A fuga da bílis e o estreitamento da via biliar causados por lesões acidentais na via biliar podem ocorrer durante qualquer operação cirúrgica que envolva a via biliar. A principal causa actual de lesão da via biliar é a colecistectomia laparoscópica (LC). Embora a LC tenha demonstrado ser superior à colecistectomia aberta devido a hospitalizações mais curtas, taxas mais baixas de complicações sistémicas, recuperação mais rápida e melhores resultados cosméticos, o risco de lesão da via biliar durante a LC é duas a seis vezes maior em comparação com a colecistectomia aberta. Actualmente, não há nenhuma alteração significativa na incidência de lesões biliares, embora alguns autores tenham relatado uma tendência para uma diminuição. A incidência global é estimada entre 0,25% e 0,74% para lesões graves da via biliar e entre 0,1% e 1,7% para lesões menores da via biliar. Tipo D: passagem completa da conduta biliar (lesão grave). I. Características clínicas e diagnóstico As três principais características clínicas da lesão do tracto biliar incluem: (1) fístula extra-biliar; (2) peritonite biliar; e (3) icterícia obstrutiva com ou sem colangite aguda. Podem estar presentes diferentes combinações destas características clínicas. Mais importante ainda, embora algumas manifestações clínicas como a simples icterícia ou uma fístula extra-biliar bem drenada não exijam qualquer tratamento de emergência, a presença de infecção deve ser considerada uma indicação para a observação atenta e o tratamento precoce da sepsis. Quando os sintomas pós-operatórios aparecem tardiamente, devido à progressão lenta, pode não haver icterícia evidente ou uma típica colestase não cicatrizada com ou sem prurido da pele, e episódios recorrentes de colestase aguda. Nem sempre é fácil diagnosticar definitivamente as lesões do tracto biliar suspeitas. Quando sintomas ligeiros como dores abdominais vagas, inchaço, febre baixa e náuseas presentes no início do período pós-CL, deve suspeitar-se de algum tipo de possível complicação. A retirada inicial da bílis do abdómen com poucos ou nenhuns sintomas específicos deve também ser investigada o mais cedo possível para finalizar o diagnóstico e desenvolver o melhor plano de tratamento para cada paciente específico. A fim de desenvolver um plano de tratamento, a colangiografia directa é muito importante para obter uma localização anatómica precisa e para classificar a lesão. Em casos de suspeita de lesão do tracto biliar, a técnica ERCP não é significativamente diferente do exame convencional. Contudo, deve ser dada especial atenção à injecção de contraste, com o objectivo de ser lento e cuidadoso de modo a mostrar a lesão com precisão. Devem ser evitadas grandes injecções de contraste no canal biliar. Pequenas injecções e radiografias de enchimento precoce são também importantes para mostrar pequenas pedras residuais de CDB. A colangiografia percutânea hepática percutânea (PTC) e/ou MRCP podem ser utilizadas como alternativas em doentes que falharam a CPRE ou não conseguiram visualizar os canais biliares intra-hepáticos devido à lesão dos canais biliares proximais. II. Tratamento Nos últimos anos, a CPRE tem desempenhado um papel crucial na gestão das complicações biliares pós-operatórias. As duas manifestações clínicas principais e típicas seguintes podem ser tratadas com a ajuda de ERCP: (1) fístulas biliares intra-abdominais ou externas; (2) síndrome obstrutiva com colestase, colangite e/ou icterícia. A ERCP diagnóstica é indicada para identificar clinicamente suspeitas de lesão biliar e deve obter o máximo de informação imagiológica possível. Com excepção das lesões do tipo D com transecção completa da via biliar que requerem cirurgia, a CPRE terapêutica está a ser cada vez mais utilizada como tratamento de primeira linha para as complicações biliares pós-operatórias que são eficazes para o tratamento endoscópico. Tratamento endoscópico de lesões de tipo A A grande maioria