O pé chato é o colapso do arco longitudinal medial do pé com ou sem suporte de peso, adquirido ou progressivo, devido ao colapso do arco longitudinal medial e ao hallux valgus dorsolateral do antepé acompanhado de valgus do calcanhar, adução talar e flexão plantar. Há uma progressão natural desta deformidade, que se manifesta como pé plano flexível congénito ou juvenil e, se não for tratada, a deformidade pode piorar com o tempo e progredir para dor em adultos. Nos adultos, ou seja, em doentes com mais de 18 anos de idade, existe uma relação entre a deformidade adquirida do pé plano flexível e a insuficiência do tendão tibial posterior. A etiologia da insuficiência do tendão tibial posterior pode estar relacionada com uma mecânica anormal e com doentes com hipertensão prévia, diabetes mellitus, uso de esteróides, doença vascular periférica, obesidade e doença cardíaca renal. Na maioria das vezes, desenvolve-se em mulheres entre 43 e 60 anos de idade. O procedimento de Kidner-Cobb, bem como várias modificações, é usado para tratar pacientes com insuficiência do tendão tibial posterior no estágio 2 e tem sido relatado na literatura. O pé adaptou-se a esta deformidade em valgo achatado e tornou-se flácido com tensão concomitante no tendão tibial posterior. É esta flexibilidade que os distingue dos doentes com insuficiência do tendão tibial posterior na fase 3. O procedimento original de Kidner foi relatado em 1929, onde o navicular paratibial levou a um mecanismo biomecânico anormal, causando uma diminuição da capacidade de pronação do pé. Este procedimento foi utilizado principalmente em doentes com osso paravalvular sintomático e não foi necessário em doentes com insuficiência do tendão tibial posterior apenas. A discussão de Kidner sobre a relação entre osso paravalvular sintomático e pés planos sugere que a presença do osso paravalvular pode alterar a direção de tração do tendão tibial posterior. Este desequilíbrio pode levar a uma pronação excessiva do pé e a um impacto do osso paravalvular na parte interna do tornozelo. Isto produz uma bursa dolorosa e uma tendinite do tendão tibial posterior com disfunção. Por isso, Kidner recomendou não só a ressecção do osso paravalvular, mas também a reconstrução do tendão tibial posterior na superfície metatársica do osso navicular. Outros estudos refutaram esta teoria, sugerindo que o osso paravalvular é apenas um irritante. Prichasuk e Sinphurmsukskul utilizaram o procedimento de Kidner em 28 doentes e obtiveram uma taxa de excelência de 96%. O procedimento de Kidner modificado consiste na excisão do osso paravalvular ou na excisão da protuberância navicular medial e na deslocação anterior do batente do tendão tibial posterior. O procedimento de Cobb foi realizado a seguir, Lowman, relatou a utilização do tendão tibial anterior como uma banda suspensora sob o osso navicular para reparar pés planos sintomáticos. 1979 Cobb utilizou uma porção do tendão tibial anterior para melhorar a função do tendão tibial posterior na fase 2, e três análises retrospectivas de doentes que utilizaram o procedimento de Cobb mostraram que cerca de 80-85% dos doentes apresentaram alguma melhoria em relação ao período pré-operatório. 2007 Knupp e Hintermann realizaram um estudo de 22 doentes consecutivos utilizando o tendão tibial anterior e o tendão tibial posterior. Em 2007, Knupp e Hintermann efectuaram o procedimento Cobb em 22 pacientes consecutivos com insuficiência do tendão tibial posterior em fase 2 com uma taxa de sucesso de 96%. Este estudo centra-se na avaliação funcional e na satisfação dos pacientes no estádio 2 com o procedimento de Kidner-Cobb modificado. PACIENTES E MÉTODOS: Três cirurgiões de três instituições clínicas independentes efectuaram o procedimento de Kidner-Cobb modificado em 39 doentes sintomáticos com pés planos flexíveis. Os parâmetros de avaliação incluíram o tempo de recuperação pós-operatória para actividades diárias totalmente indolores e a utilização de sapatos de uso diário. Os critérios de avaliação funcional pós-operatória foram baseados em estudos anteriores de Prichasuk e Sinphurmsuksukul – comparando os níveis de dor pós-operatória, mobilidade e conforto no uso de calçado. Critérios de inclusão de pacientes: pacientes com capacidade reduzida de caminhar mais de 100 pés sem dor e desconforto definitivo no pé. Pacientes com progressão persistente da deformidade de aparência de pé chato com o uso de aparelhos e almofadas de apoio, exame clínico confirmando que o paciente apresentava insuficiência do tendão tibial posterior estágio 2: abdução do antepé, deformidade em valgo do