Analisar as características angiográficas cerebrais dos aneurismas da artéria comunicante anterior. Métodos Os dados angiográficos cerebrais de 40 casos de aneurismas da artéria comunicante anterior confirmados por cirurgia no nosso departamento nos últimos anos foram resumidos e os dados angiográficos cerebrais de 76 casos de outros aneurismas das artérias intracranianas (aneurismas da artéria comunicante não anterior) foram seleccionados como controlo; ao mesmo tempo, os aneurismas da artéria comunicante anterior foram classificados por tipo de imagem. Resultados Entre os 40 casos de aneurismas da artéria comunicante anterior, 33 casos apresentavam dominância unilateral de A1; 24 casos no grupo de controlo apresentavam dominância unilateral de A1. Conclusão A dominância de A1 num dos lados da artéria cerebral anterior tem uma relação estreita com os aneurismas da artéria comunicante anterior e a tipagem dos aneurismas da artéria comunicante anterior tem um significado clínico importante. Dados e métodos I. Informações gerais Havia 40 casos de aneurisma da artéria comunicante anterior, incluindo 23 homens e 17 mulheres, masculino: feminino = 1,4: 1. a idade do mais velho era de 66 anos, a idade do mais novo era de 26 anos e a idade média era de 47 anos. A angiografia cerebral de outros aneurismas intracranianos (aneurismas da artéria comunicante não anterior) foi selecionada como grupo de controlo de 76 casos, 30 do sexo masculino e 46 do sexo feminino, com uma idade média de 50 anos. Em todos os casos, a técnica de Seldinger foi utilizada para realizar a angiografia bilateral da artéria carótida interna e da artéria vertebral através da punção e intubação da artéria femoral direita, tendo sido realizadas as radiografias anterior, lateral e oblíqua, e as radiografias rotacional e de Tang se a relação entre o aneurisma e os vasos sanguíneos periféricos não fosse clara. Com base no filme de angiografia cerebral, quando o diâmetro do segmento A1 da artéria cerebral anterior de um lado é mais espesso do que o do segmento A1 do lado oposto, o segmento A2 das artérias cerebrais anteriores de ambos os lados será mostrado ao mesmo tempo quando a artéria carótida interna desse lado é visualizada. O segmento A1 da artéria carótida interna contralateral é fino, estreito ou ocluído. Chamamos este lado da artéria cerebral anterior de dominância A1. III Tipagem de imagem do aneurisma da artéria comunicante anterior De acordo com a imagem lateral da angiografia cerebral do aneurisma da artéria comunicante anterior, o ponto de projeção da artéria comunicante anterior foi tomado como origem, e um sistema de coordenadas de ângulo reto foi estabelecido, com o eixo transversal sendo paralelo à linha horizontal, e o eixo longitudinal sendo perpendicular ao eixo transversal, e a periferia da artéria comunicante anterior foi dividida em quatro regiões, e o aneurisma da artéria comunicante anterior foi classificado em quatro tipos, isto é, antero-superior, antero-inferior, posterosuperior e postero-inferior, de acordo com a região onde o aneurisma estava localizado. Se a imagem lateral não for boa, combinar com filme oblíquo para referência. Além disso, os aneurismas coxais e os aneurismas lobulados foram classificados como tipos complexos. Métodos estatísticos O pacote de software estatístico SPSS13.0 foi utilizado para a análise estatística, o teste X2 foi utilizado e P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados I. Características imagiológicas de 40 casos de aneurismas da artéria comunicante anterior Entre os 40 casos de aneurismas da artéria comunicante anterior, havia 37 casos de aneurismas saculares, 1 caso de aneurisma coxal e 2 casos de aneurismas lobulados. O diâmetro máximo do aneurisma era <5mm em 10 casos, 5-15mm em 27 casos, 15-25mm em 2 casos e >25mm em 1 caso. A angiografia cerebral mostrou (ver Figura 1-4): dominância da A1 esquerda em 28 casos (70%), dos quais o diâmetro da A1 esquerda era maior que o diâmetro da A1 direita em 15 casos e a A1 direita não aparecia em 13 casos; dominância da A1 direita em 5 casos (12,5%), dos quais o diâmetro da A1 direita era maior que o diâmetro da A1 esquerda em 4 casos e a A1 esquerda não aparecia em 1 caso; e a simetria básica da A1 bilateral foi encontrada em 7 casos (17,5%). Houve 2 casos de aneurismas múltiplos, sendo ambos da artéria comunicante anterior e aneurismas na bifurcação da artéria cerebral média direita na angiografia