Caso 1: Um homem de 59 anos foi admitido no hospital com falta de ar após atividade e desconforto epigástrico há 3 meses, sem história familiar de doença hereditária. Exame físico: o estado geral era bom, o fígado e o baço não eram palpáveis na região subcostal, ouvia-se um sopro contínuo na região hepática e a turvação móvel era negativa. Bioquímica do sangue: ALT, AST, fosfatase alcalina 138 U/l, bilirrubina total 15 μmol/l. As provas de hepatite foram negativas. A ecografia abdominal mostrou: sinal anormal de fluxo sanguíneo em favo de mel na região portal hepática, múltiplos quistos no fígado e aumento do fluxo sanguíneo arterial hepático. A TC abdominal e a angio-TC mostraram: artérias inominadas hepáticas e artérias hepáticas esquerda e direita obviamente tortuosas e espessadas; múltiplos cistos no fígado; veia porta hepática do lobo direito e parte da veia hepática anormalmente precoce. Desde o diagnóstico de THH em 2006, o doente foi tratado com automedicação com ervas chinesas, que foi ineficaz, e os sintomas de falta de ar e desconforto epigástrico não melhoraram fundamentalmente. Posteriormente, surgiu gradualmente ascite e a função hepática era anormal. Depois de tomar diuréticos orais, a ascite diminuiu gradualmente. Atualmente, a doente ainda tem uma pequena quantidade de ascite, com índices de função hepática normais e bilirrubina normal, mas tem falta de ar após pequenas actividades e não pode fazer trabalho físico pesado. Caso 2: Uma mulher de 35 anos foi admitida no hospital com desconforto na parte superior direita do abdómen há 3 anos e dores no ombro direito e nas costas há 2 meses. Tinha antecedentes de hemorragias nasais e a sua mãe tinha morrido de uma hemorragia gastrointestinal superior inexplicada. Exame de admissão: o estado geral era bom, o fígado encontrava-se cerca de 2 cm abaixo do rebordo costal, era duro e auscultava-se um sopro sanguíneo. Exame serológico: ALT, AST normal, fosfatase alcalina 193U/l, bilirrubina total 19μmol/l, hepatite B cinco e anticorpo contra a hepatite C negativos. A ecografia abdominal mostrou: o fígado estava obviamente aumentado, a ecogenicidade do parênquima estava aumentada, a artéria hepática estava obviamente espessada e havia uma fístula artéria hepática-veia porta. A TC intensificada mostrou: o fígado estava aumentado com cirrose moderada, a artéria hepática na região portal estava obviamente espessada e desordenada; alguns ramos da veia porta podiam ser vistos na fase arterial; a parte inferior do esófago e o fundo do estômago apresentavam varizes ligeiras. A angiografia por TC (ATC) mostrou: as artérias hepáticas direita, média e esquerda tinham origem no tronco celíaco; as artérias hepáticas direita e média estavam obviamente dilatadas; e as artérias hepáticas apresentavam dilatações tortuosas em vários ramos. A angiografia de subtração digital (ASD) mostrou que três artérias hepáticas tortuosas e dilatadas tinham origem no tronco celíaco e que os seus ramos estavam obviamente espessados e tortuosos, com um grande número de sombras semelhantes a massas difusas, e que a taxa de fluxo sanguíneo estava obviamente acelerada. O doente foi submetido a uma ligadura da artéria hepática em 2005. Durante a operação, o fígado estava aumentado com alterações semelhantes a esclerose nodular; a artéria hepática direita, a artéria hepática média e a artéria hepática esquerda tinham origem no tronco celíaco; as artérias hepáticas direita e média estavam significativamente espessadas e dilatadas, com um diâmetro de até 2 cm, e a artéria hepática esquerda estava ligeiramente dilatada com um diâmetro de cerca de 1 cm. A artéria hepática direita e a artéria hepática média foram duplamente ligadas nas suas origens e no ponto de entrada no fígado, enquanto a artéria hepática esquerda foi ligada com um feixe. A artéria hepática esquerda foi ligada. O exame patológico de parte do tecido hepático e da artéria hepática esquerda dilatada mostrou dilatação capilar difusa, dilatação de pequenos vasos sanguíneos, regeneração e atrofia alternadas do tecido