A hemorragia gastrointestinal superior aguda é uma hemorragia aguda no tracto gastrointestinal superior com vómitos de sangue ou a passagem de grandes quantidades de fezes de alcatrão como principal sintoma, que, se não for controlada a tempo, levará a um choque hemorrágico e à morte.
As causas mais comuns de hemorragia gastrointestinal aguda superior são úlceras gastroduodenais; hipertensão portal; danos agudos da mucosa gástrica; infecções intra-hepáticas confinadas, tumores hepáticos e traumas. O diagnóstico não é difícil quando existe uma história médica típica, sintomas e sinais óbvios ou quando foi realizada uma localização pré-operatória definitiva da lesão. Contudo, há casos de hemorragia gastrointestinal superior devido à ausência de sinais e sintomas típicos de antemão, hemorragia súbita, ou outras causas raras, onde o diagnóstico pré-operatório não é claro e é necessária uma cesariana. Este tipo de investigação envolve uma série de problemas no diagnóstico, gestão de lesões e escolha de abordagem cirúrgica, e é frequentemente propensa a alguns erros.
I. Selecção do momento da exploração cirúrgica
As indicações para cirurgia e o momento da cirurgia devem ser baseadas na idade do paciente, duração da doença, função hepática e renal, diagnóstico, estado de hemorragia e outras circunstâncias específicas antes de se fazer uma análise abrangente.
Em geral, a incidência de complicações e mortalidade é muito maior na cirurgia de emergência do que na cirurgia electiva, e nos casos em que o diagnóstico pré-operatório não é claro, é por vezes difícil fazer um diagnóstico claro durante a investigação, e a hemorragia não pode ser controlada após a cirurgia. Por conseguinte, é importante discutir isto cuidadosamente antes de tomar uma decisão específica. Estatisticamente, a taxa de mortalidade para cirurgia de bypass de emergência em casos de hemorragia gastrointestinal superior devido a hipertensão portal é de cerca de 30%, enquanto a taxa de mortalidade para cirurgia electiva é geralmente inferior a 5%. A hemorragia gastrointestinal superior aguda devido a doença ulcerosa deve também ser geralmente tratada internamente primeiro, e a gastrectomia de emergência tem uma elevada taxa de mortalidade operatória e um número significativo de casos recorrentes de hemorragia após a cirurgia.
Embora a precisão diagnóstica da doença tenha melhorado nos últimos tempos desde a adopção da endoscopia e angiografia por fibra óptica, não é raro encontrar casos em que mesmo médicos com vasta experiência clínica têm dificuldade em fazer um diagnóstico claro durante a dissecação cirúrgica, e ainda há 5,3-7,0% de casos em que o local de hemorragia não é claro até à autópsia.
Portanto, a escolha do momento adequado para a cirurgia é a chave para reduzir os erros cirúrgicos. De acordo com a experiência geral, a dissecação cirúrgica pode ser considerada nos seguintes casos.
1, aqueles que tiveram uma transfusão rápida de 600 a 800 ml de sangue em 8 horas e cujo estado circulatório ainda é instável.
2. aqueles com tensão arterial estável seguida de súbita hemorragia.
3. a quantidade de eritrócitos circulantes é reduzida para menos de 40% do valor normal.
4. aqueles com 50 anos ou mais de idade com arteriosclerose e cuja hemorragia não pára após 24 horas de tratamento.
II. erros exploratórios de diagnóstico intra-operatório
O primeiro passo na dissecção da hemorragia gastrointestinal superior é encontrar a lesão e o local da hemorragia e fazer um diagnóstico claro, que é a chave para o tratamento cirúrgico. Os erros de julgamento ocorrem frequentemente durante a exploração, pelas seguintes razões.
(i) Exploração falhada
A exploração requer ordem, cuidado e paciência, e quanto mais difícil for a situação, mais calma deve ser para que a lesão não seja perdida. Alguns clínicos frequentemente não prestam atenção à exploração sistemática e sequencial quando sondam, e são frequentemente propensos a omissões baseadas apenas em opiniões tendenciosas unilaterais.
1. as omissões susceptíveis de ocorrer na exploração gástrica e o seu tratamento.
