OBJECTIVO: Investigar o resultado do tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado e os factores que afectam o prognóstico.
MÉTODOS: Foram utilizadas diferentes gamas de ressecção para cirurgia com base na avaliação do risco de cancro da tiróide diferenciado.
RESULTADOS: A taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia foi de 97% e a taxa de sobrevivência de 10 anos foi de 95% em 656 casos de cancro da tiróide diferenciado.
Conclusão: A ressecção cirúrgica é a base do tratamento do cancro da tiróide diferenciado, e a utilização de abordagens cirúrgicas adequadas, juntamente com a terapia endócrina pós-operatória, pode melhorar as taxas de sobrevivência.
O cancro da tiróide é um tumor maligno comum, cuja incidência está a aumentar ano após ano em todo o mundo. A China pertence a uma região com elevada incidência de doença da tiróide. Os dados do censo doméstico mostram que a incidência média de cancro da tiróide é de 11,5 por 100.000. Segundo o estadiamento patológico da OMS em 1988, o cancro diferenciado da tiróide (carcinoma papilífero e carcinoma folicular) é responsável por 85%-95% dos tumores malignos da glândula tiróide, e a ressecção cirúrgica é o principal tratamento para o cancro diferenciado da tiróide. O objectivo deste estudo é investigar as características clínicas e o tratamento cirúrgico do cancro da tiróide diferenciado.
Dados clínicos
1. informações gerais
De 1997 a 2006, 656 casos de carcinoma papilífero e carcinoma folicular foram admitidos no nosso hospital. Entre eles, 622 casos eram carcinoma papilífero, 191 homens e 431 mulheres; 34 casos eram carcinoma folicular, 12 homens e 22 mulheres. A idade variou de 8 a 81 anos, com uma idade média de 42 anos. Todos os casos foram tratados cirurgicamente, e o diagnóstico patológico foi clarificado após a cirurgia.
2. manifestações clínicas
Todos os casos foram encontrados como sendo nódulos da tiróide. 376 casos chegaram à clínica com um caroço no pescoço e 280 casos foram encontrados por exame físico, dos quais 127 casos foram encontrados pela primeira vez por ultra-sons. Todos os casos foram confirmados por ultra-sonografia para serem nódulos hipoecóicos da tiróide, 96 casos foram acompanhados por gânglios linfáticos aumentados no pescoço, 113 casos foram encontrados como massas da tiróide por TC. 6 casos foram encontrados como tendo metástases pulmonares pré-operatórias, 1 caso de metástases lombares e 2 casos de metástases cerebrais.
3. tratamento cirúrgico
Todos os casos foram tratados cirurgicamente. Houve um caso de ressecção simples da massa da tiróide, três casos de ressecção parcial de um lóbulo da tiróide, 17 casos de ressecção subtotal de um lóbulo, 29 casos de ressecção total de um lóbulo, 545 casos de ressecção de um lóbulo mais istmo, 35 casos de ressecção subtotal de um lóbulo mais istmo mais lóbulo contralateral mais dissecção dos gânglios linfáticos no pescoço, e 26 casos de ressecção bilateral total da tiróide mais dissecção dos gânglios linfáticos no pescoço. Todos os 8 casos com metástases de órgãos distantes foram submetidos a tiroidectomia bilateral total mais dissecção de gânglios linfáticos no pescoço.
4. complicações
A paralisia da corda vocal foi confirmada por laringoscopia de fibra óptica, e a voz voltou ao normal 1-6 meses após a cirurgia. Seis casos de contracções das mãos e dos pés foram aliviados por um suplemento de cálcio e voltaram ao normal em 2 a 8 semanas. Um caso de hematoma cervical pós-operatório foi reoperado no terceiro dia de pós-operatório para parar a hemorragia.
5. tratamento pós-cirúrgico
Todos os carcinomas diferenciados da tiróide com diagnóstico patológico claro foram tratados rotineiramente com terapia endócrina após cirurgia. 134 casos foram administrados comprimidos de tiroxina oral, 80-120 mg/dia, e 522 casos foram administrados comprimidos de levothyroxina de sódio por via oral, 100-175ug, para manter o TSH a menos de 0,1 mU/L. Oito casos com metástases de órgãos distantes que foram submetidos a tiroidectomia bilateral total mais dissecção de gânglios linfáticos no pescoço foram tratados com terapia de radioisótopos. A quimioterapia e radioterapia por radiação externa não foram administradas em todos os casos.
