Os doentes com síndrome da apneia obstrutiva do sono hipopneia (AOSS) sofrem de apneia e hipoventilação devido ao colapso e obstrução repetidos das vias respiratórias superiores durante o sono, resultando em hipoxia nocturna, micro-despertares e arquitectura do sono perturbada, levando a sonolência e desatenção diurna, o que afecta seriamente a qualidade de vida dos doentes e pode ser combinado com hipertensão, doença arterial coronária, diabetes e outras deficiências funcionais multi-órgãos [1]. Nas últimas décadas, esta doença tem sido um dos pontos quentes da investigação em medicina clínica e tem recebido grande atenção de muitas disciplinas, incluindo otorrinolaringologia, medicina respiratória, estomatologia, medicina cardiovascular e neurologia. Os tratamentos comuns incluem intervenções comportamentais a longo prazo, pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP), aparelhos ortodônticos e tratamento cirúrgico. Contudo, para pacientes com anomalias estruturais das vias aéreas superiores e para aqueles que não toleram CPAP, o tratamento cirúrgico da AOSS, representado pela cirurgia de reconstrução das vias aéreas superiores, tem sido altamente valorizado e está gradualmente a desenvolver-se como um método importante de tratamento da AOSS. Este artigo introduz a avaliação pré-operatória do tratamento cirúrgico da AOSS, a melhoria e desenvolvimento de métodos cirúrgicos, factores que afectam a eficácia cirúrgica e as actuais controvérsias no tratamento cirúrgico da AOSS. I. Avaliação pré-operatória A fim de clarificar as indicações para a cirurgia e de garantir a segurança da cirurgia, devem ser feitas perguntas pré-operatórias sobre sintomas como o ronco e a retenção da respiração durante o sono e sonolência durante o dia, com ênfase na presença de comorbilidades como a hipertensão, diabetes e doenças coronárias. Estudos epidemiológicos demonstraram que a AOSS é um factor de risco independente para a hipertensão, com 30% dos pacientes com hipertensão tendo AOSS e 50% a 80% dos pacientes com AOSS com hipertensão. A AOSS está estreitamente relacionada com a tolerância à glicose e resistência à insulina. 30,1% dos pacientes com AOSS e 13,9% dos pacientes com ronco simples têm diabetes e 20% dos pacientes com AOSS e 13,9% dos pacientes com ronco simples têm tolerância anormal à glicose; a sensibilidade à insulina diminui à medida que o grau de AOSS aumenta, À medida que a AOSS aumenta, a sensibilidade à insulina diminui e o jejum e a glicemia pós-prandial aumentam significativamente nos doentes com AOSS grave. Por conseguinte, é importante verificar a glicemia, medir a tensão arterial e realizar um electrocardiograma aquando da admissão. O exame físico inclui índice de massa corporal (IMC), circunferência do pescoço, circunferência da cintura, exame nasal, estadiamento de Friedman, estadiamento e avaliação do desenvolvimento da mandíbula, o que é útil para a selecção do plano cirúrgico, avaliação de risco e previsão do resultado. A polissonografia (PSG) é o padrão de ouro para o diagnóstico da OSAHS, e os resultados deste teste são úteis para determinar a gravidade da doença e o diagnóstico diferencial. Embora não exista um método fiável para determinar com precisão o local de obstrução em pacientes com AOSS, a cefalometria de raios X, a TAC das vias aéreas superiores e a nasofaringoscopia electrónica (fibra) são valiosas na determinação do local de obstrução e são úteis na determinação das opções cirúrgicas e na melhoria dos resultados. Os pacientes com AOSS estão em maior risco de cirurgia e anestesia devido à combinação de obesidade, hipertensão, diabetes mellitus e outras doenças multi-sistémicas e hipoxia crónica. A ventilação pré-operatória contínua com pressão positiva pode ajudar a controlar doenças sistémicas e reduzir o risco de cirurgia e anestesia. Para pacientes severamente obesos, a traqueotomia profiláctica pré-operatória é necessária para assegurar a patência das vias aéreas. Modificação e desenvolvimento dos métodos cirúrgicos 1. 