hepático no parênquima hepático e hiperplasia nodular de tecido fibroso em torno dos vasos sanguíneos dilatados em algumas áreas. No pós-operatório, o doente recuperou bem, com alívio das dores abdominais e no ombro direito e nas costas. Atualmente, o estado geral do doente é bom, sem desconforto evidente e com capacidade para realizar trabalho físico normal. A TC e a angio-TC mostraram que o fígado e o baço estavam reduzidos e as análises laboratoriais revelaram que a função hepática e a bilirrubina estavam dentro dos valores normais. Caso 3: Uma mulher de 36 anos deu entrada no hospital com falta de ar, fadiga e sensação de plenitude no abdómen superior direito há 2 meses. Tinha antecedentes de hemorragias nasais recorrentes, sem história familiar clara. Exame físico: estado geral, ritmo cardíaco regular, sopro sistólico agudo audível, distensão abdominal natural, alterações hematúricas da pele abdominal, desconforto ao toque no abdómen superior direito, fígado cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal, baço palpável abaixo do rebordo costal, sopro vascular contínuo evidente na região hepática e turbidez móvel negativa. Exame serológico: ALT, AST normal, fosfatase alcalina 237 U/l, bilirrubina total 41,3 μmol/l. A ecografia cardíaca mostrou: aurícula esquerda, ventrículo esquerdo aumentado, válvula mitral, insuficiência da válvula tricúspide. A ecografia abdominal mostrou que o fígado estava aumentado, a artéria hepática estava obviamente espessada e tortuosa, e havia aglomerados anormais de vasos sanguíneos no fígado. A TC abdominal mostrou que o fígado estava aumentado de tamanho, a artéria hepática era obviamente tortuosa, espessada e aneurismática, a veia hepática estava dilatada e havia múltiplas manchas e sombras de realce irregulares no fígado. Em 2006, o doente foi submetido a embolização intervencionista da artéria hepática, que foi ineficaz e não aliviou os sintomas clínicos. Posteriormente, o shunt arteriovenoso hepático anormal aumentou gradualmente, resultando num aumento da carga cardíaca e numa circulação sanguínea hiperdinâmica, enquanto o shunt arteriovenoso grave provocou um agravamento progressivo da isquemia hepática, o que desencadeou o agravamento do comprometimento hepático e a deterioração da sua condição física, acabando por desenvolver insuficiência hepática e cardíaca e falecendo no final de 2008. Discussão A HHT é desencadeada por mutações nos genes que codificam a superfamília do TGF-β [1-3], que causam uma sinalização anormal do TGF-β nas células endoteliais vasculares, levando a um desenvolvimento angiogénico deficiente. As alterações patológicas no fígado incluem dilatação capilar anormal, fístulas arteriovenosas e formação de aneurismas, geralmente sem necrose hepatocelular e infiltração de células inflamatórias. A formação de fístulas arteriovenosas, no entanto, desempenha um papel decisivo nas alterações fisiopatológicas e na progressão e regressão da doença, sendo dividida em três tipos, ou seja, fístulas artéria hepática-veia hepática, fístulas artéria hepática-veia portal e fístulas veia porta-veia hepática [4][5]. As fístulas arteriovenosas conduzem a uma derivação arteriovenosa anormal que, por um lado, afecta a distribuição do fluxo sanguíneo intra-hepático, conduzindo a isquémia local no fígado e nas vias biliares, e pode apresentar-se com dilatação cística das vias biliares, estenose, necrose isquémica focal, hiperplasia nodular regenerativa (NRH), hiperplasia nodular focal hiperplasia nodular focal (HNF); por outro lado, aumento do volume sanguíneo portal e/ou venoso hepático. A fístula artéria hepática-veia portal, bem como a proliferação anormal do tecido hepático causada pela HHT, podem causar hipertensão portal. E a derivação sanguínea anormal da fístula artéria hepática-veia hepática e da fístula veia porta-veia hepática pode não só desencadear encefalopatia por derivação portal, mas também aumentar a pré-carga cardíaca, elevar o débito cardíaco e produzir um estado circulatório hiperdinâmico, que pode ser secundário a insuficiência