O neuroma nociceptivo é uma complicação comum após a lesão ou amputação de um nervo periférico, e a sua dor intratável e a elevada taxa de recorrência após a cirurgia causam grande sofrimento aos doentes. Como o mecanismo de formação do neuroma nociceptivo não é completamente claro, é razoável adotar diferentes métodos de tratamento para diferentes partes do neuroma nociceptivo. Este artigo compara o tratamento e a eficácia de 33 casos de neuroma doloroso, na esperança de encontrar um melhor plano de tratamento. I. Informação geral Todos os elementos do nosso grupo eram 33 casos de doentes em pós-operatório novo ou múltiplo após cirurgia de urgência, 27 do sexo masculino e 6 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 18 e os 68 anos. Natureza da lesão: à exceção de um caso de lesão por corte do nervo do dedo, todos eram doentes pós-amputação traumática. Houve 16 casos de esmagamento, 3 casos de corte, 2 casos de choque elétrico, 3 casos de extrusão, 2 casos de acidente de viação, 2 casos de estrangulamento com arame, 1 caso de contusão, 1 caso de queimadura e 2 casos de mordedura. Havia 1 caso de nervo safeno, 31 casos de nervo do dedo, 1 caso de ramo superficial do nervo radial, 2 casos de ombro esquerdo, 2 casos de nervo tibial posterior e 2 casos de nervo peroneal comum. 4 casos apresentavam infeção óbvia, 3 casos tinham uma história de mais de 10 anos e a história da doença variava de 1 mês a 29 anos, com uma média de 1,5 anos. Tratamento: A anestesia do plexo braquial foi utilizada para o neuroma doloroso do dedo, a anestesia geral foi utilizada para o neuroma doloroso do ombro e da axila e a anestesia subaracnóidea foi utilizada para o neuroma doloroso do membro inferior. O tecido subcutâneo da pele foi incisado ao longo do trajeto do nervo centrado no ponto de dor mais óbvio para expor o neuroma e o neuroma foi excisado até se poder ver o axónio nervoso normal, sendo depois enviado para a patologia para exame, acompanhado ou não de implantação intra-óssea, implantação da bainha tendinosa dos músculos flexores, anastomose das extremidades cortadas, transplante de nervo in situ, retalho cutâneo cobrindo ambos os lados. Tratamento do nervo, como o enxerto de nervo in situ e a cobertura com retalho. A anastomose e a implantação dos nervos foram efectuadas com um microscópio operatório 2x-4x, fios não invasivos 6-0/8-0 e técnicas intra-operatórias não invasivas. O leito do nervo é fortemente hemostático, independentemente do tipo de tratamento do nervo utilizado, a membrana exterior do nervo não é demasiado desnudada e o nervo deve ser colocado no tecido com um fluxo sanguíneo rico, o que não é fácil de produzir cicatriz. A drenagem deve ser colocada na área operatória. Tratamento pós-operatório Aplicação de rotina de antibióticos, drenagem adequada e prevenção de infeção após a cirurgia. Resultados O seguimento pós-operatório variou de 2 a 30 anos, com uma média de 3 anos. Todos os pacientes apresentaram boa cicatrização da ferida sem infeção. No seguimento, os doentes foram avaliados pela melhoria da dor e subjetividade do doente, etc. Excelente: desaparecimento da dor espontânea e da sensibilidade; os doentes estavam satisfeitos. Bom: desaparecimento da dor espontânea e da sensibilidade ocasional; satisfação do doente. Mau: ineficaz ou agravado; insatisfação do doente. Ressecção do tumor do neuroma em 8 casos, 3 excelentes, 5 bons. Anastomose de dissecção (corte em foice do nervo radial do dedo médio esquerdo) 1 caso, bom. Implantação intratendinosa em 1 caso, excelente. Implante intraósseo em 5 casos, 3 excelentes, 2 bons. 1 caso de anastomose de cotos nervosos de ambos os lados, bom. Anastomose do coto in situ em 10 casos, 4 excelentes, 5 bons, 1 mau. Cobertura de retalho em 7 casos, 4 excelentes, 2 bons, 1 mau. 15 casos foram excelentes, 16 casos foram bons e 2 casos foram maus, com uma taxa de excelência de 45,5% e uma taxa de excelência de 93%. Discussão O conceito de neuroma foi proposto pela primeira vez por Odier em 1811, e posteriormente relatado por Wood, Virdow e Ched no início do século XIX. Eles acreditavam que o neuroma era o resultado da incapacidade de restabelecer a continuidade normal através da secção do nervo. Foi sugerido que existe um equilíbrio delicado e a longo prazo entre o efeito protetor da proliferação da membrana externa do nervo lesado e a lesão do nervo, a ferida e a compressão da cicatriz. Este equilíbrio pode ser facilmente perturbado pelo contacto, compressão, vibração e mudança de temperatura, resultando na libertação súbita