44% dos pacientes com AOSS têm estenose nasal, e a resistência nasal é significativamente mais elevada do que o normal. A obstrução nasal pode levar ao aumento da resistência das vias aéreas superiores, ao aumento da pressão negativa na cavidade faríngea durante a inspiração, à perda ou enfraquecimento do reflexo do nervo nasal-faríngeo e à respiração aberta da boca, o que, por sua vez, agrava a obstrução das vias aéreas superiores. Os principais factores de obstrução nasal incluem o alargamento do turbinado inferior, desvio do septo nasal e estreitamento da área da válvula nasal. O objectivo da cirurgia de reconstrução nasal é o de aliviar a obstrução nasal e restaurar a ventilação normal. Dependendo da causa da obstrução nasal, os métodos cirúrgicos incluem a remoção do turbinado inferior ou ablação por radiofrequência, correcção do septo e reconstrução do retalho nasal. A cirurgia nasal pode melhorar os sintomas do ronco em pacientes com ronco simples e AOSS leve, enquanto que não tem eficácia significativa em pacientes com AOSS moderada a grave e sem diminuição significativa do IAH após cirurgia, mas continua a ser uma parte importante do tratamento da AOSS, especialmente para melhorar a conformidade do tratamento CPAP. 2. cirurgia na região palatofaríngea Em 1964 Ikematsu aplicou palatofaringoplastia e uvulopalatofaringoplastia parcial para o tratamento do ronco habitual, que foi modificada por Fujita em 1981 e denominada uvulopalatofaringoplastia (UPPP), e foi aplicada pela primeira vez no tratamento de pacientes com AOS [7]. A uvulopalatofaringoplastia tradicional é propensa a complicações tais como voz nasal aberta, refluxo nasofaríngeo da alimentação, estenose nasofaríngea, e sensação de corpo estranho na faringe porque a úvula não é preservada e a fisiologia normal da palatofaringe é perdida. Para pacientes não seleccionados, a sua taxa de sucesso cirúrgico (queda do AHI superior a 50% e inferior a 20 batimentos/hora) é de aproximadamente 40% [8]. O procedimento UPPP foi modificado por Fairbanks em 1993 para minimizar o comprimento de ambos os lados do palato mole, preservando simultaneamente a musculatura central, o que é importante para prevenir a estenose nasofaríngea e manter a função do palato mole. Em 2000, Han Demin et al[10] concluíram que a úvula tem a função de auxiliar a deglutição, articulação, respiração e protecção, pelo que o procedimento tradicional UPPP foi melhorado preservando a úvula intacta, dissecando e removendo o tecido adiposo na abertura da vela palatina, e expandindo a área de formação do palato mole. A incidência de complicações tais como hemorragia, voz nasal aberta, regurgitação nasal de suco e sensação de corpo estranho é significativamente inferior à do procedimento tradicional UPPP. Se uma redução do AHI de 50% ou mais for definida como um efeito significativo, dependendo do método de localização da obstrução, as taxas de eficácia são de 53,3% (otorrinolaringologia de rotina), 68,7% (laringoscopia de fibra óptica + teste Muller) e 82,4% (manometria contínua das vias aéreas superiores), respectivamente. Friedman et al [11] conceberam a palatoplastia Z (ZPP) em 2004 em combinação com a ablação por radiofrequência da raiz da língua para o tratamento de pacientes OSAHS com amígdalas ressecadas, e a taxa de sucesso aos 6 meses de pós-operatório foi significativamente mais elevada (68%) do que no grupo UPPP (28%). A principal melhoria deste procedimento é que a mucosa e submucosa da superfície oral do palato mole são removidas e a úvula é dissecada na linha média e o palato mole é puxado e suturado anterolateralmente, o que aumenta efectivamente não só o diâmetro anterior-posterior da área palatofaríngea, mas também os diâmetros direito e esquerdo. Como o tecido muscular do palato mole é preservado, a incidência de insuficiência palatofaríngea permanente pode ser reduzida. Yi Hongliang e Yin Shankai et al [12] combinaram ZPP com amigdalectomia e faringoplastia e deram-lhe o nome de Z-palatofaringoplastia (ZPPP), que foi aplicada para tratar amígdalas de 1 a 3 graus de tamanho e espaço aéreo posterior (PAS) ≥11 mm Pacientes de Friedman II e III OSAHS, com uma taxa de sucesso de 64,7%. O procedimento de encurtamento do palato duro e avanço do palato mole foi proposto por Woodson em 1997 [13] e é realizado encurtando uma porção (aproximadamente 1 cm) da extremidade posterior do palato duro, levantando a membrana do tendão palatal para a frente com o palato mole e fixando-o ao palato duro encurtado para alargar a via aérea posterior do palato