cardíaca congestiva grave. As manifestações clínicas dos doentes com HHT hepática não são específicas, mas há sobretudo falta de ar, fadiga, desconforto no abdómen superior direito, etc. Os doentes com aneurismas e alguns shunts arteriovenosos podem ter massas pulsáteis, sopros vasculares, tremores e, em casos graves, podem aparecer os sintomas correspondentes de insuficiência cardíaca congestiva e cirrose. O exame serológico também não é específico, e alguns doentes com lesões do trato biliar podem apresentar perfis anormais de enzimas biliares. Portanto, capturando as características patológicas da dilatação anormal dos capilares hepáticos, fístulas arteriovenosas e formação de aneurismas, a imagem é mais diagnóstica, e ultrassom, tomografia computadorizada, ressonância magnética, angiografia por subtração digital (DSA) são úteis no diagnóstico. A ultrassonografia é simples e conveniente, podendo refletir de forma sensível e fiável as lesões hepáticas e as alterações hemodinâmicas da artéria hepática, o que constitui um meio eficaz de rastreio. Os seus indicadores incluem principalmente o aumento do diâmetro da artéria hepática, a deformação tortuosa, a alta velocidade e a baixa obstrução do fluxo sanguíneo arterial, etc. [6]. A TC mostra vasos arteriais tortuosos e dilatados à volta da aorta abdominal, da região portal hepática e do fígado, até mesmo aneurisma hepático, e pode observar-se dilatação difusa da rede capilar ou de aglomerados vasculares no fígado, podendo observar-se a formação de quistos biliares e a dilatação ou estenose das vias biliares. Devido à presença de fístulas arteriovenosas hepáticas, observam-se anomalias portais e/ou venosas hepáticas no início da fase arterial, bem como diferenças de atenuação hepática transitórias (THADs) no parênquima hepático [7]. Em geral, as imagens de ASD são claras, com bom contraste e sem artefactos de movimento, e podem determinar claramente a origem, o trajeto, a ramificação e a distribuição das artérias, o que a torna o “padrão de ouro” para o diagnóstico de lesões vasculares. No caso da THH hepática, a DSA pode refletir visualmente a espessura do diâmetro da artéria hepática e da fístula arteriovenosa intra-hepática, o que tem um elevado valor diagnóstico. No entanto, o efeito da imagem de DSA depende da quantidade de contraste e da sua taxa de fluxo de injeção. Acreditamos que, no caso de lesões complexas de THH com grandes aneurismas da artéria hepática, grandes shunts arteriovenosos hepáticos e taxas de fluxo sanguíneo rápidas, o agente de contraste difunde-se mal e dissipa-se rapidamente na área da lesão, pelo que a ASD não consegue obter o efeito desejado. No entanto, a imagem vascular por TC em espiral multicamada (AIC) pode visualizar a distorção, a dilatação e a malformação dos vasos sanguíneos hepáticos, combinando a reconstrução volumétrica e a projeção de densidade máxima, e a digitalização multifásica pode mostrar malformações arteriais e venosas, bem como observar a relação posicional entre vários vasos a partir de vários ângulos. A sua combinação com a TC pode clarificar o parênquima hepático e as vias biliares e é uma operação não invasiva, evitando complicações como a infeção por punção. Nos três casos acima referidos, nenhuma das manifestações clínicas era específica, mas a ecografia, a TC, a ASD e outros exames imagiológicos, especialmente a angio-TC, confirmaram uma dilatação tortuosa óbvia das artérias hepáticas, fístulas arteriovenosas no fígado e capilares dilatados, tendo sido confirmado o diagnóstico de capilarite hemorrágica hereditária hepática. O caso 3 era o mais grave, com alterações aneurismáticas na artéria hepática e a presença de numerosas fístulas arteriovenosas e aglomerados vasculares anómalos difusos no fígado. O caso 1 foi o mais ligeiro, com uma artéria hepática unibranqueada, e a angiografia mostrou menos distorção das artérias hepáticas esquerda e direita e menos aglomerados vasculares anormais no fígado. O tratamento da HHT ou das lesões hepáticas da HHT ainda é controverso [8-11], mas