Os pontos de pressão e a localização de cinco tipos de dor no calcanhar: ① atrofia da almofada do calcanhar ② fascite plantar ③ síndrome de compressão do nervo de Baxter ④ fratura de compressão do calcanhar ⑤ síndrome do tubo do tornozelo Fascite plantar 1. Causas: A fáscia plantar começa na face medial da base do calcanhar e divide-se em cinco feixes com as falanges distais, estas fibras estão intimamente ligadas à derme circundante, aos ligamentos metatarsais transversos e aos tendões flexores. Nomeadamente na primeira articulação metatarsofalângica, a dorsiflexão aumenta a tensão da fáscia plantar e do arco longitudinal do pé. A inelasticidade da própria fáscia plantar permite apenas um alongamento de cerca de 4%. A doença é frequentemente causada por pequenos traumatismos repetidos e tensão excessiva. Recentemente, tem sido considerada uma reação não inflamatória e é mais apropriadamente designada por “degeneração da fáscia plantar”. A redução da flexão do tornozelo devido a tensão no tendão de Aquiles ou no músculo gastrocnémio também está associada ao desenvolvimento de fasceíte plantar. A obesidade, o excesso de peso e outros factores de risco independentes incluem: idade, desconforto no calçado, excesso de treino e mobilidade reduzida da articulação subtalar. Os arcos altos e os pés planos também contribuem de forma importante para o desenvolvimento da fasceíte plantar. Patologia: Raramente é relatada a degeneração mucinosa das fibras de colagénio, a hipertrofia e calcificação dos fibroblastos vasculares e a infiltração de micro-pacotes inflamatórios, como leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e macrófagos. 3) Manifestações clínicas: Os doentes sentem frequentemente um início de dor, que é mais pronunciado de manhã ou depois de dar o primeiro passo após um longo período de repouso, e a dor é aliviada após alguns passos de marcha, mas aumenta novamente à medida que o tempo de marcha aumenta ou o tempo de pé aumenta. A dor é aguda e não irradia. 4. exame físico: a dor localizada por pressão é sobretudo evidente em torno da tuberosidade do calcanhar e é palpável ao longo da fáscia, mais acentuadamente quando a fáscia plantar está tensa (Fig. 2), por exemplo, quando o tornozelo está em dorsiflexão. Uma dorsiflexão excessiva do primeiro polegar pode levar a um alongamento excessivo da fáscia plantar, causando dor. O dedo mostra a fáscia plantar tensa. 5) Diagnóstico: É necessária uma radiografia simples do pé com peso para detetar esporões ósseos e calcificações; no entanto, a autópsia mostra que os esporões se concentram no início dos flexores do dedo do pé e não na fáscia plantar dolorosa. 6) Tratamento: Em todos os casos, não cirúrgico, repouso, terapia funcional, exercícios de auto-alongamento, calcanheiras, dispositivos ortopédicos, gelo, AINE e perda de peso devem ser a base. Não se recomenda a atividade descalça, nem o uso de almofadas inadequadas para os pés e outros. Os sapatos que restauram o arco ajudam a reduzir a dorsiflexão da primeira articulação metatarsofalângica e ajudam a reduzir a tensão máxima na fáscia plantar. Às 8 semanas, o efeito do alongamento da fáscia plantar é melhor do que o efeito do alongamento do tendão de Aquiles. No entanto, os resultados ao fim de 2 anos de acompanhamento foram médios. Outros tratamentos incluem: imobilização nocturna, medicação prescrita, dispositivos ortopédicos e imobilização. Destes, a imobilização serve para prevenir e corrigir a posição da fáscia plantar em relação ao músculo gastrocnémio. e a aplicação de aparelhos de correção. Apenas uma pequena percentagem de casos requer a utilização de medicação local injetável e o tratamento com ultra-sons extracorporais. As injecções tópicas de esteróides demonstraram ser eficazes a curto prazo, mas não a longo prazo. Os efeitos secundários são também: lacerações da fáscia plantar e não apenas uma complicação separada. Incluem também: tensão do arco, tensão lateral e dorsal do mediopé, disfunção do nervo plantar lateral, fracturas de stress, deformidade do dedo do pé em martelo. Inclui também: atrofia localizada da pele e da gordura, vermelhidão localizada, danos nos vasos sanguíneos e nos nervos circundantes. Resultando em hiperglicemia, lesões nos tendões, infeção e rubor facial. ESWT: A utilização de ondas sonoras para eliminar a resposta