As úlceras gástricas tendem a ocorrer na menor curvatura do estômago, enquanto que as úlceras que são facilmente perdidas estão na parede posterior do estômago, cárdia e fundo do estômago. Ao explorar o estômago, é importante sondar as úlceras do piloro, ao longo das curvas grandes e pequenas do estômago em direcção à cárdia, e se necessário, entrar no pequeno saco omental e sondar à mão a parede posterior do estômago. Isto também pode detectar hemorragia devida a cancro gástrico.
Se todos estes testes forem negativos, a parede antral do estômago deve ser explorada através de uma incisão longitudinal entre a maior e a menor curvatura vascular do estômago e a parede antral do seio gástrico, que não deve ser demasiado pequena e pode ter até 10 cm de comprimento, a fim de examinar todas as partes do revestimento do estômago sob visão directa. A exploração intragástrica não só revela úlceras gastroduodenais e tumores gástricos, como também facilita o diagnóstico de hipertensão portal e gastrite hemorrágica. Se na exploração a hemorragia for proveniente do cárdio ou piloro, é possível examinar a hemorragia mais para cima ou para baixo. A hemorragia de uma veia varicosa esofágica rompida é vista como um fluxo contínuo de sangue da cárdia para o estômago e uma veia varicosa submucosa na cárdia. A hemorragia no cárdio também deve ser notada por lacerações, úlceras ou tumores vómitos, e algumas pistas podem ser obtidas estendendo um dedo através do cárdio até à extremidade inferior do esófago para exame. Para além de úlceras, outras lesões hemorrágicas incluem gastrite hemorrágica, úlceras de stress e arteriosclerose causando hemorragias de pequenas artérias rompidas. A gastrite hemorrágica tem inflamação da mucosa e hemorragia múltipla; as úlceras de stress são úlceras superficiais múltiplas com hemorragia múltipla; a pequena ruptura arterial induzida pela aterosclerose é frequentemente uma pequena mancha hemorrágica na mucosa gástrica normal e é hemorragia arterial.
Se não forem encontrados problemas no esófago inferior ou no estômago, o duodeno pode ser examinado para detectar lesões através do piloro passando um dedo através do piloro para dentro do duodeno e depois usando um dedo no exterior para contra-ataque. Um cateter de borracha também pode ser inserido através do piloro no duodeno para aspirar o sangue acumulado, e depois aspirar a área de hemorragia secção a secção. Após o local estar livre, a parede anterior do duodeno é então cortada para procurar lesões hemorrágicas.
2. exploração e gestão duodenal em falta.
As úlceras duodenais são comuns no bulbo do duodeno, mas também ocorrem ocasionalmente em outras áreas. Para além de úlceras, tumores duodenais ou diverticula podem também ser a causa de hemorragia gastrointestinal superior, pelo que todo o duodeno deve ser explorado quando necessário. Ao incisar o peritoneu lateral ao duodeno descendente, a parte posterior da parte descendente pode ser alcançada; ao incisar o lado direito da raiz mesentérica do cólon transversal, a parte horizontal do duodeno pode ser revelada; ao seguir o bordo inferior da parte horizontal, a parte posterior da parte horizontal pode ser alcançada. Isto permite a identificação do primeiro, segundo e terceiro segmentos do duodeno. Isto evita a possibilidade de faltar a lesão.
3. hemorragia da via biliar em falta.
A hemorragia do tracto biliar, tanto dentro como fora do fígado, não é incomum na prática clínica e tem sido frequentemente diagnosticada incorrectamente no passado devido a uma falta de conhecimento do estado. Verificou-se um caso em que o tracto gastrointestinal superior apresentava cirrose do fígado, esplenomegalia e varizes esofágicas durante uma cesariana.
O diagnóstico geral de hemorragia biliar não é difícil, mas a negligência durante a exploração também pode muito facilmente levar a um diagnóstico falhado.
(ii) Falha no diagnóstico da causa da hemorragia
1. erro de diagnóstico devido a múltiplas doenças.