acreditamos que é necessário um tratamento individualizado. Os doentes assintomáticos e com doença ligeira devem ser acompanhados com observação ou tratamento sintomático farmacológico, enquanto que nos doentes mais graves com HHT hepática complexa, as intervenções cirúrgicas agressivas são benéficas, incluindo principalmente a ligadura da artéria hepática, a fasciculação, a embolização interventiva da artéria hepática e o transplante hepático. O transplante hepático é o único tratamento curativo e tem sido registado na Europa e nos Estados Unidos com um bom prognóstico global [9]. No entanto, a escassez de fígados de dadores, os requisitos rigorosos em termos de condições e técnicas cirúrgicas e os custos elevados condicionam o transplante hepático, que só pode ser utilizado como tratamento alternativo para doentes que não responderam a outros tratamentos [9, 12], não estando o transplante especialmente indicado em doentes assintomáticos. Os princípios terapêuticos da ligadura da artéria hepática, fasciculação e embolização são semelhantes, ou seja, reduzindo o fornecimento de sangue das fístulas venosas hepáticas, aliviando a derivação anormal, reduzindo as complicações e melhorando o estado do organismo. A ligadura da artéria hepática pode encerrar eficazmente a fístula arteriovenosa e reduzir o roubo hepático e a carga cardíaca, mas existem determinados requisitos para as condições aplicáveis, ou seja, a ausência de complicações isquémicas biliares graves e a presença de uma fístula venosa portal-hepática evidente. Acreditamos que a tentativa intra-operatória de não libertar o ducto biliar comum, preservando o ligamento peri-hepático e a circulação arterial colateral, pode prevenir, em certa medida, a isquémia biliar intra e extra-hepática causada pela ligadura da artéria hepática. No caso 2, foi utilizada a ligadura da artéria hepática dilatada, o que melhorou eficazmente o shunt intra-hepático anormal, reduziu várias complicações e protegeu o ducto biliar comum e o ligamento peri-hepático no intra-operatório e, desde o seguimento de 4 anos, não houve complicações isquémicas hepáticas e biliares, a função hepática era normal e a função cardíaca tinha melhorado, sendo a eficácia do tratamento satisfatória. No caso 3, recorreu-se à embolização interventiva, mas a eficácia foi fraca. Deve-se notar que a embolização vascular intervencionista é eficaz em alguns pacientes [8], mas em pacientes complexos com hemangiomas graves, malformações arteriovenosas e estados circulatórios hiperdinâmicos, é difícil obter resultados terapêuticos com embolização intervencionista, e a recorrência é fácil após o procedimento. Nestes doentes, deve ser efectuada a ligadura ou o enfeixamento da artéria hepática. No entanto, a embolização vascular deve ser considerada em doentes fisicamente incapazes de tolerar a cirurgia. Em comparação com o caso 2, o caso 1 tem um diâmetro ligeiramente mais fino da artéria hepática espessada, tipo de ramo único e lesões intra-hepáticas mais leves, pelo que o efeito cirúrgico deveria ser melhor do que o do caso 2. No entanto, este doente foi tratado apenas com medicação e o efeito terapêutico foi insatisfatório nos três anos de seguimento, tendo mesmo surgido ascite grave e anomalias da função hepática. No caso 3, o doente com as malformações vasculares mais evidentes e uma grande quantidade de sangue anormalmente desviado para o fígado, o efeito da embolização vascular interventiva foi fraco, o que não permitiu controlar eficazmente o shunt arteriovenoso, tendo o doente morrido devido ao agravamento progressivo da insuficiência hepática e da insuficiência cardíaca, para as quais era mais adequada uma intervenção cirúrgica. Para os doentes com THH com insuficiência cardíaca congestiva grave, hipertensão pulmonar, insuficiência hepática, hipertensão portal e complicações biliares, mesmo o transplante hepático não pode alterar o estado fisiopatológico, mas a qualidade de vida pode ser melhorada através do tratamento sintomático com medicamentos para prolongar o tempo de sobrevivência.