retropé passivamente corrigível, cabeça do tálus protuberante, subluxação do arco medial, sensibilidade no alinhamento do tendão tibial posterior, dor em inversão de resistência, teste de elevação do calcanhar positivo em uma perna só e evidência radiográfica de subluxação leve da articulação talonavicular, aumento da adução do osso do dedo e ausência de significância A ressonância magnética mostrou uma rotura interna longa do tendão consistente com uma lesão de fase 2 com degeneração da parede interna. Critérios de exclusão: deformidade rígida, artropatia, lesão neuromuscular, malformação dos tecidos moles de continuidade, intervenção cirúrgica prévia, quase todos os doentes apresentam inicialmente dores, formigueiro e cólicas no arco longitudinal medial, na região do seio do tarso lateral, no calcanhar e na parte posterior da barriga da perna. Estas condições podem levar a uma diminuição das actividades de marcha, corrida e salto. O tratamento conservador é efectuado durante 6 meses a 1 ano através da utilização de medicamentos anti-inflamatórios, terapia por injeção, fisioterapia e aparelhos personalizados. A intervenção cirúrgica foi efectuada apenas em doentes com sintomas persistentes. Para este estudo, foi incluído no índice de estudo um índice de massa corporal >30 obesidade local. As intervenções cirúrgicas adicionais incluíram a fusão da articulação do calcanhar, osteotomia do calcanhar, fusão da articulação subtalar e alongamento percutâneo do tendão de Aquiles. Os doentes foram acompanhados, examinados clinicamente e radiografados para verificar a cicatrização óssea antes e depois da cirurgia. A dor, a altura do arco longitudinal medial e a força muscular também foram consideradas. Abordagem cirúrgica: Procedimento de Kidner-Cobb modificado: Foi efectuada uma incisão curva de 10-15 cm no bordo medial do dorso do pé para expor o tendão tibial anterior e o tendão tibial posterior, e a cápsula articular foi incisada longitudinalmente acima do ponto de paragem do músculo tibial posterior até ao nível da cabeça do tálus e do colo do tálus. A cápsula articular, o periósteo e o topo do tendão do tibial posterior foram afastados da tuberosidade do navicular, permitindo a visualização direta das propriedades do tendão e determinando a extensão da remoção do tecido de acordo com o grau de calcificação. A tuberosidade medial do osso navicular e o osso paravalvular são removidos através de osteotomias. A cápsula articular, o periósteo e o batente do tendão tibial posterior são movidos para a frente em rotação do pé e suturados ao osso esponjoso exposto do osso navicular e às combinações moles adjacentes, onde o tendão tibial posterior está ligeiramente tenso. O tendão tibial anterior foi dividido centralmente a partir do ponto de terminação, rodeado por uma banda umbilical de soro fisiológico, empurrado o mais proximalmente possível, libertado a metade medial, transferido mais profundamente para o tendão tibial posterior e suturado na posição de pé rodado. O restante tendão tibial anterior transeccionado foi preparado e suturado ao tendão tibial posterior. De seguida, a ferida foi fechada camada a camada. Foi utilizado um gesso sem peso durante 6 semanas de pós-operatório. Posteriormente, utiliza-se uma meia de compressão e uma cinta de tornozelo durante 2-4 semanas de carga parcial, durante as quais se pode realizar fisioterapia, incluindo treino muscular, treino de mobilidade articular, estimulação eléctrica de baixa voltagem e banhos de hidromassagem, e procedimentos adicionais, como o alongamento percutâneo do tendão de Aquiles e a fusão da articulação talar, se for necessária uma intervenção cirúrgica. O alongamento do tendão de Aquiles está indicado em doentes com deformidade do pé boto. A fusão da articulação subtalar é utilizada principalmente em pacientes com pés planos flexíveis com hiperrotação da articulação subtalar. Resultados: A descrição estatística deste estudo é apresentada na Tabela 6. 