O LES ocorre em mulheres em idade fértil e pode causar danos a vários sistemas e a vários órgãos. Devido à natureza específica da população, é impossível evitar o problema da fertilidade. Devido à natureza específica da doença e aos riscos associados à gravidez combinada, não existem directrizes autorizadas sobre a gestão destes problemas no país ou no estrangeiro.
1. base para uma gravidez bem sucedida
O padrão de cuidados para o LES melhorou consideravelmente e o ambiente de monitorização e tratamento obstétrico está a melhorar, mas ainda é muito importante que os doentes com LES sejam estáveis antes da gravidez. A doença instável, particularmente a presença de LN e títulos elevados de anticorpos antifosfolípidos, aumenta o risco de hipertensão materna e nascimento pré-termo, e o resultado e o momento da gravidez em doentes com LES está associado a um período de estabilidade entre 4 e 6 meses antes da concepção. Em condições de doença estável (pelo menos 6 meses, com regimes medicamentosos ajustados antecipadamente), a frequência de falha de gravidez em pacientes com LES pode aproximar-se da de uma gravidez normal.
Em termos de condições de gravidez, os critérios para julgar o LES estável devem ser.
① Manutenção de uma dose hormonal baixa (prednisona <15 mg/d) e sem imunossupressores (por exemplo, ciclofosfamida, metotrexato, etc.) ou pelo menos 6 meses de ausência dos mesmos;
(ii) Nenhum dano clínico nos sistemas de órgãos vitais como coração, pulmão, rim, sistema nervoso central, etc., e estável por mais de 6 meses a 1 ano;
(iii) Função renal estável [creatinina ≤ 140 μmol/L; tensão arterial normal; quantificação da proteína da urina (24 h) ≤ 3 g] nos que têm LN. Se as condições acima mencionadas forem cumpridas, a gravidez pode ser planeada. Os anticorpos anti-dsDNA negativos e o complemento normal C3 e C4 não devem ser utilizados como indicadores obrigatórios e devem ser avaliados dinamicamente (alguns doentes com anticorpos anti-dsDNA anormais a longo prazo e complemento C3 e C4, mas de outro modo completamente normais, podem planear uma gravidez). A contracepção deve ser utilizada para aqueles que não atingem o alvo. A contracepção não deve ser preferida à combinação de contraceptivos orais, que podem agravar a condição e aumentar o risco de trombose.
Antes da gravidez, os doentes com LES devem ter sangue de rotina, urina, quantificação da proteína da urina (24h) (em caso de proteína da urina positiva), bioquímica do sangue, teste de Coomb, anticorpo anti-cardiolipina (LCA), anticoagulante lúpico, anti-β2-glicoproteína I (GPI), anticorpo anti-ADN, anticorpo anti-sSA, anticorpo anti-sSB e testes complementares C3 e C4, entre os quais o sangue de rotina, urina e LCA são particularmente importantes. A gravidez em doentes com LES deve ser supervisionada por um reumatologista, obstetra e ginecologista e por um nefrologista.
2. o momento da gravidez
O timing da gravidez é crucial para uma gravidez bem sucedida. Em todos os casos, é a primeira escolha do médico para iniciar a comunicação com a paciente e a família, enfatizando o elevado risco de gravidez, complicações da gravidez e a possibilidade de falha da gravidez. as pacientes com LES têm a mesma fertilidade que as mulheres saudáveis, mas as pacientes com LES têm menos filhos do que o esperado, principalmente devido à falta de confiança na gravidez e ao aborto espontâneo.
Os medicamentos imunossupressores devem ser descontinuados durante mais de 6 meses em doentes com LES que estejam a planear uma gravidez. As gravidezes não planeadas enquanto se tomam imunossupressores também incomodam frequentemente os médicos. Isto porque estes medicamentos podem causar natimortos ou malformações neonatais. Algumas gravidezes não planeadas em pacientes que tomam medicamentos imunossupressores (por exemplo, ciclofosfamida) podem resultar em aborto espontâneo e parto prematuro; contudo, existem também exemplos de partos normais de fetos a termo com recém-nascidos saudáveis.
Embora tenha havido gravidezes e partos com sucesso com imunossupressores, as drogas são teratogénicas e a gravidez com drogas (imunossupressores) ainda não é encorajada. Na opinião do autor, deveria ser adoptada uma atitude mais positiva em relação às hipóteses de gravidez do que anteriormente, dadas as actuais condições médicas. Para doentes com LES inférteis com doença estável e sem comorbidades de LES, pode-se tentar a indução da ovulação e a fertilização in vitro, e tem havido muitos precedentes de fetos saudáveis nascendo para doentes com LES através da fertilização in vitro. Os pacientes que tiveram perda fetal perinatal também têm boas hipóteses de sucesso em gravidezes subsequentes.
