O transplante de fígado é atualmente reconhecido em todo o mundo como o único tratamento radical eficaz para a doença hepática em fase terminal, não só salvando a vida do doente, mas também melhorando a sua qualidade de vida e libertando-o da doença. História da transplantação hepática Em 1 de março de 1963, Starzl realizou um transplante de fígado numa criança de três anos com atresia biliar congénita, o primeiro transplante de fígado humano. Nos quatro anos seguintes, Starzl efectuou mais sete transplantes de fígado humano, mas o tempo de sobrevivência mais longo destes sete doentes foi de apenas 23 dias, devido ao mau estado geral do recetor antes da cirurgia, às más técnicas de preservação do fígado do dador e ao curto tempo de preservação, à falta de agentes imunossupressores fortes, à infeção e à má técnica cirúrgica. Nas décadas de 1960 e 1970, o transplante de fígado permaneceu na fase de investigação clínica devido à baixa taxa de sobrevivência após o transplante de fígado. O transplante hepático estava na fase de investigação clínica e não era amplamente utilizado como tratamento clínico. Com a introdução dos novos imunossupressores ciclosporina e pramipexol (FK506), a transplantação hepática mudou para sempre e o desenvolvimento da transplantação hepática avançou rapidamente. Starzl foi o primeiro a utilizar uma combinação de ciclosporina e corticosteróides para suprimir a rejeição imunitária em 1980. Isto resultou num aumento de 1 vez na sobrevivência dos doentes aos 6 meses, de 35-40% para 70-80% no espaço de 1 ano. Em 1987, a Universidade de Wisconsin inventou o fluido de preservação de órgãos UW (University of Wisconsin), que permitiu prolongar o período de isquémia fria do fígado para 24 dias. A qualidade da preservação do fígado do dador foi significativamente melhorada, as complicações devidas à preservação do dador, como a incompetência do enxerto primário, foram grandemente reduzidas e o transplante de fígado passou de um procedimento de emergência para um procedimento semi-eletivo. Durante este período, foram também desenvolvidas novas técnicas de transplantação, como a transplantação hepática com redução do volume, a transplantação hepática dividida e a transplantação hepática com dador vivo. A introdução bem sucedida do novo imunossupressor Placopharm (FK506) em 1989 foi um marco importante na história da transplantação hepática, dando a alguns doentes que não podiam tolerar o tratamento com ciclosporina um poderoso imunossupressor. No mesmo ano, a técnica de transplante hepático em mochila começou a ser utilizada na prática clínica. O transplante de fígado parcial vivo foi efectuado com sucesso entre 1989 e 1990. Após quase 40 anos de desenvolvimento vigoroso, o transplante hepático difundiu-se a nível mundial. Até ao final de 1999, foram efectuados 80 221 transplantes hepáticos em todo o mundo, com um aumento anual de cerca de 8 000 casos, e um total de 8 312 transplantes hepáticos em 225 centros em todo o mundo em 1999, com o sobrevivente mais longo a atingir 31 anos. Em particular, nos últimos anos, este trabalho tem sido amplamente efectuado e desenvolvido rapidamente na China. As principais manifestações são: o número de transplantes tem aumentado significativamente todos os anos, estão a ser criadas cada vez mais unidades e formam-se gradualmente centros de uma certa escala; a eficácia dos transplantes a curto e a longo prazo está a melhorar; estão a ser desenvolvidos novos procedimentos; os medicamentos para transplante de órgãos, como o fluido UW, CsA, FK506 e Senepipe, são habitualmente utilizados na prática clínica; e a investigação básica relacionada tornou-se mais extensa e aprofundada. 1) Onde se localiza o fígado no corpo? Quais são as características anatómicas do fígado? Que funções desempenha o fígado no organismo? A maior parte do fígado humano está localizada na parte superior direita da cavidade abdominal e é o maior órgão substancial do corpo, pesando geralmente cerca de 1200g-1600g e representando 2-3% do peso corporal. O fígado normal tem um aspeto castanho-avermelhado, é mole e quebradiço. O fígado tem funções importantes no corpo humano, que se resumem em: 1. metabolismo dos nutrientes (açúcares, gorduras, proteínas, etc.); 2. funções sintéticas, como as proteínas e a maioria dos factores de coagulação necessários ao crescimento humano; 3. síntese e secreção da bílis; 4. funções de biotransformação; 5. funções imunitárias. 2. o que é um transplante de fígado? Um transplante de fígado é um procedimento cirúrgico que remove um fígado doente que perdeu a sua função, independentemente da causa, e implanta um fígado saudável e viável numa pessoa para salvar a vida do paciente em risco. O transplante de fígado tornou-se o único tratamento eficaz para a doença hepática em fase terminal e tornou-se um tratamento de rotina para a doença hepática avançada. As taxas de sobrevivência têm sido superiores a 90% um ano após a cirurgia, mais de 80% aos 5 anos, e o sobrevivente mais longo tem agora mais de 33 anos de idade e está saudável mental e fisicamente e vive e trabalha como habitualmente. 