Resultados
Os 656 casos de cancro diferenciado da tiróide foram acompanhados durante 1 a 10 anos após a cirurgia, com um seguimento médio de 7 anos, uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 97% e uma taxa de sobrevivência de 10 anos de 95%.
Discussão
Os principais factores que afectam o desenvolvimento do cancro diferenciado da tiróide são a idade, o sexo, a história de exposição à radiação da cabeça e do pescoço e a história familiar. Os doentes apresentam geralmente uma massa no pescoço ou um nódulo da tiróide na ultra-sonografia. Se um diagnóstico de cancro da tiróide pode ser confirmado antes da cirurgia é uma questão controversa. Os nódulos da tiróide são altamente prevalecentes e podem apresentar-se como nódulos da tiróide em qualquer doença da tiróide, como a tiroidite de Hashimoto, o bócio nodular e o adenoma da tiróide.
O ultra-som pode indicar o tamanho do nódulo, se a ecogenicidade é homogénea, se a fronteira é clara, se existem calcificações arenosas e se existem sinais de fluxo sanguíneo anormais, ajudando-nos a determinar a possibilidade de malignidade. São necessárias digitalizações melhoradas para mostrar vascularidade quando é necessário o envolvimento de órgãos adjacentes da glândula tiróide.
Também não utilizamos o exame de isótopos da tiróide como um teste de rotina porque fornece informação e localização deficientes, como descrito acima, e só o utilizamos clinicamente quando precisamos de saber se um nódulo da tiróide está funcional. A biopsia pré-operatória por aspiração de agulha fina guiada por ultra-sons é importante para esclarecer o diagnóstico e determinar o momento da cirurgia. A ressecção cirúrgica é a base do tratamento do cancro da tiróide diferenciado, mas há um debate contínuo sobre a escolha da abordagem cirúrgica, o significado da terapia de substituição da tiroxina pós-operatória e 131I ablação da tiróide residual. [1] Os defensores da tiroidectomia total ou quase total argumentam que este procedimento reduz a recorrência pós-operatória e facilita a terapia de ablação 131I pós-operatória, melhorando as taxas de sobrevivência; os oponentes argumentam que a expansão do âmbito da ressecção cirúrgica irá sem dúvida aumentar a incidência de complicações.
Devido à lenta progressão do cancro da tiróide diferenciado, à sobrevivência a longo prazo da maioria dos pacientes após a cirurgia, à preponderância da análise retrospectiva dos dados da prática clínica relatados na literatura, e à dificuldade de organizar estudos clínicos multicêntricos, prospectivos e controlados, é difícil chegar actualmente a um consenso sobre esta questão, e as opiniões sobre a extensão óptima da ressecção cirúrgica permanecem altamente variáveis mesmo entre cirurgiões experientes [2]. Alguns autores, incluindo alguns da AJCC e ATA, defendem a divisão do cancro da tiróide diferenciado em grupos de baixo risco e de alto risco de acordo com a idade, tamanho da massa, e a presença de metástases linfonodais, a fim de informar a escolha da cirurgia ou do plano de tratamento.
[3] De acordo com o método de avaliação AMES, o grupo de baixo risco inclui.
1. todos os homens com menos de 41 anos de idade e as mulheres com menos de 51 anos de idade que estejam clinicamente livres de metástases distantes;
2. todos os homens com mais de 41 anos de idade e as mulheres com mais de 51 anos de idade com um diâmetro de tumor primário de 5 cm, ou um carcinoma folicular amplamente invasivo do envelope. De acordo com este princípio, no nosso estudo, para pacientes com lesões unilaterais e no grupo de baixo risco, realizámos rotineiramente a excisão de um lóbulo da glândula mais o istmo e, se houvesse gânglios linfáticos aumentados, ao mesmo tempo; enquanto que para pacientes com lesões bilaterais ou no grupo de alto risco, realizámos a tiroidectomia bilateral total mais a dissecção dos gânglios linfáticos do pescoço, incluindo principalmente os gânglios linfáticos pré-traqueal e a cadeia linfática cervical.
A terapia endócrina pós-operatória é particularmente importante e o principal objectivo é suprimir a função tiroidiana com feedback exógeno de tiroxina, conseguindo assim o controlo de possíveis recidivas. A indicação para uma supressão completa é que o TSH é controlado a um TSH inferior a 0,1 mU/L. Como o cancro diferenciado da tiróide não é sensível à quimioterapia e à radioterapia, não é utilizado como tratamento para o cancro diferenciado da tiróide e a terapia de ablação pós-operatória 131I só é utilizada para doentes com metástases distantes e após a realização de uma tiroidectomia total da tiróide.