Os medicamentos “seguros” devem ser continuados durante toda a gravidez. As doses baixas de aspirina e heparina devem ser utilizadas agressivamente na presença de anticorpos antifosfolípidos positivos. A manutenção da hidroxicloroquina demonstrou ser segura, reduzir significativamente a dosagem de prednisona, reduzir a progressão do LES, a perda fetal, a restrição do crescimento fetal e o sofrimento fetal, e ser segura durante a lactação. Num grande número de estudos para o tratamento do LES, verificou-se que a hidroxicloroquina não estava associada a um risco acrescido de defeitos congénitos, aborto espontâneo, morte intra-uterina, nascimento pré-termo ou redução do número de nascimentos vivos, e também reduziu o risco de cardiomiopatia lupus materna.
3. o acompanhamento da paciente durante a gravidez é a chave para o sucesso
Os doentes com LES estão em maior risco de desenvolver hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia do que a população saudável. Os maus resultados da gravidez incluem aborto, parto prematuro, nado-morto, restrição do crescimento fetal, angústia intra-uterina, e bebés de baixa massa ao nascer. lN, infecção, embolia pulmonar e hipertensão pulmonar podem ter consequências fatais. A falha adrenocortical devida à descontinuação abrupta dos glicocorticóides é também frequentemente observada em pacientes grávidas.
Quando a actividade da doença na gravidez está presente, deve ser feita uma avaliação rápida, uma gestão decisiva e, se necessário, a interrupção imediata da gravidez. Na síndrome nefrótica, o parto a termo pode ser alcançado nas pessoas com função renal normal ou ligeiramente debilitada, contudo a data esperada do parto não deve ser ultrapassada; se a função renal continuar a deteriorar-se, a tensão arterial não for controlada satisfatoriamente ou se houver sofrimento fetal, então a gravidez deve ser interrompida. O uso planeado de hormonas adrenocorticotrópicas para promover a maturação pulmonar fetal antes da cessação ajudará a reduzir a incidência da síndrome do desconforto respiratório neonatal.
Aqueles com uma contagem de plaquetas < 20 x 109/L estão em risco e precisam de ser geridos agressivamente; a administração intravenosa de imunoglobulina pode ser a opção preferida. Se a contagem de plaquetas for < 50 x 109/L e houver uma tendência para sangrar, a cesariana também deve ser realizada para terminar o trabalho de parto. Os doentes com alto risco de pré-eclâmpsia e trombose devem ser tratados profilaticamente com aspirina e heparina; o tratamento com heparina simples ou com heparina molecular baixa em combinação com aspirina pode reduzir a taxa de perda de gravidez.
No entanto, doses elevadas de aspirina (>3g/d) podem levar a uma gravidez e parto prolongados, bem como ao aumento das complicações da hemorragia no parto. Além disso, os doentes com LES combinados com gravidez são propensos à depressão e são necessárias intervenções psicológicas direccionadas.
Após a gravidez, se a doença estiver activa, aqueles que foram previamente mantidos em pequenas doses de prednisona (5-15mg por via oral diariamente) antes da gravidez devem ser duplicados para um máximo de 60mg por via oral/d durante a gravidez; em casos graves, devem ser utilizados 60-100mg diários de metilprednisolona ou terapia de choque. Se a condição for grave durante a gravidez e puser em perigo a vida da mãe, deve ser combinada com a utilização de azatioprina, ciclofosfamida ou ciclofosfamida após a interrupção atempada da gravidez. A infusão intravenosa de imunoglobulina é uma boa opção para aqueles com doenças graves.
O puerpério é um período de alto risco para doentes com LES em risco de tromboembolismo, especialmente em doentes com anticorpos antifosfolípidos positivos, e deve ser monitorizado de perto nos primeiros 4 d pós-parto, especialmente em doentes com actividade recente de doença ou uma história anterior de doença grave. A heparina de baixa massa molecular relativa deve ser utilizada para prevenir a trombose até 4-6 semanas pós-parto. Os doentes com antecedentes de trombose podem retomar a dose de anticoagulante aplicada antes do parto 2-3d após o parto. Os pacientes que tomam heparina a longo prazo necessitam de cálcio e vitamina D suplementar até ao fim da lactação.
Estabelecer laços estreitos entre os departamentos de reumatologia e obstetrícia é a maior salvaguarda para a gravidez em doentes com LES. O hospital do autor estabeleceu um canal verde para a gravidez em doentes com LES. Um especialista sénior na clínica ambulatorial é responsável pela gestão de gravidezes em pacientes com LES e estabelece uma ligação activa com os departamentos relevantes. Os departamentos relevantes têm as suas próprias responsabilidades e cooperam uns com os outros para resolver todos os problemas relacionados com o LES e a gravidez. Desde o estabelecimento do canal verde, tanto os departamentos de reumatologia como de obstetrícia ganharam confiança e competência na gestão de tais problemas.
Decisões decisivas são tomadas e cuidado é tomado quando tais casos são encontrados. É especialmente importante explicar às famílias de tais pacientes e chegar a um consenso sobre as várias fases de tratamento e prognóstico. Seria uma vantagem para as gravidezes de pacientes com LES se parcerias semelhantes fossem estabelecidas em todos os hospitais gerais dentro de um período de tempo relativamente curto.