A busca de uma lesão e a busca do local de hemorragia são por vezes inconsistentes. Por exemplo, num paciente com hipertensão portal, verificou-se que tinha cirrose óbvia, esplenomegalia e varizes esofágicas durante a dissecção para hemorragia gastrointestinal superior; a esplenectomia + shunt portal foi realizada durante a operação, mas a hemorragia ainda não foi controlada após a operação e constatou-se que havia sangramento de úlcera no bulbo duodenal durante a operação novamente. Segundo as estatísticas clínicas, a doença da úlcera coexiste com cirrose em até 29,3% dos casos. A úlcera pode ocorrer como resultado da inactivação de certas substâncias pró-secretório dentro da corrente sanguínea venosa portal, como resultado de uma função hepática reduzida ou após cirurgia de derivação portal, levando a uma secreção excessiva de ácido gástrico; pode também estar relacionada com hipoxia causada por estase venosa crónica no sistema venoso portal. Alguns relatórios sugerem que 30-40% das hemorragias gastrointestinais superiores em pessoas com varizes esofágicas são causadas por úlceras, gastrite hemorrágica, etc.
2. várias causas raras de hemorragia gastrointestinal aguda superior.
Uma vez que a investigação seja negativa, várias causas raras de hemorragia gastrointestinal aguda superior devem também ser pensadas e as investigações necessárias devem ser levadas a cabo. Por exemplo, úlcera de origem pancreática, síndrome de laceração da mucosa cardiaca, hemangioma jejunal superior, malformação arteriovenosa gastrointestinal, etc. Num caso de um paciente com hemorragia gastrointestinal superior, não foi encontrada nenhuma lesão óbvia na cesariana e foi realizada uma gastrectomia cega na maior parte do estômago. Postoperativamente, a hemorragia não pôde ser controlada. Verificou-se que o paciente tinha um hemangioma ascendente jejunal em investigação reoperatória.
3. a incidência de hemorragia gastrointestinal superior devido a lesões agudas da mucosa gástrica aumentou; a incidência de tais lesões subiu de menos de 5% para 22-31%. Sabe-se agora que muitos factores como drogas (salicilatos, antipiréticos, clortetraciclina, bromo, iodo, digitalis), infecções do tracto biliar, tumores, traumas e lesões do fígado e do cérebro podem destruir a barreira da mucosa gástrica, levando a danos agudos da mucosa gástrica e a hemorragias. Como a lesão está confinada à mucosa gástrica e muitos cirurgiões não estão habituados à endoscopia de emergência antes da cirurgia, é difícil detectar a lesão sem abrir a cavidade gástrica. Há ainda muitos relatos de explorações perdidas. Isto deve, portanto, ser motivo de grande preocupação para os clínicos.
Falhas na abordagem e gestão cirúrgica
(i) Úlceras gástricas e duodenais hemorrágicas
Actualmente, existem muitos métodos clínicos para lidar com hemorragias ulcerosas, e os seguintes métodos cirúrgicos muitas vezes não conseguem alcançar uma hemostasia eficaz.
1.Mere excisão em forma de cunha da úlcera hemorrágica.
2. o método de parar a hemorragia na base da úlcera através do simples fecho do ponto de hemorragia com suturas de seda “8”.
3.Duodenal úlceras de bolbo, frequentemente devido a peri-ulcerite grave ou a grandes úlceras difíceis de tratar, são simplesmente redireccionadas ou a grande parte do estômago é excisada. Não é raro na prática clínica tratar a hemorragia com uma simples gastrectomia. A taxa de recorrência de hemorragias após este tipo de extracção de úlceras é elevada e estima-se que atinja os 15%.
Para pacientes mais velhos com um estado geral débil que não podem tolerar uma gastrectomia importante para úlceras duodenais, pode ser considerada uma vagotomia com sutura da mancha hemorrágica na base da úlcera. Este procedimento é menos invasivo e tem sido relatado na literatura para ser eficaz.
Nos casos em que a úlcera é grande ou em que há inflamação crónica à volta da úlcera que é difícil de remover e deve ser deixada aberta, pode ser feita uma sutura de seda na base da úlcera com uma sutura de “8” e uma ligadura da artéria gastroduodenal, seguida de um procedimento aberto, a maioria dos quais pode alcançar hemostasia.