de moléculas de sinalização extracelular, citocinas e iões do neuroma, resultando em sintomas de neuroma, e a estimulação repetida pode exacerbar agudamente os sintomas do neuroma ou aumentar o corpo do neuroma[2] Na situação atual, em que o mecanismo de formação do neuroma doloroso não é completamente claro, deve ser razoável adotar diferentes métodos de tratamento para neuromas dolorosos em diferentes partes do corpo. Nas circunstâncias actuais, é razoável adotar diferentes métodos de tratamento para diferentes partes do neuroma doloroso. Para os cotos dos dedos, a ponte venosa e o enxerto de nervo são preferidos; para os cotos do antebraço, a sutura neuromuscular é frequentemente utilizada; para os neuromas dos membros superiores, pode ser considerada a sutura do músculo neuroesquelético. Se a condição clínica o permitir, pode considerar-se a hipótese de tratar o coto numa cirurgia de emergência ou inicial e adotar os métodos correspondentes acima referidos para poupar o nervo ou reconstruir a continuidade do nervo para evitar a formação de neuroma [7]. Se os tratamentos acima referidos não forem eficazes, podem ser considerados retalhos fasciocutâneos vascularizados. No nosso estudo, verificámos que o efeito terapêutico do neuroma doloroso tem pouca correlação com o tipo de método cirúrgico utilizado, mas está intimamente relacionado com uma operação suave, sem remoção excessiva do epitélio do nervo, tratamento razoável dos leitos nervosos, fluxo sanguíneo rico nos leitos nervosos, hemostase apertada, geração de cicatrizes pós-operatórias; a condição psicológica e o tempo e grau de lesão do membro e do nervo até ao início da dor. A melhoria dos sintomas do neuroma no pós-operatório também está relacionada com os diferentes antecedentes de vida do doente, o seu nível de educação e o facto de haver ou não compensação. Estes factores afectam o estado psicológico do doente, e o reforço psicológico afecta os nervos centrais e locais do cérebro e tem um impacto nos sintomas do neuroma pós-operatório. Embora não exista uma diferença significativa no alívio dos sintomas do neuroma entre as diferentes abordagens cirúrgicas, existem opções cirúrgicas mais razoáveis para o operador e o local do neuroma. O dedo mindinho esquerdo do autor foi cortado por um vidro no lado radial, com uma ferida cutânea de cerca de 50px desde a falange média até à articulação interfalângica distal, sem hemorragia em jato, com movimento normal e boa sensação de fluxo sanguíneo periférico. A ferida cicatrizou bem após um procedimento de desbridamento e sutura numa sala de emergência hospitalar. Após o inchaço da ferida ter diminuído, a sensação de dor no meio da ferida era alérgica ao toque e a sensação longe da ferida era reduzida. 1,5 anos mais tarde, os sintomas do neuroma diminuíram em comparação com o anterior e os objectos mais ásperos podiam ser tocados a partir do local do neuroma, mas ainda havia dor de sufocação e distensão ao apertar com força, mas quase não havia efeito na vida e no trabalho. A atitude positiva em relação ao neuroma doloroso pode levar à possibilidade de “sobrevivência com o tumor”. A dor neuropática e a hipersensibilidade na área danificada do neuroma são causadas pela lesão da via de condução nervosa, o que leva à perda sensorial e à desregulação do sistema nervoso, e essas alterações podem ser divididas em duas partes: sensibilização periférica e sensibilização central. A sensibilização periférica consiste principalmente na sensibilização dos receptores de lesões que conduz à ativação espontânea dos receptores de lesões, à redução dos limiares e ao aumento das respostas a estímulos supra-limiares. Em contraste, a sensibilização central pode estar relacionada com um grande número de entradas periféricas hipersensíveis intensivas. De acordo com as nossas observações clínicas e as sensações do próprio autor, a estimulação repetida devido ao desconforto no coto do membro e os efeitos psicológicos daí resultantes podem agravar e acelerar a formação da sensibilização periférica e da sensibilização central. Ou seja, o desconforto do coto do membro é a principal causa de hipersensibilidade do neuroma e agravamento dos sintomas de dor, e a proteção deliberada do local do neuroma, evitando e cuidando para melhorar a cor, forma e elasticidade da pele, e a aplicação da teoria do espelho [9] pode proteger a psicologia do paciente. Considerando que a literatura é adequada para apoiar que a estimulação repetida pode levar à exacerbação aguda dos sintomas do neuroma ou ao aumento do tumor.