(i) Causas de morbidez
Em doentes com cancro primário do fígado, a hemorragia gastrointestinal superior é uma das principais causas de morte. Como os doentes com cancro do fígado são frequentemente combinados com cirrose, a incidência de hipertensão portal e varizes esofagogástricas fúndicas é mais elevada; além disso, a capacidade de inactivação de corticosteróides e hormonas no corpo é baixa, e as úlceras pépticas e lesões da mucosa gástrica são também mais comuns.
1. varizes esofagogástricas
As varizes esofágicas e fúndicas são a causa mais importante de hemorragia gastrointestinal superior no carcinoma hepatocelular. Quando a veia porta ou veia hepática está obstruída, pode agravar a hipertensão portal e levar à ruptura e hemorragia das varizes no esófago e no fundo do fígado, causando hemorragia gastrointestinal superior; o cancro do fígado pode agravar os danos da função hepática e agravar o grau de cirrose, levando ao agravamento da veia porta alta; quando a lesão do cancro do fígado está localizada na parte portal do fígado, pode pressurizar o esófago e o fundo do fígado. Quando a lesão do cancro do fígado está localizada na parte portal do fígado, pode comprimir o tronco principal da veia portal, o que também pode aumentar a pressão da veia portal.
2.Disorder do mecanismo de coagulação do sangue
Devido à redução dos tecidos hepáticos normais, o mecanismo de coagulação dos doentes com cancro do fígado é prejudicado devido à redução dos factores de coagulação sintetizados pelo fígado. Devido ao hipersplenismo e ao aumento da destruição das plaquetas, o mecanismo de coagulação também pode ser prejudicado. Além disso, após a embolia do cancro entrar na corrente sanguínea, pode facilmente causar coagulação intravascular difusa aguda, resultando em hemorragia gastrointestinal.
3. erosão da mucosa gastrintestinal
Devido à hipertensão portal, os doentes com carcinoma hepatocelular sofrem frequentemente de hematomas gastrointestinais, edema da mucosa e erosão; a capacidade de inactivação de corticosteróides e hormonas no corpo é baixa, e também são comuns úlceras pépticas e lesões da mucosa gástrica, causando facilmente hemorragias.
4.Biliary hemorragia
A hemorragia biliar causada por carcinoma hepatocelular é invulgar, representando cerca de 5%, principalmente devido às seguintes razões.
(1) Crescimento infiltrativo do tumor no ducto biliar intra-hepático, sangramento quando a massa se rompe e o sangue flui para o ducto biliar, resultando em hemorragia biliar.
(2) O tumor invade os grandes vasos sanguíneos intra-hepáticos e os canais biliares intra-hepáticos, formando uma fístula vascular-biliar, levando a uma hemorragia biliar.
(3) A hemorragia biliar ocorre quando a massa se rompe e sangra para o lúmen da via biliar intra-hepática após necrose do carcinoma das células da via biliar originado pelo epitélio biliar.
(ii) Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da hemorragia gastrointestinal dependem da natureza e localização da lesão hemorrágica, da quantidade e velocidade da perda de sangue, e estão também relacionadas com a idade do doente, função hepática e renal e outras condições gerais.
1, modo de hemorragia: a hemorragia aguda maciça manifesta-se principalmente como vómito de sangue; a pequena hemorragia crónica manifesta-se por sangue oculto fecal positivo; se a hemorragia for rápida e o volume de hemorragia for elevado, manifesta-se como vómito de sangue, e a cor do vómito é vermelho vivo.
2. falha circulatória periférica hemorrágica: falha circulatória periférica aguda devido a hemorragia maciça do tracto gastrointestinal superior. A perda de sangue até uma grande quantidade, sangramento ou tratamento inoportuno pode causar uma redução na perfusão do sangue dos tecidos e hipoxia celular no organismo. Por sua vez, a hipoxia, acidose metabólica e acumulação de metabolitos pode causar vasodilatação periférica e danos capilares extensos, resultando numa grande quantidade de estagnação do fluido corporal na cavidade abdominal, ossos e tecidos circundantes, resultando numa diminuição acentuada do volume de sangue efectivo, afectando seriamente o fornecimento de sangue ao coração, cérebro e rins e finalmente formando um choque irreversível, levando à morte. Durante o desenvolvimento da falha circulatória em torno da hemorragia, podem ocorrer tonturas clínicas, palpitações, náuseas, sede, névoa negra ou síncope; a pele está cinzenta e húmida e fria devido a vasoconstrição e perfusão sanguínea inadequada; o leito das unhas parece pálido quando pressionado e não recupera com o tempo. As veias estão mal cheias e frequentemente deflacionadas na superfície. O paciente sente-se fraco e cansado, e pode desenvolver ainda mais atrofia mental, irritabilidade, e mesmo falta de resposta e confusão.
