomandibulares e em pacientes adultos com deformidades craniomandibulares graves ou AOSS graves que requerem um deslocamento anterior significativo dos ossos craniomandibulares, e é também um tratamento eficaz para a hipoplasia adenoideana facial/maxilar lateral.
A osteotomia de retracção é um tratamento eficaz para todas as idades, em todas as áreas ou direcções de subdesenvolvimento e deficiência óssea, e também pode ser usada para expandir a estrutura óssea em pacientes com uma face “normal”. O Forte I-III e a osteotomia mandibular é uma divisão sagital bilateral do ramo ascendente.
Na prática clínica, foram observados casos de pequenos maxilares tratados “com sucesso” por osteogénese de distracção na infância e depois reaparecendo na idade adulta. Será este o resultado de um trauma cirúrgico no maxilar em desenvolvimento ou é o resultado de uma desordem de desenvolvimento do próprio maxilar ou de ambos? O efeito da osteogénese de distracção no maxilar em desenvolvimento ainda não foi investigado, e a concepção da direcção e magnitude da distracção do maxilar em desenvolvimento ainda não foi desenvolvida.
O que é corrigido ou completado pela osteogénese de distracção é a reconstrução da estrutura esquelética e o refinamento da relação oclusal, que precisa de ser combinada com o tratamento ortodôntico em pacientes adolescentes e jovens, e com técnicas de cirurgia ortognática em pacientes de meia-idade e idosos com AOS.
5. princípios da cirurgia craniomaxilofacial em pacientes com RDIS
Todos os pacientes com OSDB têm anomalias morfológicas ou estruturais na região craniomaxilofacial, algumas principalmente nos tecidos moles, outras principalmente nas perturbações do desenvolvimento das craniomaxilas; também podem existir anomalias morfológicas tanto nos tecidos duros como moles, que é a base da cirurgia craniomaxilofacial.
Indicações cirúrgicas rigorosas, compreender as indicações para cirurgia e prevenir cirurgias abusivas; controlar a morfologia craniomaxilofacial e das vias aéreas superiores no pós-operatório e as relações oclusais; e proteger a função dos tecidos e órgãos na área da cirurgia são os princípios de tratamento que devem ser seguidos na nossa cirurgia.
(1) Cirurgia para deformidade craniomandibular com OSDB – restauração da morfologia/estrutura craniomandibular
O tamanho e posição da base do crânio, maxila, mandíbula e osso hióide são um dos determinantes da aparência e morfologia das vias aéreas superiores de uma pessoa; alterar a forma ou posição dos ossos craniomandibulares pode alterar a aparência e morfologia das vias aéreas superiores.
O subdesenvolvimento ou recessão dos ossos craniomandibulares pode causar deformidades craniofaciais e OSDB, tais como deformidades micromaxilares (mandibulares, maxilares), primeira e segunda síndrome do arco branquial, síndrome de Pierre-Robin, síndrome de Downs, síndrome de Treacher-Collins, síndrome de Crouzon, síndrome de Marie-Sainton, síndrome de Apert, e O estreitamento ou obstrução da via aérea superior nestes pacientes deve-se a factores morfológicos e é causado pelo subdesenvolvimento das estruturas de suporte ósseo, a prática clínica mostrou-nos que uma vez restaurada a morfologia craniofacial do paciente através de cirurgia, o estreitamento e obstrução da via aérea superior pode ser completamente levantado e a OSDB pode ser curada.
Portanto, para pacientes com deformidades craniomandibulares com OSDB, a cirurgia reconstrutiva craniomandibular é, inquestionavelmente, a primeira escolha. Para estes pacientes o nosso objectivo de referência é restaurar a morfologia craniomaxilofacial do paciente.
(2) Princípios da cirurgia craniomaxilofacial para doentes obesos de OSDB
(1) Cirurgia óssea versus redução de tecidos moles – preferência pela cirurgia óssea
Para o tratamento cirúrgico de doentes obesos de OSDB, deve ser utilizada a redução de tecido mole ou a cirurgia de avanço ósseo? Para pacientes com OSDB devido à ocupação de tecido não mole em torno da via aérea superior, acreditamos que a cirurgia óssea é a opção preferida, se disponível.
As razões são duas: existem vários receptores sob a mucosa dos tecidos moles em torno da via aérea superior, e a remoção cirúrgica dos tecidos moles pode afectar as funções correspondentes, enquanto a alteração da morfologia pode também causar disfunção na respiração, deglutição e fala; em comparação com os tecidos moles, o osso desempenha principalmente o papel de movimento e andaimes, e as técnicas cirúrgicas ortognáticas actuais podem fazer com que a cirurgia não perturbe a sua função de movimento, e as alterações pré-operatórias podem ser previstas e apreendidas após a cirurgia, e os resultados do tratamento são Estável e fiável.