3) Que doenças requerem um transplante de fígado? (1) Cirrose avançada devido a várias causas: por exemplo, cirrose por hepatite B, cirrose por hepatite C, cirrose alcoólica, síndroma de Bougainvillea, etc. (2) Doenças colestáticas: por exemplo, colangite esclerosante, cirrose biliar primária, cirrose biliar secundária, atresia biliar, etc. (3) Tumores hepáticos: carcinoma hepatocelular primário, hemangioma hepático gigante, carcinoma metastático do fígado, etc. (4) Distúrbios metabólicos congénitos: observados principalmente em crianças, tais como distúrbio de acumulação de glicogénio hepático, hiperlipidemia, doença de Wilson, hepatomegalia, etc. 4) Quando é que os doentes com hepatite B necessitam de um transplante hepático Nem todos os doentes com hepatite B necessitam de um transplante hepático. O transplante hepático só deve ser considerado nas três situações seguintes: (1) A hepatite B evoluiu para cirrose avançada com uma ou mais das seguintes complicações, como hipertensão portal, hemorragia gastrointestinal superior, ascite intratável, síndrome hepatorrenal, coma hepático, etc. (2) A hepatite aguda e crónica grave, especialmente a hepatite crónica grave, em que a função hepática foi gravemente comprometida e perdeu a sua função compensatória, pode levar à morte em 2-3 semanas se não for tratada prontamente, e a taxa de sobrevivência do tratamento médico conservador é de apenas cerca de 10%, pelo que, uma vez diagnosticado, o transplante hepático é necessário ativamente. (3) Doentes com cancro do fígado relacionado com a hepatite: 85% dos doentes com cancro do fígado na China estão associados a hepatite crónica ou cirrose, e a ciência médica divide o cancro do fígado em fase inicial e fase tardia. O cancro do fígado em fase inicial, também conhecido como pequeno cancro do fígado, refere-se a tumores com menos de 5 cm de diâmetro; a taxa de sobrevivência destes doentes pode atingir mais de 80% após 5 anos de transplante do fígado, não necessitando de quimioterapia profilática após a cirurgia e tendo a mesma qualidade de vida que as pessoas normais. O cancro do fígado avançado é definido como tumores com mais de 5 cm de diâmetro e a maioria destes doentes não sobreviverá mais de 12 meses, mesmo que sejam tratados de forma agressiva. Com o transplante hepático, a taxa de sobrevivência é de 90% durante mais de 1 ano e de 50% durante 3 anos, o que pode efetivamente prolongar a vida do doente. 5. como escolher o momento da cirurgia para o transplante de fígado? Com o amadurecimento das técnicas cirúrgicas, o conceito de transplante hepático passou do prolongamento da vida no passado para a melhoria da qualidade de vida, pelo que, para os doentes com doença hepática avançada, a cirurgia deve ser escolhida antes de a doença se ter deteriorado completamente para reduzir as complicações pós-operatórias, reduzir a mortalidade e melhorar as taxas de sobrevivência a longo prazo, reduzindo significativamente os custos. Se a doença evoluir para um estádio muito avançado, os riscos e os custos da cirurgia mais do que duplicam. Num centro de transplante de fígado estabelecido, existem indicações rigorosas para decidir se um doente necessita de uma substituição do fígado 1) O doente tem uma doença hepática irreversível. 2. o doente não tem cura médica ou cirúrgica. 3) O doente morrerá inevitavelmente a curto prazo (6-12 meses). 4. o transplante de fígado é o único tratamento eficaz. 5) Qual é a segurança do transplante de fígado? O transplante hepático é muito seguro. Alguns doentes receiam que o doente não consiga sair da mesa de operações. Nos centros de transplante hepático estabelecidos, a operação é essencialmente bem sucedida a 100%. A operação dura geralmente 7 a 8 horas. Pode comer normalmente durante três dias após a operação, sair da cama uma semana depois e ter alta do hospital em cerca de um mês, podendo viver como uma pessoa normal. 6) Quais são os cuidados a ter após o transplante de fígado? Após o transplante hepático, é importante que os doentes estabeleçam uma relação duradoura com o centro de transplante, para que possam contactar diretamente o cirurgião responsável pelo transplante e receber orientação profissional quando tiverem problemas de saúde. Os doentes devem fazer controlos regulares da função hepática, da ultrassonografia B e da concentração de medicamentos, e a dosagem dos medicamentos deve ser ajustada sob a orientação do médico. Os pacientes com hepatite ativa pré-operatória podem ser curados através de cirurgia. Após a cirurgia, devem tomar medicação para prevenir a recorrência da hepatite sob a orientação do médico, e geralmente param de tomar a medicação após dois anos. Os pacientes com carcinoma hepatocelular pré-operatório não precisam de quimioterapia após a cirurgia se tiverem carcinoma hepatocelular em estágio inicial. Os doentes com cancro do fígado em fase intermédia e avançada necessitam de quimioterapia profilática após a cirurgia para reduzir a taxa de recorrência do cancro do fígado. 