Já no início deste século, a laparoscopia foi utilizada clinicamente para o diagnóstico de doenças abdominais até aos anos 60, altura em que foi amplamente utilizada no diagnóstico de doenças hepáticas, da natureza da ascite e de tumores metastáticos do peritoneu, e em 1972 Meyer Burg aplicou a laparoscopia ao diagnóstico de doenças pancreáticas [1]. O papel da laparoscopia no diagnóstico das doenças do pâncreas era limitado devido aos instrumentos de diagnóstico limitados. Desde a primeira colecistectomia laparoscópica do mundo em 1987, a laparoscopia deu um passo revolucionário do diagnóstico ao tratamento, com uma gama cada vez mais ampla de aplicações clínicas. Com o desenvolvimento contínuo de técnicas e instrumentos cirúrgicos laparoscópicos, especialmente a aplicação de ultrassom laparoscópico, a laparoscopia é gradualmente aplicada ao diagnóstico e tratamento de doenças pancreáticas. Diagnóstico laparoscópico das doenças pancreáticas I. Preparação pré-operatória: a mesma que a preparação para a cesariana. Jejum pré-operatório de 12 horas, preparação da pele, radiografias de tórax de rotina pré-operatórias e eletrocardiograma, enema limpo, colocação de sonda gástrica, administração de sedativos e atropina, ao mesmo tempo em que se agarra estritamente as contra-indicações à laparoscopia. II Instrumentos: Para além de todos os instrumentos de rotina, são particularmente importantes os seguintes instrumentos (i) Laparoscópio com vista de 30° ou 45°. (B) Sonda de ultra-sons laparoscópicos (7,5 MHz, matriz linear): utilizada para o diagnóstico de tumores pancreáticos superficiais e intersticiais e de metástases intra-hepáticas, infiltração vascular, metástases linfáticas, etc. (C) Pinça de biópsia e agulha de punção: biópsia dos focos primários ou dos focos metastáticos suspeitos, sob visão direta ou orientação por ultra-sons, para esclarecer a patologia. (ii) Posição: principalmente em posição supina, rodar a mesa de operações para ver a imagem completa do fígado e do baço. Se o doente tiver ascite, esta é aspirada e preenchida com uma quantidade igual de gás. Anestesia: a anestesia geral é a mais utilizada. Atualmente, existem relatos estrangeiros de exploração laparoscópica com pneumoperitoneu com NO em vez de CO2 sob anestesia local. A maior parte da exploração laparoscópica de diagnóstico foi realizada sob sedação e anestesia local nos centros oncológicos de Moscovo e Tbilisi. A anestesia geral é utilizada principalmente para a laparoscopia de diagnóstico pediátrica e para a maioria das cirurgias laparoscópicas [2]. Em comparação com a anestesia geral, a anestesia local tem as seguintes vantagens: evita as complicações que podem surgir com a anestesia geral, permite manter o contacto com o doente durante a operação, é menos traumática e favorece a recuperação precoce do doente. V. Etapas básicas da operação: punção subumbilical com agulha de Veress, injeção de gás 3-4L, pressão de 2Kpa (15mmhg) ou mais. Sob o umbigo e a linha médio-clavicular esquerda e direita e interseção da margem da costela foram perfurados buracos colocados trocartes de 10mm e vários instrumentos operacionais, no eletrocautério do ligamento gastrocólico um pequeno buraco, colocado 30 ° ou 45 ° lente laparoscópica, na pequena cavidade omental, você pode ver o pâncreas. Algumas pessoas também colocam a lente através do pequeno orifício omental, podem ver claramente o corpo pancreático e a cauda pancreática, a cabeça do pâncreas não é fácil de ver, pode ser detectada com uma barra de sonda, quando encontradas lesões suspeitas podem ser palpadas com uma barra de sonda, sob a visão direta da punção com agulha fina, exame citológico de sucção, nosso país Zhang Jinkun et al. com este método de exame de 12 casos, há 10 casos de sucesso, dos quais a cabeça pancreática do câncer em 1 caso, o corpo pancreático de 1 caso de carcinoma, pancreatite crônica em 4 casos, um caso de cistos confinados, o normal pâncreas normal em 3 casos [3]. Após o diagnóstico visual da lesão, esta pode ser palpada com um dedo através de uma mini-incisão de 1-2 cm na cavidade pancreática para avaliar o tamanho, a textura e a atividade da lesão. Subsequentemente, os órgãos adjacentes, como o cólon, o duodeno, o fígado, o baço, o estômago, a veia porta, as raízes dos vasos sanguíneos mesentéricos superiores e inferiores, a cavidade abdominal e a pélvis distante são explorados para deteção de metástases, e a ecografia intra-operatória é frequentemente complementada para clarificar o diagnóstico, podendo todo o processo do exame ser gravado em vídeo. Após a laparoscopia, os doentes devem ser hospitalizados durante 48 horas para observação. Nas primeiras 4 horas, a cada 1/2 hora de inspeção, observação da incisão 2-3 dias, 5 dias após a remoção das suturas. Se for efectuada uma biopsia do tecido hepático ou pancreático, o doente deve ser observado quanto a hemorragias ou fugas biliares ou pancreáticas. A exploração laparoscópica tem as seguintes vantagens em