Para as úlceras que podem ser removidas, a úlcera deve ser removida tanto quanto possível durante a maior parte da gastrectomia.
Para úlceras anastomóticas hemorrágicas, se a vagotomia não foi realizada durante a cirurgia gástrica inicial, o procedimento eletivo mais apropriado é a vagotomia. Se a paciente já tiver sido submetida a vagotomia e ocorrer hemorragia da úlcera anastomótica, a reoperação deve incluir a ressecção da gastrojejunostomia e uma gastrojejunostomia repetida.
(ii) Sobre hemorragia gastrointestinal superior devido a lesão aguda da mucosa gástrica
Um paciente com hemorragia gastrointestinal superior que foi submetido a uma cesariana de emergência depois de um tratamento conservador ter falhado, foi encontrado com duas pequenas manchas hemorrágicas activas na mucosa gástrica após a abertura da cavidade gástrica durante a operação. Nessa altura, considerando o mau estado geral do paciente, era inapropriado realizar uma cirurgia excessiva, e apenas foi realizada uma sutura simples para ligar o ponto de hemorragia. A hemorragia parou após a operação e o doente recuperou gradualmente****. Esta experiência diz-nos que em hemorragias agudas da mucosa gástrica ou úlcera de stress, as lesões são frequentemente múltiplas e existem lesões em desenvolvimento subjacentes que não são visíveis a olho nu durante a cirurgia. Portanto, a simples sutura da mancha hemorrágica muitas vezes não consegue alcançar a hemostasia.
Ainda há muitos cirurgiões que tratam esta doença com gastrectomia parcial, mas na prática os resultados são extremamente pobres e a maioria deles continua a sangrar novamente após a cirurgia. Nos últimos anos, existe uma literatura abrangente sobre 144 casos de gastrectomia parcial apenas, 55% dos quais resultaram em redobramento e 44% morreram, pelo que a maioria da gastrectomia é raramente utilizada para tratar hemorragias agudas da mucosa gástrica.
A vagotomia apenas para tratar a hemorragia aguda da mucosa gástrica também deve ser tratada com grande cautela porque o efeito da vagotomia no fluxo de sangue gástrico e na secreção gástrica é apenas transitório, e esta é a opinião consensual.
Os seguintes métodos cirúrgicos são actualmente de uso comum.
1.Total gastrectomia.
2, gastrectomia quase total.
3. vagotomia mais gastrectomia importante.
4) Vagotomia com pyloroplastia.
Em resumo, há um debate urgente sobre qual é o melhor método cirúrgico para a hemorragia aguda da mucosa gástrica, que deve ser escolhido de acordo com a situação específica, mas a opinião mais inclinada é a de escolher o terceiro ou quarto método cirúrgico.
(iii) Sobre a hemorragia esofágica varicosa rompida
O tratamento cirúrgico da hemorragia varizes eesofágica rompida pode ser dividido em duas categorias, sendo uma delas a redução da pressão da veia porta através de vários procedimentos diferentes de derivação. A outra é parar a hemorragia bloqueando o fluxo paradoxal entre as veias portal. Quanto ao método cirúrgico de hemostasia utilizado, bypass ou dissecção? As opiniões estão muito divididas, dependendo da situação específica do paciente e da experiência do cirurgião. Algumas destas questões precisam de ser mencionadas.
Os desvios de emergência têm geralmente uma taxa de mortalidade estatística de 30%, com alguns relatórios que chegam a atingir 50%. Em contraste, a taxa de mortalidade para a cirurgia de bypass eletiva é de cerca de 3,5% a 9,5%. Há mais opiniões de que o tratamento não cirúrgico deve ser utilizado, tanto quanto possível, na hemorragia aguda, e que a cirurgia de bypass eletiva deve ser realizada depois de o estado do paciente ter melhorado. Se o tratamento não cirúrgico não for eficaz e a hemorragia não parar, pode ser considerada uma esplenectomia de emergência com dissecção vascular peripancreática. Este procedimento é mais simples do que um bypass, menos devastador para o paciente e tem uma taxa de mortalidade relativa inferior.
2. a chave para uma dissecção vascular peripancreática bem sucedida é que os ramos normais do esófago alto não devem ser perdidos e ligados e cortados.
