O linfedema do membro superior é uma complicação frequente após a cirurgia do cancro da mama, que pode provocar disfunção do membro superior e tensão mental dos doentes. Nos casos ligeiros, será aliviado com o estabelecimento de circulação colateral, enquanto nos casos graves, pode afetar a qualidade de vida pós-operatória e até levar à incapacidade de viver e trabalhar normalmente. A gestão clínica é complicada e os tratamentos podem ser divididos em tratamento conservador e tratamento cirúrgico, ambos com o objetivo de melhorar o equilíbrio entre a produção de fluido linfático e o refluxo, e reduzir a circunferência do membro superior. Mecanismo do linfedema do membro superior após a cirurgia do cancro da mama (1) Cirurgia de dissecção dos gânglios linfáticos axilares O linfedema do membro superior após a cirurgia do cancro da mama é causado principalmente pela obstrução do refluxo linfático, e o seu possível mecanismo é o seguinte: porque a dissecção linfática axilar corta o refluxo linfático no membro superior e altera a hemodinâmica da veia axilar, de modo que a linfa no membro superior não pode ser drenada adequadamente, resultando na concentração de proteínas no fluido linfático do membro superior aumentando, a pressão de filtração aumentando, devido à diminuição da proteína plasmática, a concentração de proteínas no fluido linfático do membro superior é aumentada, a pressão do filtro aumentando e a proteína plasmática reduzindo. Devido à diminuição da proteína plasmática, a pressão osmótica do fluido diminui, ao mesmo tempo que a pressão osmótica dos capilares aumenta, pelo que o edema dos membros superiores de vários graus pode aparecer, seguido de fibrose e inflamação dos tecidos dos membros superiores com linfedema. O linfedema pós-operatório do cancro da mama está relacionado com o número de células linfáticas positivas, a idade, o índice de massa corporal pré-operatório, a infeção da incisão e a circunferência do braço, e o linfedema pós-operatório do cancro da mama está relacionado com o número de células linfáticas positivas, mas não com outras. Assim, considera-se que o cancro da mama desenvolve metástases linfáticas, altera a rede linfática, a reconstrução da rede linfática e a proliferação. (2) Infeção pós-operatória: A invasão bacteriana causa linfangite, o que inevitavelmente leva a danos e bloqueios nos vasos linfáticos, resultando em linfedema. (3) Radioterapia pós-operatória A radioterapia pode causar dilatação linfática e edema, seguido de hiperplasia do tecido conjuntivo, infiltração de células inflamatórias, fibrose dos vasos linfáticos e obstrução do refluxo linfático, causando assim linfedema. (4) Exercício funcional A reabilitação funcional precoce dos membros superiores após a cirurgia pode promover o retorno sanguíneo e linfático e a circulação dos membros superiores. Pelo contrário, a regeneração dos vasos linfáticos será retardada e a duração do edema será mais longa. O linfedema do membro superior é dividido em três graus de acordo com seu grau: 1. edema leve: a circunferência do lado afetado do membro superior é menos de 3 cm mais espessa que a do lado saudável, que é principalmente confinada à parte proximal do braço, e geralmente ocorre dentro de um curto período de tempo após a cirurgia. 2 . Edema moderado: a circunferência do membro superior afetado era 3-6 cm mais espessa que o lado sadio, e o escopo do edema afetava todo o membro superior, incluindo o antebraço e as costas da mão. Edema grave: a circunferência do membro superior do lado afetado é mais de 6 cm mais espessa do que a do lado saudável, a pele é dura e resistente e o edema afecta todo o membro superior, incluindo os dedos, pelo que as actividades de todo o braço e da articulação do ombro do doente são seriamente restringidas. Prevenção do linfedema do membro superior após a cirurgia do cancro da mama Deteção precoce e tratamento precoce do cancro da mama, fazer um plano cirúrgico razoável antes da cirurgia e tentar preservar a mama se esta puder ser preservada, realizar a cirurgia do gânglio linfático sentinela ou realizar uma cirurgia radical modificada e tentar evitar a cirurgia radical do cancro da mama que remove os músculos peitorais maior e menor, prestar atenção à proteção da bainha vascular axilar durante a cirurgia, prevenir e controlar as infecções após a cirurgia e evitar a acumulação de fluidos axilares, manter a drenagem desobstruída e manter a pressão na incisão moderada. Manter a incisão sob pressão para evitar a necrose de grandes retalhos cutâneos; escolher o modo e a dose de radioterapia adequados para evitar dermatites; proibir a transfusão de sangue e fluidos para o membro superior