inflamatória poderia, teoricamente, conduzir à neovascularização e à reparação. No entanto, não há provas conclusivas de que funcione significativamente melhor do que o placebo. A terapia com campos electromagnéticos de radiação pulsada, a terapia com toxina botulínica tipo A e a terapia com PRP não são eficazes. Tratamento cirúrgico: limitado à fasciotomia e não à remoção de esporões ósseos. A endoscopia tem ganho um interesse crescente nas últimas décadas devido ao seu curto tempo de recuperação e tem uma eficácia de até 76%. Para os doentes com atrofia do gastrocnémio, pode ser utilizada a libertação do gastrocnémio, com alívio da dor em 81% dos doentes. A prevenção e a reabilitação incluem: 1. libertação da fáscia e do músculo 2. alongamento da fáscia e do músculo 3. reforço da força muscular 4. exercícios de controlo neuromuscular. Atrofia da almofada do calcanhar 1. causa: A almofada do calcanhar é um tecido rico em gordura por baixo do osso do calcanhar. A doença ocorre a partir dos 50 anos, devido à perda de água, colagénio e elasticidade, resultando na atrofia da almofada do calcanhar. 2, manifestações clínicas: a dor é principalmente profunda, não radioactiva e concentrada na área central de suporte de peso do nó do calcanhar. É facilmente diagnosticada erroneamente como fascite plantar e é facilmente desencadeada por andar descalço ou andar em superfícies duras, e é aliviada por menos caminhada. Há uma tendência para a dor de pressão no aspeto plantar da tuberosidade do calcanhar, que se correlaciona com o grau de inchaço. A dor não está normalmente associada à mobilidade do tornozelo e dos dedos dos pés ou à compressão nodal. 3. diagnóstico: As radiografias laterais do calcanhar podem ser utilizadas para medir a espessura da almofada do calcanhar e a ressonância magnética não é necessária, mas pode indicar inchaço e atrofia da almofada do calcanhar. A imagem lateral do calcanhar: AB é o nível da pele, CD é o nível do nódulo do calcanhar, EF é a linha entre os dois e o seu comprimento representa a espessura da almofada do calcanhar. 4. Tratamento: AINEs, sapatos adequados, aparelhos ortopédicos especiais, copos de silicone. Uma vez que a doença é maioritariamente causada por razões mecânicas, a redução da compressão e da carga é um método eficaz. As injecções locais de corticosteróides devem ser evitadas, uma vez que tendem a causar mais atrofia a longo prazo. Os métodos cirúrgicos também não são recomendados e não existe uma forma eficaz de os eliminar ou substituir por novas palmilhas. Em vez disso, é provável que surjam outras complicações, como a necrose da pele. Síndrome de compressão do nervo de Baxter 1. causa: O primeiro ramo do nervo plantar lateral, o único nervo localizado sob o joanete e os dorsiflexores do dedo do pé, enquanto no músculo quadrado. É o único ramo do nervo plantar lateral que está localizado sob o músculo quadrado e o flexor do dedo do pé, o adutor curto do polegar e a pele plantar lateral, o periósteo do calcanhar e a sensação ao longo do ligamento plantar. Áreas propensas a compressão 2. O nervo passa sobre a tuberosidade medial do calcanhar. Dois pontos de compressão do nervo de Baxter: 1, entre os músculos adutor do joanete, dorsiflexor do dedo do pé e quadrado plantar. 2, quando o nervo passa à volta da tuberosidade medial do calcanhar, à frente da apresentação clínica: a dor localiza-se geralmente a 4-5 cm à frente do calcanhar, ou distal à tuberosidade do calcanhar, e é geralmente incandescente, irradiando ao longo da face plantar lateral do pé. Está frequentemente associada a fasceíte plantar. O exame físico inclui a atrofia do músculo gastrocnémio flácido e as linhas de força na parte posterior do pé. Os sintomas podem ser exacerbados por valgo na parte posterior do pé devido a força insuficiente do tendão tibial posterior e valgo no pé em ferradura. A pressão plantar lateral é mais elevada quando o pé está em flexão plantar e rodado para a frente. Isto pode ser desencadeado por dor à percussão. A sensação plantar lateral é reduzida na doença crónica. Os neurofisiogramas podem ser utilizados para diagnosticar a presença de compressão do nervo no local da estenose. Tratamento: As fases iniciais incluem: repouso, gelo, AINEs, tratamento ortopédico de linhas de força anormais na parte de trás do pé e fisioterapia