A melhor altura para casar com um doente com LES é quando a doença é estável e não há danos graves nos órgãos internos. As pacientes com lúpus que têm filhos ou cuja doença é activa devem utilizar contraceptivos rigorosos, não contraceptivos que contenham estrogénios ou uma combinação de estrogénios e progesterona, mas contraceptivos apenas progesterona (que raramente causam recaídas mas têm maior probabilidade de ter complicações relacionadas com drogas), dispositivos contraceptivos (para evitar infecções intra-uterinas) e contraceptivos que não presumam um período seguro baseado no ciclo menstrual, de preferência utilizando uma barreira mecânica, como um diafragma vaginal ou Preservativos.
As condições em que uma pessoa com lúpus não pode engravidar incluem
1. os 2 primeiros anos de lúpus.
2. aqueles cuja doença ainda não está sob controlo (em doses elevadas de hormonas) ou que não foram estabilizadas durante muito tempo, uma vez que mais de 60% das gravidezes durante os períodos activos pioram, mas apenas 7% das gravidezes quando a doença está sob controlo e apenas são utilizadas doses baixas de hormonas, e, além disso, as gravidezes durante os períodos activos estão associadas a um risco elevado para o feto
3. aqueles com envolvimento de órgãos vitais como os rins, o cérebro, o coração e os pulmões
4. doença renal activa ou creatinina sanguínea >2mg/ml (176.8umol/L).
O momento da gravidez em pacientes com lúpus inclui.
1. não envolvimento de órgãos vitais.
2. doença estável em remissão > 1 ano.
3. manutenção de prednisona <10mg/dia.
4. ausência de medicamentos imunossupressores durante pelo menos 6 meses.
Notas de pré-gravidez para pacientes com lúpus.
1. visitar o departamento de obstetrícia e ginecologia: verificar os itens relevantes como os anticorpos anti-Toxoplasma
2. visitar um reumatologista e estar bem preparado: como a doença se repete em 10-50% dos doentes durante a gravidez ou nos meses seguintes ao parto, o lúpus pode causar aborto, parto prematuro, nado-morto e retardamento do crescimento intra-uterino, e aqueles com anticorpos antifosfolípidos séricos positivos são propensos ao aborto e à morte intra-uterina.
Nota para pacientes com lúpus que estão grávidas.
1. visitas regulares aos departamentos de obstetrícia e reumatologia e acompanhamento de perto da actividade lupus.
2. o primeiro e segundo trimestres de gravidez são períodos de observação chave, com adição ou subtracção de hormonas conforme apropriado: o primeiro trimestre é propenso ao aborto, o segundo trimestre e após o parto à recaída, e a medicação não deve ser usada arbitrariamente; as doses de hormonas não são ajustadas em pacientes estáveis.
Princípios do uso de drogas em doentes com lúpus após a gravidez.
1. só usar a droga se a adaptação for comprovada e os benefícios (muitas vezes para a mãe) superarem os riscos potenciais da droga (muitas vezes para o feto).
2. evitar, tanto quanto possível, a utilização de qualquer medicação durante o primeiro trimestre de gravidez (incluindo medicação de venda livre).
3. utilizar a dose efectiva mais pequena e a duração mais curta.
4. tentar usar drogas que já são amplamente utilizadas durante a gravidez e têm um bom perfil de segurança, e evitar novas drogas que são teoricamente viáveis mas ainda não provadas.
5. A maioria dos medicamentos com um peso molecular <1500 pode atravessar a placenta e pode ter um efeito sobre o feto.
6. evitar, na medida do possível, o uso de múltiplas drogas ao mesmo tempo.
Nota sobre o uso de hormonas após a gravidez em doentes com lúpus.
1. dexametasona e betametasona não devem ser utilizadas para prevenir os efeitos no crescimento e desenvolvimento fetal.
2. pode escolher-se prednisona ou metilprednisolona ou succinato de hidrocortisona (dose de prednisona mais <7,5mg/d): como não há efeito no feto, a prednisona pode ser oxidada a produtos inactivos por 11-beta-de-hidrogenase produzida pela placenta e a concentração de prednisona e prednisolona no sangue umbilical do feto é apenas 1/8-1/10 da concentração no sangue da mãe.
Notas sobre a utilização de AINEs em doentes com lúpus após a gravidez.