das fugas biliares devidas a lesões menores têm origem no coto do ducto cístico. Um pequeno número de fugas biliares pode também ter origem em condutas cortadas da Luschka (pequenas condutas biliares periféricas que ligam o sistema biliar intra-hepático à vesícula biliar), pequenos subsegmentos de condutas biliares que percorrem o leito da vesícula biliar, e segmentos e subsegmentos dos ramos vagais que se fundem na CDB na extremidade proximal do ducto cístico. Em princípio, o tratamento destas fugas biliares não é diferente das fugas originadas pelo coto do ducto cístico. A eliminação do gradiente de pressão em ambos os lados da papila pode ser conseguida apenas através de esfincterotomia endoscópica (ES), implantação de ES e stent ou drenagem nasobiliar (NBD), stenting sozinho sem implantação prévia de ES ou NBD. Todos os métodos parecem ser igualmente eficazes e normalmente fecham a fuga da bílis no prazo de uma semana após o tratamento. A escolha do tratamento endoscópico continua a ser controversa. Se pedras de CDB estiverem presentes, ES e litotripsia são as mais lógicas, com ou sem implante combinado de stent ou de NBD. Contudo, cada opção é algo limitada: ES pode ser combinada com complicações intrínsecas imediatas ou potenciais a longo prazo; o stent requer uma segunda abordagem para remover o stent e pode também levar ao bloqueio ou deslocação; NBD requer uma estadia hospitalar mais longa e pode causar desconforto e desalojamento ocasional. Vazamentos biliares pós-operatórios devido a lesões menores (tipo A) são geralmente eficazes para o tratamento endoscópico e têm uma elevada taxa de sucesso. Todos os métodos parecem ser igualmente eficazes para fechar fugas biliares dentro de poucos dias. 2. tratamento endoscópico das lesões do tipo B Nas lesões graves, a fuga da bílis tem origem ou numa CDB ou numa lesão num dos grandes ramos do canal biliar intra-hepático formando a confluência principal (tipo B). Em ambos os casos, ES por si só não é suficiente para fechar a fístula. É preferível implantar pelo menos um stent de plástico de grande diâmetro (10-11,5 Fr) e mantê-lo durante muito tempo para desviar adequadamente a bílis com fugas do local da lesão. Um objectivo secundário do stent é evitar a ocorrência de estrangulamentos na zona danificada da parede da via biliar. Por esta razão, o stent deve ser deixado no lugar durante vários meses para assegurar um processo de cura firme. Em caso de estricção no local da lesão, o stent implantado facilita a realização de manipulações endoscópicas subsequentes para dilatar a estricção. A taxa de sucesso do tratamento neste caso é de 71-79%. O stent dos canais biliares foi também utilizado com sucesso para restabelecer a continuidade dos ramos biliares danificados ao nível da confluência principal dos canais biliares e das fugas biliares do canal biliar vagus. Nas lesões graves da via biliar com fugas biliares, o principal objectivo do tratamento é também fechar a fístula e transformar um problema agudo num estado estável. Em qualquer caso, a elevada eficácia do tratamento endoscópico nesta condição levou ao seu reconhecimento como um tratamento de primeira linha. 3. tratamento endoscópico das lesões do tipo C (estreituras biliares) Na era pré-laparoscópica, o tratamento das estreituras biliares pós-operatórias era tradicionalmente um procedimento cirúrgico. o papel da CPRE limitava-se ao diagnóstico e, em particular, à determinação do nível e extensão da lesão. Com a crescente utilização da CPRE na avaliação e tratamento de complicações agudas da LC, a CPRE terapêutica tem sido amplamente utilizada para tratar tanto as estreituras biliares pós-operatórias imediatas como as de longo prazo. O tratamento endoscópico é hoje utilizado como uma alternativa não cirúrgica de primeira linha à cirurgia e não exclui a opção da cirurgia como tratamento correctivo após um tratamento endoscópico falhado. O tratamento endoscópico das estricções