O transplante hepático in situ foi inicialmente utilizado para salvar doentes com doença hepática em fase terminal e só desde então tem sido utilizado por rotina para salvar doentes com insuficiência hepática aguda (IAF). Antes da utilização do transplante hepático como medida de salvamento, as taxas de mortalidade em doentes com ALF eram de 80-85%. No entanto, as taxas de sobrevivência do transplante hepático em doentes com FLA são inferiores às dos doentes com transplantes electivos. Nos últimos 30 anos, com o desenvolvimento do campo do transplante hepático e das técnicas de cuidados intensivos, a taxa de sobrevivência ao fim de um ano após o transplante hepático em doentes com ALF aumentou para 60-80%. A partir de 2010, 2,75% dos casos de transplante hepático na China foram por insuficiência hepática aguda. Prognóstico A taxa de sobrevivência dos doentes com insuficiência hepática aguda é de apenas 15-20% no curso natural da doença, pelo que é importante selecionar com rapidez e precisão os doentes para um transplante hepático de emergência. A previsão clínica da mortalidade pode ajudar a distinguir os doentes que estão a morrer, mas não é totalmente fiável. Num ambiente de escassez de órgãos, é também importante retirar da lista de transplantes os doentes extremamente graves que não podem ser submetidos a um transplante de fígado. Foram utilizados vários modelos de avaliação preditiva para selecionar doentes adequados para transplante hepático, a fim de minimizar a necessidade de terapia imunossupressora desnecessária ao longo da vida em doentes que, de outra forma, não necessitariam de transplante. No entanto, estes modelos de previsão apresentam muitas limitações e a exatidão das previsões é variável. Os dados existentes sugerem que muitos dos actuais modelos de pontuação preditiva não avaliam com precisão o prognóstico da insuficiência hepática aguda e as indicações para o transplante hepático. O sistema de pontuação MELD é atualmente de uso corrente. Critérios clínicos As contra-indicações para o transplante variam entre os centros de transplante, mas geralmente incluem: idade superior a 70 anos; determinadas complicações extra-hepáticas; doença cardíaca grave; insuficiência pulmonar ou de múltiplos órgãos; infeção grave; choque infecioso incontrolável; morte cerebral; e doentes com os seguintes sinais clínicos, incluindo pupilas fixas dilatadas, pressão de perfusão cerebral <40 mmHg, pressão intracraniana persistente (PIC) > 50 mmHg e doentes com elevado risco de complicações neurológicas pós-operatórias e morte cerebral. O transplante pode ainda ser considerado em doentes com membros não móveis mas com pupilas responsivas. Edema cerebral O edema cerebral é uma manifestação caraterística da encefalopatia hepática (EH) na insuficiência hepática aguda e o seu mecanismo é desconhecido. Cerca de 80% dos doentes com encefalopatia hepática de grau 4 desenvolverão edema cerebral. A hipertensão craniana devida ao edema cerebral conduz ainda a uma lesão cerebral isquémica ou herniação cerebral, que é responsável por quase 50% das mortes em doentes com ALF. A monitorização da pressão intracraniana é frequentemente utilizada em doentes que aguardam transplante e pode mesmo ser utilizada mais extensivamente em doentes com insuficiência hepática. O risco de hemorragia intracraniana que complica a monitorização da pressão intracraniana é de 10,3% e não melhora a sobrevivência 30 dias após o transplante. Por conseguinte, as indicações e o momento para a utilização da monitorização da pressão intracraniana continuam a ser divergentes. Uma vez que a hipertensão craniana pode persistir 10-12 horas após o transplante hepático, é necessária a monitorização contínua da pressão intracraniana no intra e no pós-operatório. Infeção Embora os doentes com ALF sejam frequentemente complicados por infeção, esta é por vezes difícil de diagnosticar. Os doentes apresentam frequentemente alterações hemodinâmicas típicas da ALF sem leucócitos elevados ou febre. 