1. descontinuar todos os AINE, especialmente no primeiro e segundo trimestres de gravidez
2. A aspirina pode ser utilizada em pequenas doses (não em grandes doses, especialmente no final da gravidez)
3. no segundo trimestre, se o feto não apresentar anomalias cardíacas ou renais, os AINE com uma meia-vida curta e metabolitos inactivados, como o ibuprofeno, podem ser aplicados por um curto período de tempo para reduzir o impacto sobre o feto
4. Os analgésicos devem ser utilizados no final da gravidez e podem ser substituídos por acetaminofeno: o acetaminofeno pode ser utilizado com segurança na gravidez e na lactação para dores de cabeça (de preferência).
Uso de antibióticos na gravidez em pacientes com lúpus.
1. apenas muito poucos antibióticos têm efeitos adversos; aplicar doses normais para adultos e utilizar durante um período de tempo adequado se não estiverem presentes danos de órgãos vitais.
2. a utilização de: aminoglicosídeos, para causar surdez e danos vestibulares e danos renais; tetraciclinas, para causar anomalias dentárias e esqueléticas e danos hepáticos; quinolonas, para causar artropatia irreversível; e sulfonamidas, para causar hiperbilirrubinemia e icterícia nuclear.
Tratamento do lúpus em mulheres grávidas com doença activa.
1. Os medicamentos devem ser administrados com a devida consideração pela segurança da mãe e do feto.
2. aumento das doses de hormonas ou terapia por choque com metilprednisolona.
3. pode ser utilizada a terapia por choque imunoglobulínico
4. os choques CTX podem ser aplicados se a segurança fetal não for considerada.
Monitorização fetal em mulheres grávidas com lúpus.
1. gravidez precoce: monitorizar os sons do coração fetal em cada visita a partir da 10ª semana
2. Gravidez média: visitar de 2 em 2 semanas para monitorizar os sons cardíacos do feto, aplicar ultra-sons na 18ª-20ª semana para verificar se existem defeitos congénitos, avaliar o estado de desenvolvimento do feto medindo a altura do fundo uterino e aplicar ultra-sons, se necessário.
3. gravidez tardia: ultra-som a cada 3 a 4 semanas, altura de fundo semanal para avaliar o estado de desenvolvimento do feto, e aplicação de ultra-som multiespectral para testes biofísicos (por exemplo, volume de líquido amniótico, movimento fetal, respiração e sons cardíacos fetais) na 28ª a 30ª semana.
Indicações para a interrupção da gravidez em pacientes com lúpus.
1. envolvimento cardíaco, tais como endocardite, miocardite e insuficiência cardíaca
2. glomerulonefrite progressiva ou insuficiência renal.
3. síndrome nefrótica.
4. aqueles sem sintomas óbvios, mas com indicadores de monitorização imunológica acentuadamente elevados.
Pontos a assinalar quando se dá à luz um doente com lúpus.
1. em geral, a gravidez com doença estável e sem danos viscerais significativos é segura para o parto
2. hospitalização antecipada antes da entrega.
3. Durante o parto, a administração extra-gástrica é normalmente utilizada devido ao transporte gastrointestinal prolongado devido ao esvaziamento gástrico lento e à dinâmica intestinal reduzida.
4. Dosagem estática (200mg/dia) de succinato de hidrocortisona equivalente a uma dose de hormona pré-natal no momento do parto, 200-300mg de succinato de hidrocortisona no dia 1 pós-parto, 160-200mg de succinato de hidrocortisona no dia 2 pós-parto, retomada da dosagem pré-natal no dia 3 pós-parto e manutenção de prednisona pelo menos 10mg/d durante 6 semanas.
Pontos a ter em conta para as pacientes com lúpus durante a amamentação.
É melhor não alimentar pessoalmente o bebé para evitar o agravamento da carga física e mental e a entrada de anticorpos antinucleares, etc., no feto através do leite materno.
2. se precisar de alimentar o bebé você mesmo, descanse bastante.
3. usar prednisona e metilprednisolona uma vez que só estão presentes em baixas concentrações no leite materno.
4. quando a prednisona >20mg/dia, a amamentação deve ser feita 4h após a administração do fármaco.
5. todos os agentes imunossupressores, incluindo o Imuran, são proibidos
6. os AINE com uma meia-vida curta, como o ibuprofeno, estão disponíveis.