I. Visão geral.
1, Mais de 90% dos cancros da tiróide são cancro da tiróide diferenciado (DTC). O DTC tem origem nas células epiteliais foliculares da tiróide e inclui principalmente o carcinoma papilífero da tiróide (PTC) e o carcinoma folicular (FTC), sendo alguns deles células Hurthle ou tumores eosinofílicos.
2. a maioria dos DTCs progride lentamente e tem um curso quase benigno com uma elevada taxa de sobrevivência de 10 anos. Contudo, certos subtipos, tais como o tipo hipercelular de PTC, tipo de célula colunar, tipo esclerótico difuso, subtipo sólido, e tipo infiltrativo extensivo de FTC, são propensos à invasão extratiróide e metástases distantes, com alta taxa de recorrência e prognóstico relativamente pobre.
O cancro da tiróide hipofractorado também pertence à categoria de DTC, com elevada invasividade, metástase fácil, mau prognóstico e tratamento difícil.
O tratamento do DTC inclui cirurgia, supressão pós-cirúrgica 131I e TSH, etc. A cirurgia é muito importante e o tratamento abrangente individualizado é a tendência de desenvolvimento.
II. Tiroidectomia para DTC.
1.Factors para determinar a extensão da tiroidectomia: tamanho do tumor; qualquer invasão dos tecidos circundantes; quaisquer gânglios linfáticos e metástases distantes; unifocal ou multifocal; qualquer história de exposição à radiação na infância; qualquer história familiar de cancro da tiróide ou síndrome de cancro da tiróide; género, subtipo patológico e outros factores de risco.
2. com base na fase TNM (cTNM), o risco de morte/reincidência de tumores, os prós e os contras de vários procedimentos cirúrgicos e os desejos do paciente, não deve ser feita uma consideração global.
3. tireoidectomia total/near-total.
(1) Âmbito da excisão: A tiroidectomia total é a remoção de todo o tecido da tiróide visível a olho nu. A tiroidectomia quase total é a remoção de quase todo o tecido tiroidiano visível a olho nu, deixando intacto <1g de tecido tiroidiano, tal como tecido tiroidiano na entrada do nervo laríngeo e glândulas paratiróides.
(2) Vantagens: tratamento único das lesões multifocais; facilita a monitorização pós-operatória das recidivas e metástases; facilita a terapia 131I pós-operatória; reduz a hipótese de recidiva e reoperação de tumores; avalia com precisão o estadiamento pós-operatório e a estratificação do risco.
(3) Desvantagens: hipotiroidismo permanente, aumento da probabilidade de danos nas glândulas paratiróides e no nervo laríngeo recorrente, requisitos elevados de perícia para o cirurgião.
(4) Indicações: historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço ou exposição a precipitação radioactiva na infância; focos primários >4cm; focos de carcinoma múltiplo, focos de carcinoma bilateral; subtipos patológicos pobres (hipercelular, célula colunar, esclerose difusa, subtipo sólido de PTC, infiltração extensiva, tipo hipofractorizado de FTC); metástases distantes existentes que requerem terapia 131I pós-operatória; metástases linfonodais cervicais bilaterais; invasão extra-glandular.
(5) Indicações relativas: 1 a 4 cm em linha recta com factores de alto risco de cancro da tiróide ou combinado com nódulos contralaterais da tiróide.
4. lobectomia + istmo.
(1) Vantagens: Ajuda a proteger as glândulas paratiróides, o nervo laríngeo recorrente e parte da função tiroideia.
(2) Desvantagem: Possível ausência de lesões microscópicas; desfavorável para monitorização pós-operatória por Tg e 131I imagem sistémica.
(3) Indicações: lesão única de Q1 cm num lóbulo, baixo risco de recorrência, nenhum historial de exposição à radiação da cabeça e pescoço na infância, nenhum nódulo no lóbulo contralateral.
(4) Indicações relativas: lesão única Q4cm em um lóbulo, como acima.
(5) Dissecção dos gânglios linfáticos na região central do pescoço.
As metástases linfonodais cervicais são um factor de risco para o aumento da recorrência e diminuição da sobrevivência em DTC. 20% a 90% dos doentes têm metástases linfonodais cervicais no diagnóstico, principalmente na região cervical central (região VI). 28% a 33% das metástases linfonodais não são detectadas por imagem pré-operatória e exploração intra-operatória, mas são diagnosticadas após dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos da região central. Recomenda-se que a dissecção dos gânglios linfáticos da região central ipsilateral da lesão seja realizada com preservação eficaz das glândulas paratiróides e do nervo laríngeo recorrente. A depuração inclui: o timo na borda superior inferior da cartilagem tiróide e a borda medial da bainha carotídea na borda lateral, incluindo os gânglios linfáticos pré-traqueal, paratraqueal e laríngea anterior.
6. dissecção dos gânglios linfáticos na região não central do pescoço.
As metástases dos gânglios linfáticos cervicais cervicais laterais (zonas II-V) e mediastinais anteriores (zona VII), e a remoção destes gânglios linfáticos pode reduzir a taxa de recorrência e mortalidade. A ressecção dos gânglios linfáticos por subdivisão é preferível à ressecção dos gânglios linfáticos afectados apenas. A dissecção lateral dos gânglios linfáticos cervicais é recomendada para doentes com DTC com metástases não centrais dos gânglios linfáticos.