10-37% dos casos morrem devido a infecções bacterianas. A incidência de infecções fúngicas (especialmente estirpes parentais de Candida sp) aproxima-se dos 32% na ALF numa fase mais tardia da doença, especialmente após a utilização de antibióticos, e é frequentemente combinada com infecções bacterianas. As infecções bacterianas ou fúngicas activas são uma contraindicação para o transplante hepático. A utilização empírica de terapêutica antibiótica é atualmente controversa. A utilização profiláctica de antibióticos pode reduzir o número de infecções, mas não melhora o prognóstico global. A terapêutica antibacteriana e fúngica é utilizada por rotina em alguns centros em doentes com culturas de estirpes significativas, em doentes com encefalopatia hepática de grau 3-4, em doentes com hipotensão incontrolável e em doentes com evidência clínica de síndrome de resposta inflamatória (SIRS). Avaliação psicossocial O encargo financeiro da medicação a longo prazo após o transplante hepático pode afetar significativamente a qualidade de vida. Por conseguinte, há muitas questões controversas que devem ser consideradas antes da realização do transplante hepático. Os exemplos incluem factores psicossociais (por exemplo, segurança social adequada e/ou a presença de um historial de abuso de álcool) e a disponibilidade de uma cobertura de seguro de saúde adequada. A título de exemplo, num inquérito, quatro doentes (12%) morreram por suicídio durante o seguimento pós-operatório. Prognóstico do transplante Sobrevivência pós-transplante Muitas contra-indicações ao transplante que surgem com a rápida progressão da doença podem privar os doentes do transplante hepático. Este problema foi demonstrado em doentes com insuficiência hepática aguda devida a acetaminofeno que cumpriam os critérios do King’s University Hospital de Londres. 30% dos doentes não foram seleccionados para transplante devido ao rápido aparecimento de comorbilidades pré-operatórias e 35% dos que foram seleccionados para transplante acabaram por ser removidos devido a uma rápida deterioração. A maioria dos doentes (90%) que preenchiam os critérios para o transplante mas não o receberam acabou por morrer. Num grande estudo realizado nos EUA, 29% dos doentes com ALF foram submetidos a um transplante de fígado, mas 25% (10% do total) dos que estavam na lista de transplantes morreram antes de receberem um órgão. Em geral, cerca de 15-30% dos doentes morrem antes da realização do transplante hepático. As causas de morte são, na sua maioria, morte cerebral, bem como outras condições, como sépsis, insuficiência circulatória, falência de múltiplos órgãos e, mais frequentemente, hemorragia digestiva alta. Globalmente, as taxas de sobrevivência pós-transplante para doentes com ALF variam entre 60-80%, com a maioria das mortes a ocorrerem nos 3 meses seguintes ao transplante, normalmente devido a complicações neurológicas e sépsis. No Reino Unido, as taxas de sobrevivência para doentes com ALF 1 e 5 anos após o transplante foram de 81% e 73%, respetivamente, com as mortes a ocorrerem principalmente nos 2 meses após a operação. Na análise multivariada, o principal fator de risco para a ocorrência de uma elevada mortalidade pós-operatória foi a esteatose do enxerto, comummente em dadores com um IMC >25 kg/m2. Em Espanha, Portugal, Bélgica e Itália, as principais causas de insuficiência hepática aguda foram a infeção por hepatite B e a doença criptogénica. A taxa de sobrevivência pós-operatória ao fim de um ano é de 61-79%. Nos EUA, a taxa de sobrevivência pós-operatória de 1 ano aumentou de 73% para 82% e a taxa de sobrevivência de 1 ano após o enxerto de 63% para 75% nos últimos 10 anos. Os factores que afectam a sobrevivência pós-operatória incluem a idade do recetor >60 anos, a idade do dador >60 anos e o tratamento de ventilação mecânica durante o transplante. Insuficiência de múltiplos órgãos A insuficiência grave de múltiplos órgãos durante o transplante afecta significativamente a sobrevivência pós-transplante. Em doentes com lesão hepática não induzida por acetaminofeno, a redução da função renal foi significativamente associada a uma pior sobrevivência natural. Numa análise multivariada dos dados UNOS de 1988 a 2003, foram identificados quatro factores de risco como preditivos da sobrevivência pós-transplante: história de tratamento de suporte de vida; idade do recetor >50 anos; índice de massa corporal do recetor ≥30 kg/m2 e creatinina sanguínea >2 mg/dl. Se um doente tivesse os quatro factores de risco em conjunto, a taxa de sobrevivência pós-transplante a 5 anos era de apenas 44 -47%. Se nenhum destes factores de risco estiver presente, a taxa de sobrevivência a 5 anos é de 82-83%. Opções de transplante hepático Existem diferentes opções de transplante consoante o dador: dador cadavérico, dador vivo dividido, dador ABO compatível e transplante hepático assistido. Dada a escassez de órgãos, devem ser cuidadosamente ponderadas