A veia coronária do estômago inclui o ramo gástrico, o ramo esofágico e o ramo alto do esófago. O ramo esofágico alto situa-se cerca de 3-4 cm à direita do cárdio e viaja horizontalmente para cima e para a frente na superfície visceral do lóbulo externo esquerdo do fígado, entrando na musculatura esofágica 4-5 cm ou mais acima do cárdio. Tem aproximadamente 0,5 a 0,8 cm de diâmetro e é particularmente evidente nos doentes após a esplenectomia. A nossa experiência é que se revela cortando a membrana anterior de plasma do esófago subdiafragmático com uma tesoura, puxando a cárdia para baixo com uma tira de gaze ou um cateter, e depois fazendo uma separação romba com os dedos ao longo do lado posterior direito do esófago. Em pacientes que tenham sido submetidos a múltiplas cirurgias e que se espera que tenham dificuldades transabdominais, o ramo esofágico elevado pode ser exposto directamente através do tórax esquerdo, incisando o diafragma. Em dois pacientes que tinham sido submetidos a outras quatro cirurgias, o abdómen superior esquerdo estava aderente à placa, sangrando de tal forma que era impossível separar o esófago inferior e depois sangrar novamente após a cirurgia. A quinta operação foi alterada para dissecção transtorácica do ramo esofágico elevado e não ocorreu mais hemorragia desde o seguimento. Por conseguinte, a ligação e corte do ramo esofágico elevado é a chave para o sucesso ou fracasso da dissecação.
Portanto, não é suficiente separar, ligar e cortar os ramos da veia coronária imediatamente adjacentes à parede do estômago e do esófago inferior durante a cirurgia. Em muitos casos de redobramento após dissecação, verifica-se frequentemente que o ramo esofágico elevado não foi detectado durante a reoperação.
3, Sutura cega da veia coronária: Houve muitas lições aprendidas no passado, em casos de ruptura e hemorragia de varizes esofágicas de emergência, devido a várias razões, só foi feita uma esplenectomia mais sutura cega da veia coronária, e houve muitos casos de re-sangria pós-operatória. Isto deve-se à incompletude da sutura cega, o vaso coronário perdido, o que aumenta a pressão sobre a veia restante devido à redução da colateralização, tornando-a mais susceptível de romper e sangrar, e este procedimento foi eliminado.
(iv) Erros exploratórios e gestão da hemorragia biliar
A hemorragia biliar não é invulgar na prática clínica e é facilmente diagnosticada pensando na hemorragia biliar no momento da dissecção para hemorragia gastrointestinal superior. As principais características que distinguem a hemorragia biliar da hemorragia gastrointestinal superior devido a doença ulcerosa e hipertensão portal são: existe frequentemente dor no abdómen superior antes de vomitar sangue, que é frequentemente seguida de arrepios e febre alta, e icterícia, e por vezes uma vesícula biliar aumentada pode ser palpada, e a hemorragia biliar ocorre frequentemente periodicamente (5-7 a 10 dias).
A chave do sucesso na gestão cirúrgica da hemorragia biliar é a caracterização e diagnóstico local da lesão hemorrágica.
Num caso, a hemorragia biliar ocorreu após uma cirurgia para reparar uma ruptura traumática do fígado. O início súbito de cólica epigástrica com fezes negras e hemorragia intensa 13 dias após a cirurgia levou à reoperação para a ligadura da artéria hepática intrínseca. No quinto dia pós-operatório, a dor e hemorragia abdominal persistiram, e foi realizada outra lobectomia hepática direita atípica. Após a terceira cirurgia, os sintomas de dor e hemorragia abdominal continuaram e apareceram a cada 7 a 10 dias. Na quarta exploração cirúrgica, verificou-se que a vesícula biliar estava cheia de sangue e havia um hematoma de 3 cm3 na borda cortada do diafragma hepático direito original, pelo que a vesícula biliar foi removida, a artéria hepática direita foi ligada e a borda cortada hepática direita foi ressecada e a superfície cortada foi fechada com suturas intestinais. No 10º dia após a quarta operação, os sintomas originais voltaram e o tratamento conservador foi ineficaz, pelo que uma quinta operação foi realizada 15 dias após a quarta operação. Após a remoção do tecido necrótico e do sangue velho coagulado, foi observada uma hemorragia arterial activa e ligada à conduta hepática direita, que foi ligada e o coto da conduta hepática direita foi ligado. O paciente recuperou bem após esta operação e teve alta.
