1.1 Indicações: cirrose pós-necrótica, cirrose biliar, cirrose, colangite, carcinoma hepatocelular primário, carcinoma primário das vias biliares, insuficiência hepática fulminante, síndrome de Budd Chiari, atresia biliar, doenças metabólicas congénitas, estagnação biliar familiar, doenças fibrosas congénitas. 1.2 Indicações para o transplante hepático O transplante hepático é indicado para as seguintes doenças hepáticas: (1) Doença hepática progressiva em fase terminal para a qual não existe outro tratamento eficaz. (2) Determinados tumores hepatobiliares primários para os quais o transplante hepático é a única cura possível. (3) Quando não há insuficiência hepática, mas há antecedentes de hemorragia gastrointestinal recorrente devido à rutura das varizes esofágicas, e a qualidade de vida é tão má que o transplante hepático é a única forma de melhorar a condição pré-existente. (4) Algumas doenças metabólicas do fígado requerem o tratamento por transplante hepático, mesmo que a função hepática seja normal. 1.3 Reconceptualização das indicações e das indicações para o transplante hepático 1.3.1 Tumores malignos confinados no fígado: Em princípio, trata-se de uma contraindicação, porque o cancro recidiva muito rapidamente após o transplante. No entanto, face à taxa extremamente baixa de hepatectomia parcial (5-15%) e à elevada taxa de recidiva pós-operatória (50%-70%) do carcinoma hepatocelular, a hepatectomia total e o transplante hepático são uma escolha sensata. Além disso, existem muitos casos de sobrevivência a longo prazo entre os doentes que foram submetidos a transplante hepático devido a tumores malignos. Em geral, os doentes com tumores malignos primários do fígado podem ter resultados imediatos muito bons após o transplante, mas maus resultados a longo prazo. A grande maioria dos centros efectuou um transplante de fígado para tumores malignos do fígado. Os tumores malignos com melhores resultados de sobrevivência após o transplante incluem: ① pequenos carcinomas hepatocelulares localizados centralmente (≤3,0 cm de diâmetro), especialmente os combinados com cirrose ② carcinomas hepatocelulares primários de baixa malignidade ③ carcinomas hepatocelulares AFP-negativos ④ carcinomas fibrosos platismais ⑤ tumores fibrocartilaginosos do fígado ⑥ sarcomas hemangioendoteliais ⑦ tumores de células embrionárias ⑧ colangiocarcinomas da região hilar hepática, etc. Atualmente, a melhoria das técnicas cirúrgicas e dos cuidados intensivos reduziu muito a mortalidade pós-operatória do transplante hepático, e a mortalidade pós-operatória do transplante hepático foi reduzida para 0-3% em muitos centros de transplante, enquanto a taxa de mortalidade do CHC combinado com cirrose após hepatectomia parcial ainda é de 3%-15%. Em 1996, Klintmalm contou 394 casos de carcinoma hepatocelular fibroplaca em 40 centros de 8 países na 16ª Conferência Internacional sobre Transplantação, e as taxas de sobrevivência de 1, 2 e 5 anos após o transplante hepático atingiram 90%, 90% e 70%, respetivamente, e as taxas de sobrevivência de outros tipos de carcinoma hepatocelular também atingiram 69%, 61% e 41%. Um pequeno número de doentes com metástases hepáticas de cancro gástrico e de tumores das células α das ilhotas pancreáticas tiveram resultados de sobrevivência muito bons após o transplante hepático. O transplante hepático é um tratamento eficaz para doentes com doenças malignas hepáticas sem metástases extra-hepáticas, em comparação com a hepatectomia convencional para tumores hepáticos. A eficácia do transplante hepático no tratamento de tumores hepáticos malignos é igual ou superior à da ressecção hepática em doentes com cirrose concomitante. Isto deve-se ao facto de o transplante hepático total oferecer a possibilidade de erradicação completa das lesões intra-hepáticas. Em contrapartida, a ressecção hepática regular ou irregular não consegue muitas vezes obter margens suficientemente limpas devido à limitação da capacidade de reserva do fígado, para não falar do facto de um número considerável de doentes com carcinoma hepatocelular apresentar simultaneamente múltiplos nódulos cancerosos ou nódulos satélite, que podem passar despercebidos durante a ressecção. Além disso, só o transplante hepático pode eliminar completamente as lesões hepáticas pré-existentes, como a cirrose, a colangite esclerosante primária, etc., e impedir o aparecimento de novos focos tumorais com base em lesões hepáticas pré-existentes. O transplante de fígado inteiro também reduz a mortalidade pós-operatória devido a complicações da cirrose. Para CHC com tumor único <5cm, tumores múltiplos <3cm e número de nódulos <2~3, combinados com cirrose, carcinoma hepatocelular fibroplaca, carcinoma "acidental", etc., o transplante de fígado pode alcançar um efeito terapêutico muito bom e até mesmo uma sobrevida livre de tumor a longo prazo. A ressecção radical é preferida para o colangiocarcinoma. Para aqueles que não podem ser submetidos a uma ressecção radical, mesmo com cirrose grave ou recidiva intra-hepática limitada após a primeira ressecção radical, o transplante hepático pode ser considerado desde que não haja metástases extra-hepáticas com UICC estádio II. Carcinoma hepatocelular metastático: Em alguns casos de carcinoma hepatocelular metastático com crescimento lento e metástases confinadas ao fígado, a ressecção do foco primário e o transplante hepático podem proporcionar uma elevada taxa de sobrevivência de 5 anos e uma sobrevivência sem tumores. No caso de tumores malignos hepáticos progressivos (estádios III e IV), especialmente na presença de um fígado enorme e de iterícia, o transplante hepático, como meio paliativo, pode melhorar efetivamente a qualidade da sobrevivência. Tal como acontece com o tratamento cirúrgico de outros tumores hepáticos, a quimioterapia deve ser organizada no momento adequado após o transplante hepático em doentes com carcinoma hepatocelular.