as vantagens e desvantagens da utilização de enxertos marginais devido a complicações e ao risco de não funcionalidade versus o risco de esperar pelo transplante. No transplante de fígado em vida, é importante avaliar adequadamente o volume de enxerto necessário para o recetor e o volume residual adequado do dador. Os doentes com um rácio entre o peso do enxerto e o peso do recetor superior a 0,8% têm um melhor prognóstico, sendo 1,0% o mais desejável. No prazo de quatro semanas após o transplante, o fígado residual do enxerto e do dador pode voltar ao seu tamanho original. A taxa de sobrevivência um ano após o transplante hepático pediátrico em vida é de 67-89%, e a taxa de mortalidade enquanto se aguarda o transplante é reduzida para 9%. Dos transplantes hepáticos pediátricos realizados pelo SPLIT, 57% das crianças com ALF receberam transplantes de dadores parciais e o seu prognóstico não diferiu do das crianças que receberam transplantes de fígado inteiro. O transplante de fígado humano vivo em adultos é utilizado principalmente em doentes com cirrose, com uma taxa de sobrevivência de 73-90% aos 3 anos após a cirurgia. A utilização de enxertos de hemi-fígado direito em adultos tem uma taxa de sucesso mais elevada devido ao seu maior tamanho. O volume exato de enxerto necessário para uma recuperação bem sucedida não é conhecido, mas requer um mínimo equivalente a 35%, se não 50%, do volume de um fígado de haste normal. Isto significa que os enxertos de hemi-fígado esquerdo são normalmente adequados apenas para doentes pediátricos, enquanto a maioria dos adultos necessita de enxertos de hemi-fígado direito, aumentando assim o risco cirúrgico para o dador. As complicações do transplante do hemi-fígado direito (15-20%) são mais frequentes do que as do hemi-fígado esquerdo (10-15%). Estas incluem fugas de bílis, hematomas e infecções incisionais. Com base em dados de um único centro, a taxa de complicações foi de 8% para os dadores de hemi-fígado esquerdo e de 32% para os dadores de hemi-fígado direito, embora não tenha havido morte precoce ou a longo prazo de dadores, e as complicações tenham sido significativamente menores para os dadores de hemi-fígado esquerdo do que para os dadores de hemi-fígado direito. Foi registada uma taxa de mortalidade de 0,2% para os dadores do hemi-fígado direito. A experiência com o transplante de fígado em vida em doentes com ALF é ainda mais limitada. Nos relatórios japoneses e coreanos, a taxa de sobrevivência global a um ano é de aproximadamente 59-90%. Existem questões éticas especiais associadas ao transplante de fígado em vida. Estas incluem a garantia da segurança do dador, a prevenção da doação forçada e a aceitação por parte da família da doação em situações de emergência. Devido à rápida progressão dos doentes com ALF, a avaliação médica e psicossocial muito pormenorizada do dador deve ser reduzida ao mínimo. A pressão da opinião pública levou o Conselho da UE, na sua reunião de 1997, a opor-se ao transplante de fígado em vida para doentes com ALF e a comprometer-se a disponibilizar um dador para esses doentes em primeira instância. Em áreas onde os dadores cadáveres não estão amplamente disponíveis, é importante pesar o risco para o recetor enquanto espera pela cirurgia do dador contra a magnitude do risco do transplante de fígado em vida. É particularmente importante que se elabore, o mais rapidamente possível, um projeto de lei que clarifique esta relação. Transplante hepático adjuvante O transplante hepático adjuvante refere-se à utilização de parte do fígado do dador para ser implantado no recetor como complemento temporário do tratamento, preservando o próprio fígado danificado do recetor. O fígado do recetor pode ser retirado dos fármacos imunossupressores após a recuperação e o enxerto pode ser removido cirurgicamente ou pode ser deixado a encolher naturalmente. O enxerto adjuvante pode ser colocado por baixo do próprio fígado do recetor (transplante hepático adjuvante ectópico) ou após a remoção de uma parte do fígado doente (metade esquerda ou direita) (transplante hepático adjuvante in situ). O transplante hepático assistido ectópico é mais simples, mas a anastomose da veia cava hepática inferior pode causar obstrução da via de saída e reduzir a regeneração dos hepatócitos, podendo resultar na libertação de factores de lesão celular do tecido hepático necrótico residual. Existe uma maior incidência de não-funcionalidade primária e de trombose da veia