② Redução de tecidos moles e preservação funcional
Os tecidos moles em torno da língua, palato mole e via aérea superior são responsáveis por uma variedade de funções.
No caso da cirurgia UP3, é essencial preservar o fecho palatofaríngeo e assegurar o comprimento adequado do palato mole, essencial para o bom funcionamento da fala e da deglutição. No caso de cirurgia de redução da língua ou da raiz linguística, a protecção do nervo hipoglossal, do nervo lingual e do comprimento da língua são essenciais para proteger a mastigação, a deglutição e a fonação.
(iii) Agarrar a forma superior das vias respiratórias – relação de oclusão
O movimento dos maxilares superior e inferior está obrigado a alterar a forma facial e a provocar alterações na relação oclusal dos dentes. Para pacientes submetidos a cirurgia de avanço maxilar/baixo dos maxilares ou bimaxilar, a forma facial superior das vias aéreas e a relação oclusal devem ser apreendidas, de modo a que o tratamento da FISPQ não provoque deformidades ou perturbações secundárias da relação oclusal dos maxilares.
Em pessoas normais, pode haver uma variação na posição do maxilar e, dentro desta escala, a aparência não será visualmente deformada. A relação oclusal normal afecta o exercício normal da função mastigatória, a pronúncia e a função da articulação temporomandibular, bem como a aparência. Os pacientes submetidos a cirurgia ao maxilar devem ser submetidos a simulação cirúrgica computorizada e cirurgia modelo antes da cirurgia, e o osso deve ser osteotomizado e movido estritamente de acordo com o desenho durante a cirurgia.
④ Parar o abuso da cirurgia
Cada cirurgia tem as suas próprias indicações, mas os casos de abuso absoluto da cirurgia são comuns na prática clínica actual. Tais como a cirurgia UP3 para tratar todos os doentes com OSDB, tais como a aplicação ilimitada de radiofrequência ou cirurgia de plasma a baixa temperatura …… para tratamento cirúrgico, os doentes pré-operatórios precisam de passar o PSG, as vias respiratórias superiores e a avaliação do estado sistémico do diagnóstico e do rastreio antes da implementação da cirurgia.
6, métodos e indicações de cirurgia bariátrica de pacientes obesos OSDB
A obesidade é um dos problemas sociais e médicos que a humanidade enfrenta actualmente, com uma taxa de prevalência muito elevada, a obesidade não é apenas um problema respiratório do sono, mas também os seguintes riscos para a saúde, tais como colesterol elevado, tensão arterial elevada, aterosclerose, doenças cardíacas, danos no fígado gordo e na função hepática, diabetes tipo II, cálculos biliares, doença do refluxo gastroesofágico, infertilidade, depressão, etc., afectando gravemente a saúde física e mental dos doentes, devem causar Deve ser levado a sério e ter alta prioridade.
As indicações cirúrgicas estabelecidas nas directrizes chinesas de 2007 para o tratamento cirúrgico da obesidade: obesidade simples com síndromes de desordens metabólicas associadas, tais como diabetes tipo II, fígado gordo, desordens do metabolismo lipídico, OSAHS, etc.; peso estável ou em aumento constante durante mais de 5 anos consecutivos, IMC ≥32; idade 16-65 anos, maltratado por tratamento não cirúrgico ou intolerante; sem dependência de álcool ou drogas, sem grave Os pacientes que estão conscientes da modalidade de cirurgia bariátrica, compreendem e aceitam o risco de potenciais complicações da cirurgia; compreendem o estilo de vida pós-operatório e as alterações dietéticas e podem cooperar activamente com o acompanhamento pós-operatório; caso contrário, a cirurgia não é recomendada.
Buchwald et al. relatam que o risco de obesidade simples não tratada é muito maior do que o risco de cirurgia, com uma taxa de mortalidade de 0,68% para pacientes tratados com cirurgia em comparação com 6,17% aos 5 anos sem tratamento; a cirurgia bariátrica pode curar completamente ou melhorar parcialmente as doenças relacionadas com a obesidade: 77% para diabetes, 62% para hipertensão, 86% para SDB e 71% para colesterol elevado. Isto mostra a importância da cirurgia bariátrica cirúrgica para pacientes severamente obesos.
Contra-indicações à cirurgia bariátrica: abusadores de substâncias activas, doentes com distúrbios psiquiátricos, distúrbios de personalidade críticos, esquizofrenia, depressão activa principal, distúrbios alimentares bulímicos, recusa total de mudar o estilo de vida e recusa de seguimento, doentes com cancro, tuberculose e VIH, doentes com úlcera gástrica, pessoas em alto risco de cirurgia, mulheres grávidas, etc.