biliares pós-operatórias baseia-se em duas etapas: transmigração da estricção e dilatação da estricção. (1) Transgredir a estrictura A exigência morfológica que permite transgredir a estrictura é a continuidade da CDB. Na maioria dos casos, especialmente quando os sintomas persistem durante muito tempo após a cirurgia e a estenose é incompleta após a canulação endoscópica para a CDB, atravessar a estenose torna-se o primeiro passo na execução da terapia de dilatação. Esta operação é frequentemente mais difícil em estenoses pós-operatórias do que em estenoses neoplásicas, uma vez que mesmo as estenoses que são normalmente curtas são frequentemente assimétricas. Além disso, a fibrose torna a estenose esguia e apertada. É frequentemente necessário aplicar um fio-guia hidrofílico fino com uma ponta reta ou em forma de J (0,021 ou 0,018 polegadas); estas operações requerem paciência, perícia e óptima vigilância radiográfica. A alteração da posição do paciente ajuda a determinar o caminho correcto para seguir o fio-guia sob radiografia. Puxar o balão de extracção insuflado abaixo da estreiteza ajuda a endireitar a conduta biliar e a ajustar a direcção axial do fio-guia. Uma vez passada a estrictura, o fio-guia hidrofílico deve ser substituído por um fio-guia mais rígido e estável para o seguinte tratamento de dilatação. (2) Dilatação de estrangulamentos O objectivo da dilatação de estrangulamentos é duplo: em primeiro lugar, recanalisar o canal biliar para restabelecer o fluxo biliar normal e, em segundo lugar, assegurar uma dilatação eficaz para evitar a reestenose a longo prazo. Nas fases iniciais do tratamento endoscópico, apenas o primeiro objectivo pode ser perseguido; mesmo que seja muito eficaz a curto prazo, é evidente que a dilatação por si só é difícil de manter bons resultados a longo prazo no seguimento. Actualmente, a dilatação por balão é principalmente utilizada para o tratamento inicial da implantação de um ou mais stents plásticos para obter uma dilatação de suporte contínuo. O papel da implantação do stent é manter a patência a longo prazo da estenose enquanto a cicatriz é moldada e curada (meses a anos, dependendo do protocolo de tratamento). Normalmente são implantados e substituídos dois stents de 10 Fr de três em três meses para evitar colangite devido à oclusão do stent, e os stents são deixados no lugar durante 1 ano. O resultado a longo prazo do tratamento endoscópico foi comparado com o tratamento cirúrgico num estudo retrospectivo de dez anos (1981-1990) de experiência multidisciplinar relatado pelo grupo de Amesterdão. No total, 35 casos foram submetidos a procedimentos cirúrgicos (todos os casos de jejunostomia do canal biliar Roux-en-Y) e 66 casos foram submetidos a tratamento endoscópico. As características do paciente, tipo de lesão inicial e nível de obstrução não diferiram significativamente entre os dois grupos. Após um seguimento médio de 50 e 42 meses para tratamento cirúrgico e endoscópico respectivamente, 83% dos casos em ambos os grupos mostraram resultados excelentes (pacientes assintomáticos com parâmetros laboratoriais normais ou estáveis) ou bons (episódios simples de colangite). Este importante estudo mostra também que o tratamento endoscópico pode ser considerado pelo menos tão eficaz como a cirurgia em termos de resultados a longo prazo, e que o tratamento endoscópico tem a grande vantagem de não impedir o tratamento cirúrgico adicional quando necessário. O regime de tratamento utilizado num grupo (55 casos) consistiu na implantação do número máximo de stents possível (10 Fr é ideal), com intervalos de tratamento de 3 meses. O tratamento continuou até a estenose morfológica na colangiografia ter desaparecido completamente. 