local. Se o tratamento conservador falhar e os sintomas persistirem durante 3 meses, pode ser considerada a descompressão cirúrgica. Esta inclui: libertação da fáscia profunda e superficial do músculo do joanete que cobre a superfície do nervo. Existem opiniões contraditórias sobre a necessidade de eliminar o osso anterior do calcanhar. No entanto, no caso da cirurgia aberta, a taxa de satisfação é elevada em 89% dos doentes. Fracturas de stress do calcanhar 1. Causas: As fracturas por compressão do calcanhar, o maior osso do tarso no corpo, são pouco frequentes e ocorrem apenas depois dos metatarsos. Ocorrem em atletas, militares e pessoas idosas com osteoporose. É frequentemente causada por sobrecarga repetida e por reabsorção óssea e osteogénese inconsistentes. Fratura por compressão do calcanhar: representada pela seta na vista lateral do calcanhar 2. Aumenta com a atividade e a carga e não diminui com o repouso. Há dor de pressão ao longo da face lateral do osso do calcanhar e o teste de esmagamento do osso do calcanhar é positivo. 3. diagnóstico: As radiografias laterais do calcanhar podem mostrar a destruição das trabéculas do calcanhar 2-8 semanas após o início dos sintomas, embora estas imagens sejam frequentemente consideradas normais nas fases iniciais da doença. Uma linha óssea esclerótica perpendicular às trabéculas normais é indicativa da consolidação de uma fratura por compressão. Quando a dor persiste e não há evidência nas radiografias simples, a ressonância magnética ou a cintilografia óssea podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico. 4) Tratamento: envolve uma gestão agressiva com imobilização da perna curta num gesso durante 4-8 semanas. Inclui também suplementação com VD e um teste de densidade óssea. Após a imobilização, podem ser retomadas as actividades normais. O prognóstico é bom e raramente é necessária cirurgia. O desalinhamento grave e as linhas de força anormais são pouco frequentes e a probabilidade de não cicatrização é baixa. SÍNDROME DO CANAL DO ANCÉLIO 1. Causa: Sintoma de compressão do feixe vascular do nervo tibial posterior no canal do tornozelo. Esta síndrome é relativamente pouco frequente e é facilmente sobrediagnosticada. Os pés planos são a causa mais provável da síndrome do canal do tornozelo, devido à tendência para o nervo ser comprimido pelo valgo do retropé e pela abdução do antepé. Outras causas incluem: fracturas, estreitamento do espaço do canal do tornozelo e tenossinovite. Artropatias inflamatórias sistémicas, diabetes mellitus, artrite reumatoide, etc. 2. apresentação clínica e exame físico: A sensação subjectiva do doente é vaga e difícil de localizar, mas a dor e o entorpecimento ocorrem sobretudo na articulação do tornozelo e na face posterior interna do calcanhar, irradiando sobretudo para a planta do pé. Agrava-se com a permanência prolongada em pé e com a atividade. O entorpecimento sensorial interfere com o sono. A dor e o entorpecimento são particularmente pronunciados quando existe um aprisionamento significativo, resultando numa redução da força muscular, primeiro nos abdutores do dedo do pé e depois nos abdutores do dedo mínimo. A síndrome de TINEL ao longo do canal do tornozelo e a hiperalgesia irreparável ao longo da distribuição do nervo tibial são os sintomas mais importantes. Outros métodos de estimulação, como a dorsiflexão e o alongamento do nervo tibial, também tendem a induzir a lesão. 3) Diagnóstico: A ressonância magnética é importante no diagnóstico das anomalias anatómicas do canal do tornozelo e da compressão do nervo tibial por ocupação. A velocidade de condução nervosa e a eletromiografia ajudam a confirmar o diagnóstico. No entanto, tem um falso negativo. 4) Tratamento: Os métodos não cirúrgicos incluem AINEs e imobilização. Devem ser usados sapatos ortopédicos especiais para os doentes com pés planos. Deve ter-se cuidado com as injecções locais de corticosteróides, uma vez que existe o risco de rutura do tendão e de injeção intravascular. A cirurgia está indicada para os doentes em que o tratamento não cirúrgico não foi eficaz e que apresentam uma dominância significativa, incluindo a remoção cuidadosa da banda de suporte dos flexores e, em alguns casos, a recomendação de remover o diafragma sob o músculo adutor para libertar completamente o nervo plantar medial.