da artéria carótida interna direita. Comparação da dominância de A1 entre aneurismas da artéria comunicante anterior e aneurismas da artéria comunicante não-anterior No grupo de 40 aneurismas da artéria comunicante anterior, houve 33 casos de dominância de A1 em um lado (representando 82,5%) e 7 casos de simetria básica de A1 bilateralmente; e no grupo de 76 aneurismas da artéria comunicante não-anterior, houve 24 casos de dominância de A1 em um lado (representando 31,6%) e 52 casos de simetria básica de A1 bilateralmente. A diferença entre os dois grupos foi significativa (P<0,05), e aqueles com dominância unilateral de A1 nos aneurismas comunicantes anteriores foram significativamente maiores do que aqueles com aneurismas comunicantes não-anteriores. Três, 40 casos de classificação imagiológica de aneurismas da artéria comunicante anterior resultaram em 17 casos do tipo ântero-superior (42,5%); 11 casos do tipo ântero-inferior (27,5%); 5 casos do tipo póstero-superior (12,5%); 4 casos do tipo póstero-inferior (10%); 3 casos do tipo complexo (7,5%). Discussão I. Variações anatómicas do complexo da artéria comunicante anterior e características angiográficas cerebrais Habitualmente, a artéria comunicante anterior é o centro do complexo, que inclui o segmento A1 da artéria cerebral anterior, o segmento A2 da artéria cerebral anterior e a artéria de retorno de Heubner, coletivamente designados por complexo da artéria comunicante anterior. Existem muitas variações vasculares nesta região, sendo a anomalia de desenvolvimento do segmento A1 a mais comum, representando 10% das ocorrências, e mais frequentemente observada na anomalia de desenvolvimento do segmento A1 direito. A "dominância A1 da artéria cerebral anterior" é um sinal de angiografia cerebral, que indica que a obstrução do fluxo sanguíneo causada pelo complexo de oclusão, defeito e fibra do segmento A1 da artéria cerebral anterior de um lado leva ao aumento compensatório do fluxo sanguíneo do segmento A1 do outro lado, e a formação desse sinal está relacionada à anormalidade do desenvolvimento do segmento A1. Portanto, os aneurismas da artéria comunicante anterior são mais comuns na angiografia cerebral com dominância A1 no lado esquerdo, e os aneurismas da artéria comunicante anterior também são mais comuns no lado esquerdo. Em 40 casos de aneurismas da artéria comunicante anterior neste grupo, houve 33 casos de dominância A1 de um lado, incluindo 28 casos de dominância A1 do lado esquerdo e 5 casos de dominância A1 do lado direito. A relação entre aneurismas da artéria comunicante anterior e dominância de A1 Os aneurismas da artéria comunicante anterior são frequentemente acompanhados por um desenvolvimento anormal do segmento A1 de um lado, e Kirgis[3] relatou que havia 15 casos de dominância de A1 em 26 casos de aneurismas da artéria comunicante anterior. Kirgis[3] relatou que havia 15 casos de dominância de A1 em 26 casos de aneurisma da artéria comunicante anterior. No nosso grupo de aneurisma da artéria comunicante anterior e no grupo de controlo, havia 33 casos (82,5%) e 24 casos (31,6%) de dominância A1 cada. Havia significativamente mais indivíduos com dominância A1 no grupo do aneurisma da artéria comunicante anterior do que no grupo de controlo. As variações anatómicas vasculares locais e as alterações hemodinâmicas causadas pelo desenvolvimento anormal do segmento A1 de um dos lados estão intimamente relacionadas com a formação de aneurismas da artéria comunicante anterior. Ou seja, aqueles com fluxo sanguíneo dominante no segmento A1 da artéria cerebral anterior têm uma maior probabilidade de desenvolver aneurismas de tráfego anterior. O sinal angiográfico cerebral de "dominância A1 da artéria cerebral anterior" tem sido referido por alguns autores [7][8] como o "sinal da artéria tridente" ou "padrão vascular que predispõe à formação de aneurisma de trânsito anterior". Os autores [7][8] chamaram-lhe "sinal da artéria da tripla bifurcação" ou "padrão vascular propenso à formação de aneurismas de trânsito anterior", e acreditam que as pessoas com este sinal devem ser seguidas para deteção precoce de aneurismas, mesmo que não tenham hemorragia subpial. III Tipagem do aneurisma da artéria comunicante anterior Devido à variação do complexo da artéria comunicante anterior e à influência da hemodinâmica, o local da ponta do aneurisma, a morfologia e a ponta do aneurisma variam muito. A ponta do aneurisma pode