7) Qual é a qualidade de vida após o transplante de fígado? Após o transplante hepático, os doentes podem retomar o trabalho normal e a vida familiar ao fim de 3 meses e podem realizar trabalho físico e mental geral, bem como praticar desporto. Os doentes devem desenvolver bons hábitos após o transplante de fígado: 1) Não fumar nem consumir álcool. 2) Não receber vacinas vivas (incluindo vacinas contra a varíola, o sarampo, a papeira e a poliomielite) nem entrar em contacto com pessoas que tenham uma história recente de vacinação. 3) Não comer alimentos crus nem beber água crua. (4) Não tomar nenhum medicamento chinês para aumentar a imunidade. 8) Existe um limite de idade para o transplante de fígado? Não há nenhuma contraindicação absoluta para o transplante de fígado, depende do estado do paciente. 9) O custo do transplante hepático pode ser coberto pelo seguro de saúde? O seguro de saúde básico atual não cobre o transplante hepático. Alguns tipos de seguro, como o seguro de doença grave, podem oferecer esse seguro, mas sabemos que muitos medicamentos para transplante são atualmente cobertos pelo seguro de saúde provincial e municipal. Gostaríamos também de apelar às instituições de seguro de saúde para que incluam mais cedo o transplante de fígado na sua cobertura de seguro, para que mais doentes com doença hepática possam ser excluídos da doença. 10) Conceitos errados sobre o transplante de fígado 1) Considerar o transplante de fígado apenas quando a pessoa está a morrer Para um doente com doença hepática crónica, é importante escolher o momento certo para o transplante. Por outras palavras, em que fase de desenvolvimento da doença crónica é que o transplante hepático dará ao doente o resultado e o prognóstico mais desejáveis. Se o transplante hepático for efectuado demasiado cedo, a escassez de dadores não será utilizada de forma justa e racional; se for efectuado demasiado tarde, existe o risco de complicações perioperatórias inaceitáveis e de elevadas taxas de mortalidade, reduzindo a eficácia do transplante hepático. Para estes doentes, a questão fundamental é saber quando optar por operar, ou seja, o momento da cirurgia. Na China, como o transplante hepático não é realizado em grande escala há muito tempo, as pessoas têm medo do transplante hepático e, muitas vezes, só consideram o transplante hepático quando o tratamento médico repetido é ineficaz, o estado geral do doente é mau e os sinais vitais são instáveis, o que, na verdade, faz com que não seja o melhor momento para o transplante hepático. É geralmente aceite que, se o estado de saúde de um doente tiver progredido para uma fase hospitalar dependente, ou seja, se necessitar de hospitalização para preservação do fígado e de terapia de suporte a intervalos regulares, e se a sobrevivência esperada do doente for entre seis meses e um ano, este deve receber um transplante de fígado. Nesta altura, o tratamento cirúrgico é eficaz, menos arriscado e menos dispendioso e, de facto, o custo global será mais baixo devido à eliminação dos custos consideráveis dos tratamentos médicos pré-operatórios repetidos, reduzindo assim os encargos financeiros do doente. Se a cirurgia for efectuada numa fase muito avançada, quando o doente apresenta edema geral, ascite maciça e coma hepático, os riscos são elevados, os custos são elevados e os resultados não são tão bons como os de uma cirurgia precoce. Muitos doentes receiam que o transplante hepático seja um procedimento demasiado arriscado e que ponha em risco a sua vida. De facto, o transplante hepático foi desenvolvido há mais de 40 anos, a técnica cirúrgica foi aperfeiçoada, o nível de cuidados intensivos foi melhorado e a taxa de mortalidade após o transplante hepático foi reduzida para menos de 3%. No entanto, a taxa de mortalidade após a hepatectomia parcial ainda varia entre 3% e 15%. Especialmente nos casos de neoplasia maligna do fígado combinada com cirrose, o transplante hepático tem um resultado significativamente melhor do que a hepatectomia parcial. Por conseguinte, o transplante hepático está muito bem estabelecido e é seguro, e os riscos, complicações e taxas de mortalidade são essencialmente equivalentes aos da cirurgia abdominal convencional de grande porte. Em particular, os riscos e o prognóstico do transplante hepático estão intimamente relacionados com o estado pré-operatório do doente, e a aceitação precoce do procedimento pode ajudar a melhorar a sobrevivência e a reduzir as complicações pós-operatórias, bem como a reduzir o tempo de internamento e os custos hospitalares.