duro. Caracteriza-se pelo aumento da tensão dos tecidos em ambos os lados da nasofaringe sem afectar a forma e aparência do rosto, e reduz a cavidade faríngea colapsada em maior medida do que o procedimento UPPP. É adequado para pacientes com estreitamento do espaço posterior do palato mole, crescimento excessivo do palato duro, estenose óssea da via aérea nasofaríngea e obstrução do palato após UPPP ou uvulopalatoplastia assistida por laser (LAUP), com uma taxa de sucesso de 67% a 68,8% [13-14]. Ablação por radiofrequência (RFA), utiliza a energia gerada pela radiofrequência bipolar para converter o electrólito entre a ponta de radiofrequência e o tecido num plasma. Os iões carregados no plasma são acelerados pelo campo eléctrico e, a uma temperatura relativamente baixa (40-70°C), fazem com que as células do tecido alvo se desintegram gradualmente numa base molecular, criando um efeito de corte e redução do tecido. Esta técnica pode ser aplicada a várias áreas da via aérea superior, tais como o turbinado inferior, palato mole, amígdalas e raiz da língua, etc. Em 1997 Powell et al. relataram resultados clínicos desta técnica em pacientes com AOSS. Devido à sua baixa temperatura e efeitos secundários mínimos, a dor e as complicações pós-operatórias são relativamente raras. Esta técnica é utilizada principalmente em pacientes com ronco habitual, síndrome de resistência das vias aéreas superiores (UARS) e AOSS leve para reduzir os sintomas do ronco [16]. O UPPP assistido por radiofrequência e ablação por radiofrequência ou excisão parcial da raiz da língua podem ser aplicados no tratamento de pacientes com AOSS moderada a grave, mas faltam fortes provas da sua eficácia clínica. 3) Cirurgia na região linguofaríngea: A suspensão hioide de deslocamento anterior queixo-lingual foi proposta por Riley em 1986, na qual a coluna do queixo é movida para a frente juntamente com o músculo queixo-lingual de modo a que a tensão do músculo queixo-lingual aumente e a raiz da língua seja puxada para a frente, alargando assim a abertura das vias aéreas posteriores ao nível da linguofaringe. Este procedimento é utilizado em combinação com UPPP para tratar pacientes com AOSS com obstrução tanto no plano palatofaríngeo como linguofaríngeo, com uma taxa de sucesso de aproximadamente 65-67%. O procedimento tradicional de avanço muscular queixo-lingual é mais invasivo, mais difícil de executar e demora mais tempo a operar. Wang Lin’e e Yin Shankai melhoraram este procedimento, simplificando a operação e reduzindo os custos e complicações de tratamento. O sistema Genial Bone Advancement Trephine (sistema GBAT) foi desenvolvido e melhorado com base na anatomia da coluna do queixo, simplificando ainda mais a operação, reduzindo o trauma e o tempo operacional, e alcançando resultados semelhantes ao tradicional avanço queixo-lingual[26-28] . Os resultados foram semelhantes aos do avanço convencional da língua do queixo[26-28] . 4. avanço maxilar e mandibular: A etiologia da AOSS é complexa, e uma das principais causas é a displasia da mandíbula. Em pacientes com AOSS, o avanço maxilomandibular (MMA) é a primeira opção para alargar a via aérea superior e corrigir deformidades maxilo-faciais. O avanço Maxillomandibular é também uma opção para pacientes que falharam num procedimento de fase I ou que têm uma AOSS grave. Com uma taxa de sucesso de 95% a 100%, é actualmente o tratamento cirúrgico mais eficaz para a AOSS para além da traqueotomia. Yi Hongliang e Yin Shankai aplicaram recentemente MMA para tratar 10 pacientes com AOSS, e seis pacientes foram acompanhados durante mais de 6 meses, com uma taxa significativa (taxa de sucesso) de 83% e uma taxa efectiva de 100%. No entanto, a técnica é mais invasiva e difícil de executar, com alterações na forma facial e possível perturbação da relação oclusal. Para pacientes com AOSS que desejem fortemente ser curados por cirurgia, que tenham displasia maxilar ou que tenham falhado a cirurgia de fase I, o avanço bimaxilar é a melhor opção. 