afetado; exercitar adequadamente o membro superior afetado após a cirurgia e evitar lesões; tratamento anti-inflamatório e sintomático atempado em caso de linfangite aguda. Os doentes no pós-operatório com factores de alto risco devem ser examinados regularmente. Tratamento do linfedema do membro superior após a cirurgia do cancro da mama I. Tratamento conservador: 1. Fisioterapia Elevar o membro afetado, elevar o membro afetado com uma almofada, tornar a articulação do cotovelo mais alta do que o ombro, o pulso mais alto do que a articulação do cotovelo, a inclinação é de 30 graus e começar a usá-lo logo após a operação, pelo menos 10 horas por dia. Elevar eficazmente o membro superior afetado acima do nível do coração, o sangue é fácil de fluir do lugar alto para o lugar baixo, o que pode promover eficazmente o refluxo linfático e o refluxo venoso, o método é conveniente e simples de usar, e a adesão do paciente é boa. Exercício funcional O exercício pós-operatório correto pode ajudar a estabelecer os vasos linfáticos colaterais e pode substituir alguns dos vasos danificados pela cirurgia. As actividades podem ser iniciadas no primeiro dia de pós-operatório e devem centrar-se no movimento do lado afetado do cotovelo, pulso e mão, flexão e extensão do cotovelo, respiração profunda para estimular o fluxo de fluido linfático e encolher os ombros e outros movimentos activos no segundo dia de pós-operatório. Evitar a pressão excessiva sobre a tubagem e o local da incisão e ter cuidado para não exagerar na atividade para evitar a fadiga. 7 a 10 dias após a extubação, pode começar a fazer movimentos acima dos 90 graus, incluindo movimentos da escápula e dos ombros em várias direcções. É importante fazer exercício duas vezes por dia e realizar uma quantidade moderada de actividades diárias. Massagem centrípeta Em primeiro lugar, massajar os vasos linfáticos que funcionam normalmente junto ao membro linfoedematoso para melhorar o retorno linfático e, em seguida, massajar o membro edematoso repetidamente, numa direção centrípeta de distal para proximal. Deve ter-se o cuidado de ser suave, uma vez que uma massagem excessiva pode agravar o linfedema. A terapia com bomba de pressão é o método mais comum e eficaz. Um manguito insuflável é colocado sobre o membro edematoso e insuflado intermitentemente para permitir que o fluido do edema flua centripetamente. Este método pode reduzir o volume do membro em 30-47%. É necessária uma aplicação contínua, caso contrário o edema do membro voltará a acumular-se rapidamente. Para manter a eficácia do tratamento, podem ser utilizadas luvas e punhos elásticos entre os tratamentos. Este método é mais eficaz nas fases iniciais do linfedema, antes de ocorrer uma fibrose subcutânea significativa. Fisioterapia por micro-ondas A terapia por micro-ondas é utilizada para obter melhores resultados e é um dos métodos eficazes de tratamento conservador do linfedema. Farmacoterapia Análogos da cumarina, B-heptapodofilosídeo de sódio, fenilpirazona, etc. Cirurgia Após a cirurgia, há um longo período de tempo (geralmente 2 anos), o linfedema persistente do membro superior é difícil de recuperar através da compensação, este tipo de linfedema obstrutivo do membro superior, o tratamento conservador é difícil de alcançar resultados satisfatórios, a necessidade de tratamento cirúrgico, o objetivo da cirurgia é reduzir a carga do sistema linfático ou (e) melhorar a capacidade de transporte do sistema linfático (incluindo a promoção do refluxo linfático ou a reconstrução dos canais linfáticos). 1) O tecido doente é removido, reduzindo assim a carga do sistema linfático. Atualmente, a cirurgia de chumbo tem sido raramente utilizada. A excisão cirúrgica dos tecidos doentes, o enxerto de pele ou a sucção por pressão negativa podem remover o fluido linfático e o tecido adiposo hiperplásico nos tecidos subcutâneos, reduzir eficazmente o inchaço dos membros, melhorar a aparência e atingir o objetivo de reduzir a circunferência e a infeção. O primeiro é aplicado principalmente ao edema obstinado do membro superior, mas tem as desvantagens de grande trauma, cicatriz óbvia, má cicatrização de feridas, fácil de produzir vazamento linfático e recorrência; o último é aplicado principalmente ao estágio de lipoedema do linfedema, e o efeito recente não é ideal para encolher o membro fibrótico do linfedema, mas o tratamento de sucção de pressão negativa do linfedema tem as características de pequena incisão, trauma leve, seguro e eficaz, e pode ser repetido muitas vezes para os pacientes que têm recorrência grave. No entanto, o tratamento de sucção por pressão negativa para o linfedema tem as características de pequena incisão, trauma leve, segurança e eficácia, e pode ser repetido muitas vezes para pacientes com recorrência grave. Portanto, o último tratamento para o linfedema pós-operatório do membro superior do câncer de mama ainda é aplicado, mas não pode resolver o problema do linfedema obstrutivo do membro superior causado pelo tumor. 