localizar-se na parte superior, inferior, anterior e posterior da artéria comunicante anterior, e ocorre geralmente na parte da bifurcação do vaso, que está alinhada com a direção axial do fluxo sanguíneo dominante. O aneurisma pode apontar em diferentes direcções devido a factores como a hemodinâmica e a fraqueza da parede do vaso. Yasargil relatou 375 aneurismas comunicantes anteriores, que foram classificados em cinco tipos com base no apontamento intra-operatório do aneurisma: para a frente, para cima, para trás, para baixo e apontamento complexo. Ao analisar as técnicas cirúrgicas e os resultados dos aneurismas com diferentes pontos, salientou que o ponto do aneurisma deve ser tido em conta antes de separar o aneurisma e que o processo de separação varia consoante o ponto do aneurisma, acreditando também que o ponto do aneurisma tem impacto nos resultados cirúrgicos. Na China, Liu Xiangxiang e Dai Qinshun relataram 36 casos de aneurismas da artéria comunicante anterior; de acordo com a classificação do aneurisma apontando com base na imagem lateral da angiografia cerebral, o aneurisma apontando foi classificado, e através da artéria comunicante anterior, as linhas paralelas e perpendiculares com a base do entalhe craniano anterior foram desenhadas e a área da artéria comunicante anterior foi dividida em 3 áreas no sentido horário. O aneurisma que apontava para baixo, das 5 às 9 horas, era do tipo de desenvolvimento descendente em 14 casos, representando 39% dos casos; o aneurisma que apontava para trás, das 9 às 12 horas, era do tipo de desenvolvimento descendente em 4 casos, representando 11%. Concluíram que a abordagem em ponta de asa era o método cirúrgico preferido nos casos em que os tumores apontavam para baixo e para a frente. Nos casos em que os aneurismas apontam para posterior, alguns dos quais são aneurismas de alto grau, a abordagem da fissura longitudinal é preferível à abordagem da ponta da asa. Entre os 40 aneurismas comunicantes anteriores do nosso grupo, o tipo antero-inferior, em que o aneurisma cresce anterior e inferiormente, comprime o nervo ótico, pelo que se deve ter o cuidado de não lesionar o nervo ótico e as suas artérias de fornecimento de sangue durante a cirurgia. No tipo anterior-superior, a exposição do aneurisma não é satisfatória durante a abordagem da ponta da asa, e por vezes é necessário ressecar uma pequena porção do lobo frontal para expor o aneurisma, e a exposição do segmento A2 contralateral é fraca, e é fácil ferir o lado oposto da artéria de Heubner, podendo resultar na estenose do segmento A2 contralateral após o clampeamento do aneurisma. Quando este tipo de aneurisma é acedido através da fissura longitudinal, é mais fácil expor os segmentos A2 bilaterais, e é fácil separar e fixar o colo do aneurisma; tipo póstero-superior, o aneurisma cresce posteriormente, adjacente ao hipotálamo e à boca do corpo caloso, que é mais difícil de separar, e se danificar o hipotálamo e o corpo caloso, haverá complicações, e os casos graves levarão ao coma, distúrbios electrolíticos, que são fatais; tipo póstero-superior, o aneurisma desenvolve-se posteriormente e para baixo, e aponta para o hipotálamo e a placa terminal, o que é um grande risco para a cirurgia. O tipo póstero-inferior, em que o aneurisma se desenvolve posteriormente e aponta para o hipotálamo e para a placa terminal, é uma operação arriscada e é propenso a danificar os vasos perfurantes do hipotálamo, com mais complicações; o tipo complexo, em que o aneurisma é maior e aponta para diferentes direcções, é mais difícil de operar e, por vezes, são necessários vários clipes de aneurisma para cortar. O número de casos de tipo póstero-superior, tipo pósteroinferior e tipo complexo neste grupo é relativamente pequeno. De acordo com a imagem lateral da angiografia cerebral do aneurisma do tráfego anterior, por vezes o aneurisma é complexo e não é completamente regulado pela classificação acima, mas entre os dois tipos. A escolha da abordagem da ponta da asa ou da abordagem da fissura longitudinal ainda está relacionada com a experiência e os hábitos do operador. Em conclusão, a revisão cuidadosa das radiografias pré-operatórias, a tipificação dos aneurismas e a clarificação da localização do aneurisma e da sua relação com os vasos e outros tecidos circundantes são de grande importância clínica para a operação cirúrgica e para a previsão intra-operatória de dificuldades e de acidentes.