Os tumores da bainha do nervo cervical segmentar são tumores da bainha nervosa localizados no canal espinhal cervical. O crescimento do tumor está frequentemente intimamente relacionado com a medula carótida, artéria vertebral e nervo cervical, tornando a cirurgia arriscada. Tradicionalmente, a maioria dos métodos cirúrgicos utiliza uma abordagem posterior para remover a placa vertebral e depois efectuar a ressecção do tumor. Nos últimos anos, a fim de reduzir o trauma da abordagem cirúrgica, foi adoptada a abordagem da laminectomia hemivertebral do lado afectado. No entanto, a hemilaminectomia ainda perturba a continuidade de uma única placa vertebral. Desde 2006, temos vindo a utilizar uma abordagem de hemilaminectomia parcial para o tratamento microcirúrgico de tumores da bainha nervosa no segmento cervical, e temos alcançado bons resultados. A cirurgia reduziu grandemente o trauma no osso e ligamentos e poupou muitos pacientes de terem de se submeter a uma fixação interna, reduzindo grandemente a sua dor e stress financeiro.
Diagrama esquemático da abordagem cirúrgica da placa hemivertebral parcial.
O diagrama à esquerda mostra a abordagem tradicional da laminectomia total, na qual o processo espinhoso e a lâmina do segmento correspondente são removidos para expor o canal espinhal e assim remover o tumor.
O diagrama central mostra uma abordagem de hemi-laminectomia modificada, na qual a coluna vertebral e a lâmina do segmento afectado (o lado onde o tumor está localizado) são removidos para expor o canal espinal afectado e permitir a remoção do tumor com menos trauma.
À direita está um esquema do nosso procedimento de hemilaminectomia parcial, que preserva a continuidade das laminas, minimiza a remoção óssea e a remoção de ligamentos e músculos, e protege a estabilidade da coluna vertebral.
É apresentado primeiro um caso convencional.
Caso 1: paciente, homem, 16 anos, diagnóstico: tumor na bainha do nervo cervical direito 1-2
Este paciente utilizou a abordagem tradicional de laminectomia total. Após a remoção do tumor, foi feita uma fusão de fixação interna do cervical 1-2 para considerar a estabilidade da coluna cervical no pós-operatório. Isto reduziu a mobilidade da coluna cervical e aumentou o custo financeiro do tratamento. Esta não é a melhor opção.
Mais alguns casos de hemilaminectomia parcial minimamente invasiva aproximam-se.
Caso 2.
Pré-operatório.
Trata-se de um tumor do lado esquerdo da bainha nervosa no cervical 1 e cervical 2. O tumor está parcialmente localizado no canal raquidiano crescendo parcialmente para o exterior em direcção ao canal raquidiano.
Pós-operatório.
A reconstrução pós-operatória à direita mostra a abordagem de hemilaminectomia parcial utilizada para a cirurgia, que removeu apenas o bordo inferior do arco posterior da lâmina cervical 1 esquerda e o bordo superior da lâmina cervical 2, utilizando um forame ósseo muito pequeno para remover o tumor na sua totalidade (as 2 imagens à esquerda mostram a RM revista 3 meses após a cirurgia, mostrando a remoção completa do tumor). Como a continuidade da placa vertebral foi preservada e a estabilidade da coluna cervical não foi perturbada, o paciente não necessitou de fixação interna, reduzindo o trauma e o custo financeiro causado pela cirurgia.
Caso 3.
Pré-operatório.
O tumor estava parcialmente localizado no canal espinhal, crescendo parcialmente para o exterior em direcção ao canal espinhal.
Pós-operatório.
A reconstrução pós-operatória à esquerda mostra a abordagem de ressecção hemivertebral parcial utilizada para o procedimento, que removeu apenas o bordo inferior da placa vertebral cervical esquerda 3 e o bordo superior da placa vertebral cervical 4, utilizando um forame ósseo muito pequeno para remover o tumor na sua totalidade (as 2 imagens à direita mostram a ressonância magnética revista 1 mês após a cirurgia, mostrando a remoção completa do tumor) Como a continuidade da placa vertebral foi preservada e a estabilidade da coluna cervical não foi perturbada, o paciente não necessitou de fixação interna, reduzindo o trauma e o custo financeiro causado pela cirurgia.