2 . A drenagem do linfedema com retalho miocutâneo é realizada através dos ricos capilares do retalho miocutâneo para absorver o líquido linfático transbordado para a área operatória de volta à circulação corporal e uma pequena quantidade de líquido linfático através do refluxo linfático do retalho miocutâneo, não devido ao recém-nascido dos vasos linfáticos. A drenagem com um retalho pediculado é aplicada ao retalho miocutâneo do grande dorsal para o tratamento do linfedema da extremidade superior após a cirurgia ao cancro da mama. Da mesma forma, também é utilizada a drenagem de faixa fascial. Principalmente enterrado na drenagem subcutânea, tentando drenar o fluido linfático da fáscia superficial para a fáscia profunda, através da fáscia profunda de volta para criar uma drenagem linfática funcional, a aplicação do método de fio de seda, tubo de borracha, plástico, implante de tubo de silicone, bem como retalho de tecido dérmico enterrado sob a fáscia profunda, etc., mas o efeito não é exato. 3, vasos linfáticos (nós) reconstrução direta da anastomose dos canais linfáticos, além da anastomose da veia linfática, anastomose da veia do linfonodo, coleção de anastomose do linfonodo e anastomose linfática do cluster, há também vasos linfáticos e enxertos de veias que ligam os dois lados dos vasos linfáticos e outros métodos cirúrgicos. Atualmente, a anastomose do sistema venoso linfático é realizada com relativamente mais frequência na anastomose venosa linfática e na anastomose venosa linfática colectiva, e o seu efeito terapêutico a curto prazo é certo. O sucesso da cirurgia reside na seleção de vasos linfáticos normais e funcionais e na técnica de anastomose, apenas os vasos linfáticos normais e as anastomoses múltiplas são suaves para reconstruir os canais linfáticos, estabelecer uma drenagem eficaz e reduzir o linfedema do membro superior após a cirurgia do cancro da mama. Reparar o defeito dos vasos linfáticos com vasos linfáticos é o método cirúrgico mais fisiológico para restaurar o equilíbrio linfático, que não é afetado pela diferença de pressão venosa, e os vasos linfáticos manterão a função de contração por conta própria após o transplante. O sucesso do procedimento depende da estimativa pré-operatória dos defeitos dos vasos linfáticos, do conhecimento da função dos vasos linfáticos na área doadora e de técnicas microcirúrgicas especializadas. No entanto, devido à fonte limitada de vasos linfáticos para transplante, e os vasos linfáticos para transplante não só devem ter um calibre considerável, mas também um certo comprimento, a fonte ideal são os vasos linfáticos superficiais dos membros inferiores, e ainda é debatido se a remoção de vasos linfáticos do lado saudável causará distúrbio de refluxo linfático secundário nos membros saudáveis. 5. Outros. Transplante de gânglios linfáticos, tratamento combinado com múltiplas técnicas, etc. O tratamento do linfedema do membro superior após o cancro da mama encontra-se ainda numa fase exploratória. O tratamento conservador pode melhorar os sintomas, mas não curar. O papel dos fármacos e da cirurgia é ainda incerto. O linfedema do membro superior no pós-operatório do cancro da mama põe seriamente em risco a saúde física e mental e a qualidade de vida das doentes. A fisioterapia, como a massagem, a bomba de pressão e o micro-ondas, é eficaz para o edema ligeiro a moderado, mas é fácil de repetir; a terapia medicamentosa não é eficaz; a cirurgia pode ser considerada para os doentes graves. Embora exista uma variedade de métodos cirúrgicos e também se tenha conseguido um melhor efeito terapêutico, é difícil resolver o problema pela raiz, o efeito é difícil de manter, repete-se frequentemente e existem grandes diferenças individuais. Uma vez formado o edema, é difícil de curar, pelo que a tónica deve ser colocada na prevenção. Com o aprofundamento da investigação, o desenvolvimento de fármacos biológicos relacionados, a redução da carga do sistema linfático, a promoção da regeneração dos vasos linfáticos, a reconstrução da rede linfática e o desenvolvimento da microcirurgia, torna-se possível a reconstrução dos canais linfáticos e de linfático para linfático, de linfático para venoso e de venoso para venoso. Tudo isto pode aliviar o linfedema do membro superior após a cirurgia do cancro da mama e melhorar a qualidade de vida dos doentes.