39 pacientes com idade média de 32,3 anos (5-70 anos) foram tratados cirurgicamente, 28 pés direitos, 22 pés esquerdos, 11 pacientes foram submetidos a tratamento bipedal, 18 pacientes pediátricos e 21 adultos. O tempo médio de seguimento após a cirurgia foi de 4,6 anos (2-8 anos). Utilizando o teste manual de força muscular, os doentes não se aperceberam de uma diminuição da força do músculo tibial anterior em comparação com o lado contralateral e referiram uma redução dos sintomas pré-operatórios de dor na barriga da perna ou no pé, fraqueza e fadiga. Os nossos critérios de avaliação da função pós-operatória basearam-se em estudos anteriores de Prichasuk e Sinphurmsuksukul – comparando os níveis de dor pós-operatória, a mobilidade e o conforto no uso de calçado. Os resultados clínicos foram avaliados para cada pé submetido à cirurgia: 48 pés foram excelentes, 2 foram satisfatórios e não houve resultados adversos. Os doentes excelentes não apresentavam dor significativa através da pontuação visual da dor, não usavam sapatos feitos à medida, não necessitavam de apoio ou uso de muletas e eram capazes de participar nas actividades diárias sem restrições. O arco longitudinal medial do pé estava aumentado no lado afetado em comparação com o lado contralateral. Ocorreram complicações em 3 casos, deiscência da ferida em 2 casos e rutura da fixação interna em 1 caso. As crianças com idade inferior a 18 anos recuperaram mais rapidamente do que os adultos, com uma média de 3,7 meses de actividades diárias sem restrições, utilizando sapatos de prateleira. Em contrapartida, os adultos demoraram uma média de 5,7 meses a atingir o mesmo nível. Além disso, os doentes que receberam fisioterapia pós-operatória tiveram um período de recuperação significativamente mais longo. A obesidade não teve um efeito significativo no curso da cicatrização óssea pós-operatória (P=0,5). A análise de regressão múltipla não mostrou nenhum efeito estatisticamente significativo da cirurgia adicional no resultado. DISCUSSÃO: Do ponto de vista anatómico, a posição do pé plano sintomático da exostose reside lateralmente à linha de força do membro inferior, o que se deve principalmente a anomalias estruturais ósseas intrínsecas e a desequilíbrios musculares. A anomalia estrutural osteoarticular intrínseca (tal como descrita no nosso trabalho) tem origem na insuficiência do tendão tibial posterior e é progressivamente agravada pela patologia do gastrocnémio ou do linguado-gastrocnémio. O restabelecimento desta força, que melhora o arco longitudinal medial, pode assim contribuir para melhorar a função do pé e retardar a progressão da deformidade do pé plano. Nos adultos ou crianças com maior mobilidade da articulação subtalar, pode ser acrescentada uma fusão da articulação subtalar, que ajudará a reduzir a força da coluna medial anterior à rotação. Restabelecer a sequência relativa do tálus em relação ao calcanhar. Nas crianças, a relação tíbio-calcanhar tem em conta a posição corrigida do osso, bem como a adaptabilidade das superfícies articulares envolvidas. A literatura inicial era favorável à utilização do tendão flexor longo dos dedos para a fixação do tendão ou para a cirurgia de transferência do tendão, com o objetivo de ajudar a restaurar a função do tendão tibial posterior. Isto deve-se ao facto de pertencerem ao mesmo grupo de músculos inervados pelo nervo cervical. Em doentes jovens com pés planos flexíveis que não perderam a função, é utilizada uma transferência de tendão separada, como o tendão tibial anterior, como componente da cirurgia reconstrutiva. Análises clínicas adicionais mostraram que as transferências de tendões combinadas com cirurgia óssea resultaram num aumento significativo da melhoria clínica. Este estudo mostra que o procedimento de Kidner-Cobb modificado é uma boa opção para pacientes com pés planos sintomáticos secundários a hipertrofia paravalvular e navicular e disfunção do tendão tibial posterior de Mueller estágio 2 (ignorando idade, sexo, histórico médico e peso). Em cada seguimento pós-operatório, não houve recidiva da deformidade dolorosa do pé plano, apesar de um ligeiro declínio visual não mensurável do arco longitudinal ao longo dos anos, e os pacientes relataram alívio da dor e melhoria da função durante o exercício, melhorando assim as actividades diárias. A falta de medição da altura do arco longitudinal e a ausência de medições radiográficas da posição de suporte de peso tornam este estudo de qualidade reduzida. Outras deficiências semelhantes foram a falta de análise de sensibilidade da pele. Em conclusão, o procedimento de Kidner-Cobb modificado é uma boa opção para os pacientes com pé plano flexível em fase 2 que pretendem a correção da pronação do antepé. Outros procedimentos adicionais podem ser utilizados como opção, dependendo do paciente. Classificação de Mueller da insuficiência do tendão tibial posterior Fase 1: assintomática: apresenta anomalias biomecânicas subjacentes Fase 2: sintomática: tendinite e manifestações progressivas do pé plano Fase 3: rutura (rutura funcional): agravamento dos sintomas, com possibilidade de recuperação com reconstrução Fase 4: terminal: agravamento rápido dos sintomas acima referidos, com limitações graves da mobilidade.