(1) Cirurgia de restrição de ingestão
São normalmente realizadas bandas gástricas ajustáveis, redução gástrica por bandas verticais, gastrectomia de manga, etc., que restringem a alimentação mantendo a função normal de digestão e absorção sem reduzir os efeitos secundários da absorção. A perda de peso média a 2, 4 e 5 anos após a cirurgia é de 49%, 55% e 57% respectivamente. A banda gástrica ajustável é o método cirúrgico mais amplamente utilizado e preferido para a perda de peso, em que uma banda de silicone é laçada à volta da parte superior do estômago através de técnicas laparoscópicas para formar uma bursa gástrica de menos de 15 ml de volume, a estanquicidade da banda pode ser regulada por uma bomba unidireccional enterrada sob a pele. Isto reduz a quantidade de alimentos comidos pelo paciente.
(2) Restrição de ingestão + cirurgia de redução de absorção
O curto-circuito gastrintestinal ou o curto-circuito jejuno-ilegal é realizado utilizando uma anastomose de corte directo para criar uma bursa gástrica de 12-25ml na extremidade proximal do estômago, abrir todo o duodeno e aproximadamente 40cm de jejuno proximal, e anastomosar a bursa ao jejuno, com um braço Roux de 75-150cm de comprimento, dependendo da obesidade do paciente. Isto encurta significativamente o tracto digestivo com o objectivo de reduzir a digestão e absorção, ao mesmo tempo que reduz o volume do estômago para restringir a alimentação e a digestão e reduzir o excesso de peso em 56% no prazo de 4 anos após a cirurgia. Este procedimento é utilizado em pacientes que falharam na cirurgia de banda gástrica ou que são severamente obesos.
(3) Cirurgia de redução de reabsorção
A transposição biliopancreática aberta e duodenal são dois procedimentos cujo principal objectivo é reduzir a absorção. 74% do excesso de peso corporal é perdido a 1 ano, 78% a 2 anos, 81% a 3 anos, 84% a 4 anos e 91% a 5 anos após a cirurgia. Estes dois tipos de cirurgia, embora o efeito de perda de peso seja bom, mas a operação é complicada, a taxa de complicações e a taxa de mortalidade são mais elevadas do que outras cirurgias, mais os efeitos secundários da má absorção de nutrientes são mais graves, necessitam de tomar medicamentos minerais suplementares relacionados para toda a vida, principalmente para outros pacientes com perda de peso de cirurgias de emagrecimento ou pacientes obesos muito pesados, por enquanto não se recomenda a promoção da população nacional.
7. avaliação e tratamento do estado psicológico e mental dos pacientes
As alterações físicas e cosméticas e os distúrbios respiratórios do sono de pacientes com OSDB podem causar distúrbios psicológicos graves ou mesmo distúrbios psiquiátricos, e não é raro que pacientes com distúrbios respiratórios do sono sofram de ansiedade e depressão. Os distúrbios psicológicos ou psiquiátricos provocam frequentemente graves preconceitos no seu julgamento das coisas e, para estes pacientes, a simples cirurgia está destinada a ter consequências graves. A avaliação pré-operatória, o rastreio e o tratamento são essenciais. Para os pacientes que não conseguem resolver eficazmente os seus distúrbios psicológicos ou psiquiátricos, não é recomendado o tratamento cirúrgico.
8. gestão perioperatória das vias aéreas superiores
A vida do paciente está em jogo na gestão das vias aéreas superiores durante o período peri-operatório. O sono hipóxico prolongado do paciente resulta numa regulação deficiente do impulso respiratório central, insensibilidade à hipoxia, o efeito das drogas anestésicas na regulação respiratória e na função dos músculos que abrem as vias aéreas superiores, e o inchaço, aumento das secreções ou hemorragia da incisão causada pela cirurgia podem todos causar asfixia. .
A traqueotomia é uma medida temporária e de emergência eficaz para aliviar os pacientes de obstrução das vias aéreas superiores durante o período perioperatório ou numa situação de emergência. Nos hospitais de cuidados primários e em pacientes com AOSS grave, a traqueotomia não só facilita a correcção da hipoxia pré-operatória e melhora a regulação e estabilidade do centro respiratório, mas também oferece uma garantia segura para a realização de anestesia cirúrgica e gestão pós-operatória das vias aéreas, o que pode reduzir grandemente os riscos da cirurgia.
Há muitos pacientes que são clinicamente difíceis de submeter a traqueotomia e a nossa abordagem de rotina actual é a de.
(1) tratamento pré-operatório de rotina com CPAP/Bi-PAP/Auto-PAP para corrigir o estado hipóxico do paciente e para melhorar a tolerância do paciente ao procedimento.
(2) A sedação pré-operatória é desactivada e a anestesia é administrada com uma cânula transnasal consciente, que é deixada no lugar de 0 a 3 d no pós-operatório, dependendo da situação.
(3) Ventilação por pressão positiva após cirurgia; desta forma, a traqueotomia pode ser evitada na maioria dos pacientes.