Discussão.
Como a maioria dos tumores da bainha nervosa tem origem num lado da raiz do nervo sensorial e o tumor cresce lateralmente, a utilização de uma abordagem de laminectomia hemivertebral foi introduzida nos últimos anos para reduzir o trauma cirúrgico. A abordagem de hemilaminectomia parcial utilizada neste trabalho é mais minimamente invasiva, uma vez que utiliza o conceito de cirurgia de “buraco de fechadura”, removendo apenas parte do bordo inferior da placa vertebral superior e parte do bordo superior da placa vertebral inferior, e não destrói a articulação lateral. Em comparação com uma hemilaminectomia normal, isto tem a vantagem de reduzir a quantidade de osso removido durante a cirurgia, mantendo a continuidade da lâmina e contribuindo para a estabilidade da coluna vertebral. Para abordagens de hemilaminectomia parcial, resumimos as seguintes experiências: (1) a posição cirúrgica está numa posição de cabeça flexionada e esticada, o que facilita a abertura do espaço vertebral, especialmente nas posições C1 a C2, o que pode aumentar significativamente a exposição intra-operatória e facilitar a ressecção do tumor; (2) a ressecção em blocos é o princípio da cirurgia; (3) a identificação cuidadosa e a ruptura do nervo portador do tumor sob o microscópio facilita a separação cirúrgica e a tracção do tumor, embora possa Embora alguns doentes possam sofrer perda de função sensorial a curto prazo no pós-operatório, isto não resulta em défices neurológicos permanentes significativos no pós-operatório, que podem beneficiar da compensação funcional de outros nervos; (4) uma abordagem hemivertebral parcial permite normalmente a ressecção de tumores que não crescem mais de 2 cm para fora em direcção ao forame intervertebral. Após a remoção total do tumor no forame intervertebral, há frequentemente mais hemorragia, que é na sua maioria hemorragia do plexo venoso. Uma ligeira compressão com gaze hemostática é suficiente para parar a hemorragia, e não é necessário um cautério cego para evitar lesões acidentais nas raízes nervosas e na artéria vertebral; (5) o estudo pré-operatório cuidadoso da relação entre o tumor lateral e a artéria vertebral é benéfico para o tratamento intra-operatório do tumor lateral e para a protecção da artéria vertebral, e a violência que causa lesões na artéria vertebral deve ser evitada ao remover a parte lateral do tumor; (6) para (6) Para tumores com ressonância magnética pré-operatória mostrando crescimento dentro e fora da dura-máter, a parte epidural deve ser removida primeiro e depois a parte subdural deve ser explorada, isto é, “de fora para dentro”. Se a dura-máter for aberta primeiro e o tumor subdural for tratado, a hemorragia entrará na cavidade subdural quando a porção epidural do tumor for subsequentemente removida, o que pode resultar em aderências pós-operatórias. Além disso, em alguns tumores, a RM pré-operatória mostra tanto dentro como fora da dura-máter, e intra-operatoriamente o tumor será encontrado confinado à epidural, como foi encontrado em descobertas semelhantes na literatura estrangeira. Por conseguinte, é uma escolha razoável lidar primeiro com o tumor epidural.
Se um tumor de bainha nervosa em forma de haltere tiver <2 cm de diâmetro fora do canal vertebral e o tumor não envolver a artéria vertebral, pode ser utilizada uma abordagem de hemilaminectomia parcial para se conseguir uma ressecção completa do tumor. A abordagem da hemilaminectomia parcial aplica o conceito de cirurgia de "buraco de fechadura", que protege a continuidade da placa vertebral e contribui assim para a estabilidade da coluna cervical. O tratamento microcirúrgico de tumores da bainha nervosa no segmento cervical elevado utilizando a abordagem de hemilaminectomia parcial pode ser muito eficaz.