40% dos casos requereram uma dilatação inicial por balão, que foi quase sempre aplicada durante o primeiro tratamento. Três pacientes foram submetidos a uma aplicação combinada de punção percutânea e tratamento endoscópico. O número médio de stents colocados foi de 1,7 (1 a 4) no primeiro tratamento e 3,2 (1 a 6) no final do tratamento. O desaparecimento das estrangulações pôde ser observado por colangiografia NBD 24-48 horas após a remoção do stent. 4 (9%) casos tiveram complicações precoces (3 colangite, 1 pancreatite) e o bloqueio do stent que requereu substituição precoce ocorreu em 8 pacientes (18%). A duração média do tratamento foi de 12,1±5,3 meses (2-24 meses). O acompanhamento deve ser de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e de 6 em 6 meses após um ano, incluindo manifestações clínicas, parâmetros laboratoriais e ultra-som do fígado. Quarenta e dois dos 55 pacientes iniciais completaram um seguimento médio de 49 meses após o fim do tratamento e foram considerados aceitáveis para avaliação. 10 foram excluídos, cinco deles devido à transecção completa da CDB e os outros cinco foram tratados com stents metálicos auto-expansíveis (SEMS). Outros 3 casos não foram incluídos por razões diferentes. 2 casos morreram durante o acompanhamento por razões não relacionadas. Dos restantes 40 pacientes, não houve recorrência de sintomas devido a estrangulamentos biliares recorrentes e a taxa de sucesso do tratamento foi de 89%. As figuras 2a a d mostram o tratamento endoscópico de estrangulamentos graves das vias biliares comuns após múltiplos procedimentos biliares. Recentemente, a utilização de endopróteses metálicas auto-expansíveis totalmente laminadas e recuperáveis para o tratamento de estrangulamentos biliares benignos tem sido relatada com bons resultados, mas falta informação de estudos controlados com amostras grandes. Com base em dados publicados, o tratamento endoscópico com stent combinado é pelo menos tão eficaz como a cirurgia para lesões graves ou estrangulamento do canal biliar. As figuras 3a a c mostram o tratamento endoscópico da estenose grave do ducto biliar inferior. As vantagens do tratamento endoscópico são a simplicidade, reprodutibilidade e a mínima invasividade. Por conseguinte, o tratamento endoscópico deve ser considerado na estratégia de tratamento para a maioria dos pacientes com lesões graves da via biliar nos hospitais onde está disponível. Para a maioria destes, o tratamento endoscópico pode ser o único tratamento necessário. Complicações As complicações podem ocorrer durante a fase inicial de tratamento ou no momento da endoprótese. As complicações que ocorrem durante a fase inicial de tratamento estão relacionadas com o ES (pancreatite aguda, perfuração retroperitoneal e hemorragia), que é normalmente realizado para obter acesso ao canal biliar. As complicações relacionadas com o ES desta condição não são diferentes em termos de incidência, gravidade e gestão após a ocorrência de complicações de outras condições mais comuns, tais como o tratamento de pedras de CDB. As complicações durante a implantação do stent devem-se principalmente à disfunção do stent, tais como bloqueio, deslocamento, deslocamento e impacção. A colangite aguda é a apresentação clínica típica após a ocorrência de disfunção do stent. Neste caso, a colangite é normalmente suave e auto-limitada, mas ainda requer uma gestão endoscópica imediata, ou seja, a reimplantação do stent para restabelecer uma drenagem biliar adequada. Uma complicação típica da endoprótese a longo prazo é a formação de lodo biliar e pedras sobre a estrictura. Esta condição pode causar colangite, mas também pode ser completamente assintomática. É essencial remover todas as pedras e lodo biliar com um cesto de malha ou airbag antes de implantar um novo stent para evitar uma reoclusão precoce. Para evitar a formação de pedra, a substituição do stent de três em três meses não deve ser prolongada. O cumprimento por parte do paciente é, portanto, essencial na gestão das restrições biliares pós-operatórias e os pacientes devem ser informados dos potenciais perigos de não seguir um regime de tratamento planeado a tempo.