I. Etiologia Entre os aneurismas intracranianos, os aneurismas quísticos são os mais comuns, e o mecanismo da sua ocorrência, alargamento e rutura é um dos pontos quentes da investigação nos últimos anos. A teoria do defeito congénito ou da íntima-média nos aneurismas quísticos sugere que o defeito da íntima-média na bifurcação das artérias intracranianas é congénito e é a base da formação do aneurisma. No entanto, verificou-se que o defeito da camada íntima-média na bifurcação das artérias intracranianas representava 80% dos doentes com aneurismas e das pessoas normais; quer o defeito da camada íntima-média existisse naturalmente ou fosse causado por lesão por sonda, a membrana elástica interna da parede arterial podia suportar uma pressão intraluminal de até 600 mmHg; o estudo de modelos animais de aneurisma provou que as alterações precoces do aneurisma não ocorriam no defeito da camada íntima-média na extremidade apical da bifurcação do Anel de Willis. O conceito de “aneurisma congénito” é, portanto, raramente mencionado na literatura estrangeira. A teoria das alterações degenerativas e defeitos endosteais sugere que a membrana endosteal é a principal estrutura que mantém a resistência da parede arterial e que as suas alterações degenerativas são o fator mais importante na formação de aneurismas quísticos, que são doenças adquiridas causadas por danos na membrana endosteal devido a factores patogénicos. Estudos epidemiológicos Atualmente, o aneurisma intracraniano continua a ser uma doença muito perigosa. Um terço dos doentes com aneurismas que sangram morrem antes de terem tempo de chegar a uma unidade médica para tratamento. Metade dos doentes que são hospitalizados também morrem ou ficam com défices neurológicos. Nos últimos anos, a comunidade médica tem dado grande ênfase à divulgação de conhecimentos sobre a HSA e os aneurismas intracranianos, de modo a que os doentes com aneurismas possam ser diagnosticados e tratados atempadamente e a que os erros de diagnóstico possam ser reduzidos, detectando e salvando assim mais doentes o mais cedo possível. Está a ser dada especial ênfase ao tratamento de emergência de doentes com HSA devido à rutura de um aneurisma, especialmente nas primeiras horas após a HSA. Isto inclui a colocação imediata do doente nos cuidados intensivos e a realização de uma angiografia cerebral a tempo de esclarecer a causa da hemorragia o mais rapidamente possível, para que a cirurgia possa ser efectuada na altura certa. O valor diagnóstico da angiografia 3D-CT na angiografia cerebrovascular 3D-CT é um sinal processado por computador obtido por TC, que pode mostrar imagens a cores cerebrovasculares em três dimensões e observar a morfologia, o tamanho e a relação das artérias fornecedoras de sangue das MAV e dos aneurismas a partir de diferentes ângulos no monitor. A angiografia 3D-CT é utilizada clinicamente para tornar o diagnóstico das doenças cerebrovasculares mais pormenorizado e tridimensional, especialmente para a determinação da localização da ponta e da largura dos aneurismas e da relação das artérias fornecedoras de sangue. A aplicação clínica da imagem 3D-CT torna o diagnóstico de doenças cerebrovasculares mais detalhado e estereoscópico, especialmente para determinar o local da ponta e a largura dos aneurismas, o que fornece informações detalhadas para a fixação cirúrgica de aneurismas e a ressecção de aneurismas gigantes. Recentemente, foi relatado que a análise do ângulo do aneurisma de C1-2 e da artéria portadora do aneurisma por imagens de TC 3D pode garantir o pinçamento preciso do aneurisma durante a cirurgia. Nos últimos anos, tem-se verificado um aumento gradual do número de académicos estrangeiros que defendem a cirurgia de emergência após a rutura de um aneurisma. Em muitas unidades, a cirurgia tem sido efectuada poucas horas após a hemorragia do aneurisma. A decisão de operar ou não e a escolha do momento da cirurgia já não se baseiam apenas na classificação clínica. Tem-se argumentado que, com a devida competência e experiência cirúrgicas, os riscos da cirurgia precoce e tardia são os mesmos. A cirurgia precoce reduz a incidência de ressangramento e as sequelas da cirurgia tardia. Para o tratamento do vasoespasmo cerebral, para além do uso continuado de Nimodipin, o Japão desenvolveu um novo medicamento, o cloridrato de Fasudil, que tem sido utilizado clinicamente há mais de 5 anos com resultados satisfatórios. Para além da monitorização contínua pré-operatória das artérias cerebrais por TCD, a TCD também tem sido utilizada para detetar as artérias portadoras de tumores no intra-operatório, a fim de encontrar medidas para prevenir e tratar as complicações causadas pelo vasoespasmo. No entanto, a investigação básica sobre o vasoespasmo cerebral ainda não registou progressos surpreendentes nos últimos anos. Nos últimos anos, a análise multicêntrica norte-americana de 772 pacientes com cirurgia precoce e tardia, cirurgia precoce 0-3 dias, cirurgia tardia 11-32 dias, observação pós-operatória de 6 meses resultados, boa recuperação pós-operatória da cirurgia precoce é melhor do que a cirurgia tardia. A taxa de mortalidade de ressangramento de aneurismas não operados foi de 70-90%, ocorrendo principalmente 24-48 horas após o primeiro sangramento, dos quais 20-30% foram ressangramento devido a cirurgia intempestiva dentro de 2 semanas. Mortalidade operatória e complicações pós-operatórias. A cirurgia 0-1 dias após a HSA resultou em hipertonia em metade dos doentes e em apenas 20% dos doentes após 10 dias, mas não se verificou um aumento das complicações pós-operatórias devido à contusão cerebral provocada pela hipertonia. A incidência de vasoespasmo é tão elevada como 70-90% nas duas semanas após a hemorragia, e a taxa de mortalidade devido a espasmo diminuiu de 40% em 1960 para 15% em 1980 e 8% nos últimos anos. A remoção cirúrgica precoce da HAS pode reduzir a incidência de vasoespasmo. De acordo com estatísticas incompletas, nos últimos 10 anos, há mais de cinquenta hospitais em nosso país com operação de neurocirurgia para tratar 3246 casos de aneurismas intracranianos, e bons resultados foram alcançados. Tratamento cirúrgico do aneurisma gigante: o aneurisma com diâmetro superior a 2,5 cm é um aneurisma gigante, representando 5-7% dos aneurismas intracranianos, o que continua a ser um desafio para a neurocirurgia. As dificuldades no tratamento são: (1) proteger a permeabilidade dos vasos sanguíneos e dos seus ramos principais. (2) O aneurisma deve ser removido para aliviar o efeito de ocupação. (3) A artéria portadora do aneurisma precisa de ser reconstruída. São utilizadas quatro abordagens cirúrgicas principais: A pinçamento direto e remoção do aneurisma; B reconstrução da artéria após a remoção do aneurisma; C aplicação de pinças de aneurisma de janela para reconstruir a artéria portadora do aneurisma; D ligadura crónica da artéria carótida interna com isolamento do aneurisma.