A incidência de linfedema dos membros superiores é uma complicação comum da cirurgia de dissecção dos gânglios linfáticos axilares e da radioterapia para a área axilar. Nos últimos anos, a incidência de linfedema moderado e grave dos membros superiores após a dissecção dos gânglios linfáticos axilares não excedeu 5%. O grau de linfedema depende de factores individuais. Alguns pacientes com ramos de comunicação linfática subdesenvolvidos nos membros superiores são propensos ao linfedema. A incidência de linfedema pós-operatório é elevada em doentes idosos e obesos com cancro da mama.
1. manifestações clínicas
O linfedema do membro superior do lado afectado do cancro da mama ocorre em qualquer altura após a cirurgia, quer imediatamente após a cirurgia, quer 30 anos depois. O linfedema agudo é caracterizado pelo engrossamento do membro superior afectado, que pode ser detectado visualmente se a circunferência do membro superior aumentar em mais de 50px. O linfedema crónico tem um inchaço de borracha na parte superior do braço. O linfedema pode causar dor, deformidade e disfunção do membro superior afectado e pode ser seguido de infecção, que por sua vez pode causar esclerose e oclusão da luz linfática e exacerbar o edema. A Sociedade Linfática Internacional classifica-a em três fases.
Fase I: edema deprimido do membro de terra, que desaparece com a elevação do membro.
Fase II: edema não escavável com fibrose moderada do tecido do membro superior, o edema não desaparece com a elevação do membro.
Fase III: elefantíase, dureza tipo cartilagem do membro superior, papiloma exófito da pele.
Há três graus de edema, dependendo da extensão e do grau do edema.
Grau I: <10% de aumento do volume do antebraço, geralmente não óbvio, não facilmente detectado a olho nu, ocorrendo na sua maioria no aspecto medial proximal e posterior do antebraço.
Grau II: O aumento do volume do braço superior é de 10%-80% e o inchaço é óbvio, mas normalmente não afecta o movimento do membro superior.
Grau III (grave): o volume do braço aumenta em >80%, o inchaço é significativo, o envolvimento é extenso e pode afectar todo o membro superior, e há uma séria diminuição do movimento do membro superior.
2. causas
(1) A cirurgia de dissecção dos gânglios linfáticos axilares remove os gânglios linfáticos axilares e também corta e liga os vasos linfáticos, bloqueando assim a trajectória de retorno do fluido linfático e causando obstrução do retorno do fluido linfático ao membro superior. Uma grande quantidade de fluido linfático contendo proteínas está presa no espaço intersticial, causando inchaço dos tecidos relevantes e, com o tempo, espessamento da pele e tecido subcutâneo, edema e crescimento de tecido fibroso. A acumulação de fluido pós-operatório na axila, infecção e contractura cicatricial também impedem o retorno linfático e venoso aos membros superiores.
(2) A radioterapia na área axilar do cancro da mama pode causar oclusão venosa e destruição dos vasos linfáticos no campo de radiação, bem como compressão de veias e vasos linfáticos devido à fibrose muscular local, afectando o fluxo linfático nos membros superiores.
3. prevenção
(1) Ao realizar a dissecção dos gânglios linfáticos axilares, a operação deve ser padronizada de modo a não danificar o tronco venoso axilar e a não realizar uma dissecção de gama superior.
(2) Evitar trabalho físico excessivo, traumas e punção venosa do membro afectado após a cirurgia e prevenir a infecção.
(3) Para pacientes com cancro da mama sem metástase na axila, o primeiro gânglio linfático sentinela que possa ter metástase pode ser removido e enviado para exame patológico (ou seja, biopsia do gânglio linfático sentinela) para determinar o estado dos gânglios linfáticos axilares da paciente. A técnica requer um elevado grau de precisão e deve ser executada à discrição da instituição médica onde é executada, dependendo do equipamento disponível e das condições técnicas.
4. tratamento
O linfedema ligeiro dos membros superiores pós-operatório pode resolver-se em poucos meses. O inchaço grave dos membros superiores é difícil de recuperar por si só, e os efeitos de vários tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos são limitados.
(1) Massagem local com elevação do membro afectado: o cotovelo pode ser almofadado em repouso nocturno de modo a que o braço superior fique acima do nível da parede torácica. Durante a massagem local, o paciente eleva o membro afectado, e o massagista faz um duplo clique do membro num anel, apertando e empurrando continuamente com uma certa pressão da extremidade distal para o lado proximal, empurrando repetidamente de cima para baixo durante 10-15 minutos de cada vez, várias vezes ao dia, para promover o refluxo.
(2) Utilizar uma ligadura elástica para comprimir o membro superior para reduzir o inchaço, se apropriado, ou combinar com a massagem e utilizar uma ligadura elástica imediatamente após a massagem. Algumas clínicas de reabilitação hospitalar utilizam bombas de pressão em vez de massagem manual para promover o refluxo. Uma manga insuflável é colocada no membro edematoso e insuflada intermitentemente para promover o fluxo centrífugo do fluido edematoso. As bombas de pressão de ar são adequadas para as fases iniciais de linfedema e são menos eficazes naquelas com fibrose subcutânea significativa.
(3) A dieta deve ser controlada para a ingestão de sal.
(4) Fechamento do gânglio para aliviar o vasoespasmo vascular e linfático e melhorar a circulação.
(5) Tratamento cirúrgico: O objectivo é reduzir a carga no sistema linfático (remoção de lesões edematosas hiperplásticas) ou melhorar a capacidade de trânsito do sistema linfático (promoção do refluxo linfático e reconstrução dos canais linfáticos), e alguns estudos têm sido relatados na literatura como tendo alcançado melhores resultados.
O tratamento do edema pós-operatório do membro superior no cancro da mama é um tema quente de investigação na China e no estrangeiro, tanto para reduzir a acumulação de líquido linfático como para melhorar o retorno linfático para obter uma remissão a longo prazo e evitar recidivas.