As razões para as repetidas e repetidas operações falhadas neste caso foram.
Na primeira operação, a causa foi que a sutura não era suficientemente profunda e que a área de hemorragia não foi observada. A segunda operação foi cega pela ligadura da artéria hepática intrínseca, que não teve efeito hemostático se a hemorragia fosse do sistema portal, do sistema venoso hepático ou de uma hemorragia mista. A terceira ressecção atípica do lóbulo direito do fígado não atingiu a lesão hemorrágica principal. Uma quarta ressecção da margem hepática direita, baseada apenas no pressuposto de que a hemorragia estava nas proximidades da secção original, ainda não conseguiu parar a hemorragia.
A chave do sucesso neste caso foi a procura da lesão hemorrágica na última operação e o tratamento direccionado. Isto foi um sucesso.
A cirurgia para hemorragia biliar é melhor realizada durante a hemorragia aguda. No mínimo, deve estar na fase inicial da hemorragia para que a localização e natureza da lesão hemorrágica possa ser determinada. A vesícula biliar, os canais biliares extra-hepáticos e o fígado são minuciosamente observados e explorados com uma palpação prática. Após dissecção do ducto biliar comum, podem ser colocadas tiras de gaze nas condutas hepáticas direita e esquerda ou pode ser sondado um coágulo com uma pinça de colher, ou um cateter ureteral pode ser inserido ou enxaguado separadamente, ou pode ser aplicada pressão à lesão suspeita no fígado para observar ou induzir hemorragia, tudo para ajudar a identificar o local de hemorragia. Os métodos modernos de exame biliar, tais como a colangioscopia intra-operatória, a radiografia de compressão de árvore biliar intra-operatória, ou a ecografia sob vigilância de ecrã de televisão, a arteriografia hepática selectiva e a TC podem ser úteis na caracterização e localização do diagnóstico de hemorragia.
(v) Sobre gastrectomia cega para a maior parte do estômago
Não é aconselhável uma grande gastrectomia cega devido a exploração negativa. A razão é que uma úlcera superficial (úlcera de stress) ou lesão aguda da mucosa gástrica causa hemorragia gastrointestinal superior em todo o estômago e a remoção de parte do estômago não pára a hemorragia. Devido ao contínuo desenvolvimento e avanço dos métodos de exame modernos, acredita-se que a maior parte da hemorragia gastrointestinal superior pode ser encontrada se as lesões forem exploradas de uma forma abrangente, meticulosa e paciente, de acordo com a sequência.
IV. Precauções para a cirurgia exploratória
1. o tratamento não cirúrgico a curto prazo antes da cirurgia pode estabilizar a condição e facilitar a investigação cirúrgica. Não operar à pressa, resultando na deterioração do estado e forçado a abortar a operação.
2. para pacientes idosos com doenças cardíacas, renais e pulmonares, a taxa de transfusão de líquidos e sangue deve ser controlada e de preferência monitorizada através da medição da pressão venosa central.
3. se uma lesão for encontrada sem sangramento, é frequentemente devido a um coágulo que bloqueia o ponto de sangramento. Neste caso, o coágulo deve ser removido ligeiramente com preparação e controlo adequados da lesão, a fim de observar a situação de sangramento para que se possa decidir um diagnóstico e tratamento claros.
4, não realizar cirurgia de excisão cega, especialmente quando a investigação não estiver completa, é mais prejudicial.
5. caso todas as investigações sejam negativas e não haja mais hemorragias nesse momento, não terminar imediatamente a operação para fechar a cavidade abdominal. Deve ser dada uma transfusão de sangue rápida para aumentar a pressão arterial e esperar um pouco para ver se há mais hemorragia depois de a pressão arterial ter sido aumentada.
6) Se a causa não puder ser identificada, a operação deve ser terminada rapidamente e o tratamento não operacional deve ser intensificado.