3. azotemia: Existem três tipos de azotemia: enterogénica, nefrogénica e pré-renal. A azotemia enterogénica refere-se à absorção intestinal dos produtos de degradação das proteínas do sangue após uma hemorragia gastrointestinal superior maciça, resultando em nitrogénio elevado no sangue. A azotemia pré-renal é causada por uma redução temporária do fluxo sanguíneo renal devido a falência circulatória periférica hemorrágica e uma redução na taxa de filtração glomerular e excreção renal, resultando no armazenamento de azoto. Após a correcção da hipotensão e do choque, o azoto ureico no sangue pode ser rapidamente reduzido ao normal. A azotemia renal é causada por necrose tubular (insuficiência renal aguda) devido a choque grave e prolongado, ou perda de sangue que exacerba o dano renal da nefropatia pré-existente. Clinicamente, pode haver oligúria ou anúria. Nos casos em que a hemorragia parou, a azotemia persiste frequentemente durante mais de 4 dias, e o nitrogénio ureico no sangue não pode ser levado ao normal após a repleção do volume de sangue e a correcção do choque.
4) Febre: Após uma hemorragia maciça, a maioria dos doentes desenvolve frequentemente uma febre baixa no prazo de 24 horas. A causa da febre pode ser devida a redução do volume sanguíneo, anemia, falha da circulação periférica, absorção de proteínas hemolíticas e outros factores que levam a disfunções do centro termorregulador. Ao analisar a causa da febre, deve-se prestar atenção à descoberta de outros factores, tais como a presença de pneumonia concomitante.
5) Função compensatória após hemorragia: Quando a quantidade de hemorragia do tubo digestivo excede 1/4 do volume de sangue, o débito cardíaco e a pressão arterial diastólica diminuem significativamente. Neste momento, o corpo liberta uma quantidade correspondentemente grande de catecolaminas, que aumentam a resistência circulatória periférica e o ritmo cardíaco para manter a quantidade de perfusão sanguínea em vários órgãos. Para além da resposta cardiovascular, a secreção hormonal e o sistema hematopoiético compensam em conformidade. A aldosterona e a secreção posterior da hormona pituitária é aumentada para minimizar a perda de água entre tecidos para restaurar e manter o volume de sangue.
(iii) Diagnóstico de hemorragia gastrointestinal superior
O diagnóstico de hemorragia gastrointestinal superior pode ser feito com base em sinais clínicos de vómitos, fezes negras e insuficiência circulatória periférica hemorrágica, um forte teste sanguíneo oculto positivo em vómitos ou fezes negras, e provas laboratoriais de uma diminuição da concentração de hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos e volume da pressão arterial, mas deve ser prestada atenção à estimativa da gravidade da hemorragia e do estado da circulação periférica. Segundo estudos, adultos com >5-10ml de hemorragia gastrointestinal diária apresentam análises positivas de sangue oculto fecal, e as fezes negras podem ser vistas com 50-100ml de hemorragia diária. Sangramento acima de 400-500ml pode apresentar sintomas sistémicos tais como tonturas, pânico e fraqueza. Se o volume de hemorragia exceder 1000ml num curto período de tempo, podem aparecer sinais de colapso circulatório periférico.
O critério mais valioso para estimar a gravidade da hemorragia aguda é a manifestação clínica do colapso circulatório periférico devido à redução do volume de sangue, que é a causa directa da morte por hemorragia aguda. Portanto, em doentes com hemorragia gastrointestinal aguda, o exame do estado da circulação periférica deve ser uma prioridade e a gestão de emergência adequada deve ser efectuada em conformidade. A tensão arterial e o ritmo cardíaco são indicadores chave e precisam de ser monitorizados dinamicamente e combinados com outros indicadores relevantes. Se a pressão arterial baixar (mais de 15-20 mmHg) e o ritmo cardíaco aumentar (mais de 10 batimentos por minuto) quando o paciente muda de uma posição deitada para uma posição sentada, isto é um sinal de um défice significativo do volume de sangue e uma indicação para uma transfusão de sangue de emergência. Se a pressão arterial sistólica for inferior a 90 mmHg e o ritmo cardíaco for superior a 120 batimentos/minuto, acompanhado de palidez, extremidades frias, agitação ou confusão, o paciente está em choque e precisa de ser ressuscitado.