5. osteogénese de distracção: A osteogénese de distracção (DO) é uma técnica que produz stress no tecido ósseo através de tracção externa progressiva e estimula o crescimento activo do osso através do stress, conseguindo assim um novo crescimento ósseo. A técnica tem as vantagens de um trauma mínimo, baixa taxa de recorrência e expansão simultânea de tecidos moles e duros. medida que esta técnica continua a amadurecer, a sua utilização em doentes com deformidades craniomaxilofaciais com AOSS está a aumentar gradualmente. A técnica de expansão de tracção rápida da maxila utiliza um aparelho ortodôntico ligado a ambos os molares superiores para aplicar gradualmente forças de expansão em ambos os lados para expandir a arcada dentária, elevar o palato mole, alargar a área de ventilação nasal eficaz e expandir a arcada mandibular por acção compensatória. Esta técnica deve ser aplicada antes da idade de 5 a 16 anos, quando a cartilagem na zona do palato duro é osteogénica. Combinada com a adenoidectomia das amígdalas, esta técnica pode tratar com sucesso crianças com AOSS que têm arcos maxilares estreitos. Em crianças com AOS com deformidades craniomaxilofaciais, onde a traqueotomia é necessária devido à obstrução das vias aéreas ou onde a traqueotomia foi realizada mas não pode ser removida, a osteogénese de tracção pode ser utilizada para resolver tanto a deformidade craniomaxilofacial como a obstrução das vias aéreas, evitando assim a traqueotomia ou a colocação de tubos permanentes [33]. Em adultos com OSAHS com deformidade craniomaxilofacial, a osteotomia de tracção deve ser realizada se as mandíbulas tiverem de ser movimentadas mais de 15 mm para a frente. Em pacientes com micromaxila grave com AOSS, as osteotomias de tracção múltipla podem ser realizadas em vários locais e no mesmo local ao mesmo tempo. Em pacientes com hipoplasia maxilar e mandibular, a osteogénese de tracção pode ser realizada tanto no maxilar superior como no inferior. A osteogénese de tracção é um tratamento eficaz para pacientes com deformidade da mandíbula com AOSS, poupando neonatos e crianças da traqueotomia ou extubação precoce, e melhorando significativamente os sintomas em adultos com AOSS. Na década de 1960, Kuhlo et al [46] utilizaram pela primeira vez a traqueotomia para tratar a síndrome da apneia obstrutiva do sono, o que resultou no prolongamento da vida em alguns pacientes gravemente doentes. Embora a traqueotomia possa efectivamente aliviar a obstrução das vias aéreas em pacientes com AOSS, é, no entanto, sobretudo inaceitável devido à necessidade de usar uma cânula de traqueotomia cervical anterior para a vida, o que afecta gravemente a qualidade de vida. Em 1981, Fujita propôs a uvulopalatofaringoplastia e utilizou-a no tratamento da AOSS, deslocando o princípio da cirurgia da AOSS da ventilação de bypass para a reconstrução das vias aéreas superiores. Com a implementação generalizada da cirurgia UPPP, problemas como resultados insatisfatórios a longo prazo em alguns pacientes e complicações cirúrgicas como asfixia, refluxo nasofaríngeo e voz nasal aberta surgiram gradualmente, e o tratamento cirúrgico da AOSS foi em tempos controverso. CPAP é inegavelmente o tratamento de escolha actual para a AOSS, contudo, 8-15% dos pacientes recusam CPAP apesar da educação e persuasão [48], e a adesão a longo prazo dos pacientes que recebem CPAP varia entre 46% e 83%, para os quais o tratamento cirúrgico é uma alternativa importante. Para pacientes que não podem tolerar CPAP devido a obstrução nasal, a remoção cirúrgica da obstrução nasal pode melhorar significativamente a conformidade [50]. Em doentes com AOSS com anomalias anatómicas significativas das vias respiratórias superiores (por exemplo, amígdalas, adenóides, hipoplasia da mandíbula), a cirurgia pode ser a primeira linha de tratamento. Para pacientes sem anomalias anatómicas significativas da via aérea superior que recusem ou não cumpram o tratamento CPAP, pode esperar-se um plano cirúrgico razoável se o paciente desejar submeter-se a cirurgia para determinar o local de obstrução por meio de localização de obstrução. Com a compreensão progressiva do papel da obstrução das vias aéreas superiores na causa da AOSS e da anatomia e função da região do palato mole, várias técnicas de tratamento cirúrgico centraram-se no aumento da área da secção transversal da ventilação das vias aéreas superiores, ao mesmo tempo que se deu maior ênfase à preservação da estrutura normal e da função fisiológica, reduzindo as complicações cirúrgicas e melhorando os resultados do tratamento.