porta nos transplantes hepáticos assistidos com aloenxertos do que nos transplantes hepáticos assistidos in situ e nos transplantes hepáticos inteiros in situ. A utilização do transplante hepático assistido para o tratamento de doentes com hepatite B é controversa devido ao potencial de reinfeção do enxerto; os doentes com doença de Willson e síndrome de Budd-Chiari têm um mau prognóstico com o transplante hepático assistido. Os doentes mais jovens com doença hepática aguda viral ou autoimune têm um melhor prognóstico para o transplante hepático adjuvante, mas estes doentes também têm uma boa hipótese de recuperação espontânea. A taxa de sobrevivência global para o transplante hepático adjuvante é de 63%, com 2/3 destes receptores a poderem ser retirados da terapêutica imunossupressora. Um estudo controlado realizado na Europa com 47 pacientes de transplante hepático adjuvante e 384 pacientes de transplante hepático convencional demonstrou que as taxas de sobrevivência global ao fim de um ano eram muito semelhantes nos dois grupos (62% e 61%, respetivamente). No entanto, a taxa de sobrevivência ao primeiro ano para os doentes com transplante hepático assistido in situ foi de 71%, em comparação com 33% para os doentes com transplante hepático assistido alogénico. Em comparação com o transplante de fígado convencional, o transplante de fígado assistido tem mais complicações pós-operatórias, incluindo problemas biliares e neurológicos, embora as taxas de sobrevivência pós-operatória sejam essencialmente as mesmas. A regeneração do fígado do recetor e a função do enxerto são reduzidas devido a um maior fluxo de sangue portal para o enxerto. Qualidade de vida Apesar das nuances, a sobrevivência global a longo prazo e a qualidade de vida após o transplante hepático em doentes com ALF continua a ser muito boa. Um estudo controlado de sete doentes com transplante hepático de ALF versus doentes com transplante hepático de doença hepática crónica mostrou que ambos os grupos se queixavam de diferentes deficiências nos testes neurofisiológicos, mas os doentes com ALF tinham queixas mais focadas e pontuações mais baixas. O grupo de estudo da King’s University London estudou uma pequena proporção de doentes transplantados com ALF 2-3 anos após a operação e de doentes transplantados com doença hepática crónica. Isto pode dever-se ao facto de os doentes do grupo ALF não terem recebido educação sistemática pré-transplante e aconselhamento psicológico pré-transplante. Não se registou uma diferença significativa entre os dois grupos em termos de pontuações mais baixas de qualidade de vida. O estado funcional dos órgãos do corpo, bem como o domínio mental-emocional, estava ligeiramente diminuído em comparação com o normal nos doentes de transplante hepático com ALF, mas era semelhante ao dos doentes de transplante hepático com doença hepática crónica. Num estudo aprofundado, seis receptores de ALF sofreram uma redução do exercício e fadiga frequente nos primeiros três a seis meses após o transplante, resultando em perda de peso e perda de massa muscular e óssea. Durante este período, os doentes continuaram a depender de terceiros para a prestação de cuidados, mas todos sentiram uma melhoria sustentada da sua própria saúde. Há um regresso gradual à independência no estilo de vida de cada um. O apoio da equipa e os modelos a seguir são muito úteis para ultrapassar as dificuldades. A maioria dos doentes sente que lhes foi dada uma “segunda vida” e está mais disposta a apoiar outros doentes no mesmo tratamento. Conclusão Os avanços médicos melhoraram o prognóstico dos doentes com ALF após o transplante. Embora os modelos preditivos tenham sido muito úteis na gestão da ALF, ainda não existe um modelo totalmente exato para a avaliação das indicações para o transplante hepático de emergência. Num ambiente de escassez de órgãos, a transplantação hepática não convencional está a aumentar, incluindo dadores vivos divididos, dadores incompatíveis com o grupo sanguíneo ABO e enxertos adjuvantes, que têm um prognóstico variável. As vantagens e desvantagens para o recetor e o dador devem ser cuidadosamente ponderadas. A sobrevivência a longo prazo e a qualidade de vida são melhores para os dadores-receptores, mas uma monitorização pós-operatória prolongada ajuda a identificar os que estão deprimidos. A evolução das novas técnicas melhorará consideravelmente o prognóstico a curto e longo prazo dos doentes com insuficiência hepática aguda.