Deve notar-se que embora a frequência e o volume de sangue e fezes negras a vomitar possam ser úteis na estimativa da quantidade de hemorragia, não é possível fazer uma estimativa precisa da quantidade de hemorragia porque a maior parte da hemorragia se acumula no tracto gastrointestinal e porque o sangue a vomitar e as fezes negras estão misturados com o conteúdo estomacal e as fezes, respectivamente. Além disso, os testes sanguíneos de rotina, incluindo a concentração de hemoglobina, contagem de glóbulos vermelhos e tensão arterial podem ser utilizados para estimar a extensão da perda de sangue, mas esta não é imediatamente após a perda aguda de sangue e é influenciada pela presença ou ausência de anemia antes da hemorragia, pelo que só pode ser utilizada como referência para estimar a quantidade de hemorragia. Como leva vários dias (geralmente cerca de 3 dias) para o sangue no intestino limpar, as fezes negras não devem ser usadas como indicador de hemorragia contínua.
A hemorragia ou hemorragia contínua deve ser considerada clinicamente nas seguintes situações.
(1) vómitos recorrentes de sangue, ou um aumento do número de fezes negras e de fezes finas com sons intestinais hiperactivos.
(2) Sinais de colapso circulatório periférico que não melhoraram significativamente com transfusões de fluidos adequadas, ou que pioraram apesar de uma melhoria temporária.
(3) declínio contínuo na concentração de hemoglobina, contagem de eritrócitos e volume de pressão de eritrócitos, e aumento persistente da contagem de reticulócitos.
O historial, sinais e sintomas anteriores podem fornecer pistas importantes sobre a causa da hemorragia, mas é necessário um exame instrumental para confirmar a causa e o local da hemorragia.
1. pistas de investigações clínicas e laboratoriais
Uma história passada de hepatite viral, esquistossomose ou abuso de álcool com sinais clínicos de doença hepática e hipertensão portal pode indicar a ruptura de varizes esofagogástricas. Resultados de testes de função hepática anormal, leucocitose sanguínea de rotina e trombocitopenia podem ajudar no diagnóstico de cirrose.
2. a gastroscopia é actualmente o teste de escolha para diagnosticar a causa da hemorragia gastrointestinal superior.
A gastroscopia é um exame sequencial do esófago, estômago, duodeno até à secção descendente sob visão directa para determinar a localização, causa e condição hemorrágica da lesão hemorrágica. Recomenda-se frequentemente que o exame seja realizado no prazo de 24 a 48 horas após a hemorragia, conhecida como gastroscopia de emergência. Isto é geralmente considerado para melhorar a exactidão do diagnóstico da causa da hemorragia. A gastroscopia de emergência também pode ser utilizada para determinar se a hemorragia continua ou para avaliar o risco de hemorragia com base nas características da lesão, e para tratar a hemorragia endoscopicamente ao mesmo tempo. Antes da gastroscopia de emergência, o volume de sangue deve ser reabastecido, o choque deve ser corrigido e a anemia deve ser melhorada, e deve ser realizada no intervalo de hemorragia, na medida do possível.
3.Barium Exame de raio-x
O exame de raios X de bário foi agora substituído pela gastroscopia, pelo que é utilizado principalmente para aqueles que têm contra-indicações à gastroscopia ou que não querem ser submetidos à gastroscopia. O exame é geralmente realizado alguns dias após a hemorragia ter parado.
4.Other testes
A arteriografia selectiva, o radionuclídeo 99mTc rotulado de glóbulos vermelhos e a microscopia do intestino delgado são indicados principalmente para hemorragias gastrointestinais inexplicadas. Uma vez que a gastroscopia pode procurar exaustivamente lesões gastrointestinais acima do duodeno descendente, os testes acima referidos são raramente utilizados para o diagnóstico de hemorragia gastrointestinal superior.
De acordo com dados clínicos, cerca de 80-85% dos doentes com hemorragia gastrointestinal superior aguda maciça podem parar de sangrar espontaneamente num curto período de tempo sem tratamento especial, excepto para terapia de apoio. Apenas l5-z20 por cento dos pacientes continuam a sangrar ou têm hemorragias recorrentes, e é principalmente este grupo de pacientes que morrem em resultado de complicações hemorrágicas. A identificação precoce de doentes com elevado risco de reanimação e morte, a monitorização intensiva e o tratamento agressivo são as principais prioridades na gestão de hemorragias gastrointestinais agudas maciças superiores. Além disso, a hemorragia biliar devida ao carcinoma hepatocelular é extremamente rara e, portanto, facilmente negligenciada ou mal diagnosticada. Os exames de ultra-som e TAC podem ser realizados para esclarecer melhor o diagnóstico. Geralmente, o exame de ultra-som pode clarificar o diagnóstico; se o ultra-som não puder clarificar, pode ser realizado um exame CT.