relação à exploração aberta: bom efeito visual, capacidade de obter a mesma ou até mais informação, menos dor, menos custos, cicatrizes pequenas e menor risco cirúrgico. As desvantagens são: a laparoscopia é um exame de imagem bidimensional e apenas a superfície do órgão pode ser vista, não sendo possível palpar as estruturas mais profundas. Por conseguinte, embora possa reduzir a frequência e o perigo da cesariana, não pode substituir completamente a cesariana. Em comparação com a TC, a US, a RM, etc., a laparoscopia tem uma boa visualização através de um sistema de fonte de luz de alta qualidade, de um sistema de câmara de vídeo e de televisão, que permite a visualização direta de lesões inferiores a 1 mm na superfície do pâncreas hepático e da cavidade abdominal, lesões essas que não podem ser identificadas por qualquer exame imagiológico. De acordo com alguns estudos prospectivos, a sensibilidade de técnicas como a US, a TC e a RMN para o diagnóstico de tumores metastáticos intra-abdominais é de apenas 79-80%, e a desvantagem destes exames é a existência de falsos positivos. A taxa de falsos positivos situa-se na ordem dos 20% para os exames de US e TC, e mais de 30% para os exames nucleares. Os exames de US e TC são insatisfatórios em 10-25% dos casos devido à interferência do gás intestinal. As lesões metastáticas de órgãos parenquimatosos com menos de 1 cm podem não ser detectadas por US, TC ou exame nuclear. A sensibilidade diagnóstica é extremamente baixa para tumores pequenos, especialmente os que se encontram na superfície peritoneal. A laparoscopia, por outro lado, pode atingir 96% na identificação de metástases intraperitoneais e é complementar aos métodos de imagiologia como a TC e a US. Mesmo um nódulo de implantação peritoneal de 1 mm pode ser observado por laparoscopia e pode ser efectuada uma biópsia de tecido, o que faz com que a positividade e a especificidade do diagnóstico sejam de 100%. No entanto, a US é mais sensível do que a laparoscopia para determinar a extensão total das metástases hepáticas, pelo que a exatidão do diagnóstico pode ser melhorada se os dois métodos forem combinados [4]. Muitas vezes, as metástases hepáticas são sugeridas pela US e pela TC e podem ser identificadas pela laparoscopia. Pode verificar-se que a laparoscopia, como técnica de diagnóstico, tem as suas próprias vantagens e desvantagens únicas e não pode substituir completamente outras técnicas, mas é mais adequada para se tornar um complemento de outras técnicas. Ao mesmo tempo, no processo de laparoscopia, a integração de outras técnicas de diagnóstico pode melhorar consideravelmente a correção do diagnóstico das doenças pancreáticas. (i) Aplicação combinada com ultra-sons laparoscópicos Os ultra-sons laparoscópicos (LUS), em comparação com os ultra-sons tradicionais (US) e os ultra-sons endoscópicos (EUS), podem não só detetar tumores <1cm no alvo sob visão direta, mas também investigar profundamente a relação entre o tumor e os gânglios linfáticos adjacentes, os vasos sanguíneos e os órgãos circundantes sob visão direta. Champault G relatou que, na avaliação de doentes com cancro do pâncreas utilizando US, EUS, TC e LUS, a LUS pode detetar cerca de 15-30% de focos metastáticos microscópicos que não podem ser detectados por outros diagnósticos, o que pode alterar o plano de tratamento para este grupo de doentes [5]. Assim, a LUS tem suas próprias vantagens únicas sobre outras técnicas de ultrassom: um alvo de deteção claro e uma ampla gama de movimentos. Além disso, compensa a falta de sentido tátil da laparoscopia, que não consegue detetar lesões pancreáticas intersticiais, metástases hepáticas e infiltração vascular, enquanto a laparoscopia também compensa os defeitos da ecografia, ou seja, consegue detetar com precisão focos metastáticos na superfície do fígado e no peritoneu distante, e mesmo a uma profundidade de 1-2 mm na pélvis sob visão direta. (ii) Lavagem abdominal Durante a exploração laparoscópica, são injectados 100 ml de solução salina a 0,9% no espaço sub-hepático, o abdómen do doente é agitado e a mesa de operações é inclinada de modo a que o fluido esteja em pleno contacto com os tecidos circundantes, sendo o fluido aspirado sob visão direta e as amostras centrifugadas para exame citológico. A razão pela qual os doentes com cancro do pâncreas têm um mau prognóstico e uma taxa de sobrevivência a longo prazo de <1% está relacionada com o facto de os tumores do pâncreas apresentarem células cancerígenas que se desprendem para a cavidade abdominal para serem plantadas numa fase precoce. Exame citológico positivo: sugere que a quimioterapia intraperitoneal deve ser realizada em um estágio inicial, o que fornece uma referência para saber se o tratamento cirúrgico é possível, e também implica que o prognóstico do paciente é ruim e a taxa de sobrevida a longo prazo é baixa. (iii) Punção Sob a visão direta da laparoscopia, pode ser efectuada uma biópsia rigorosa da lesão pancreática primária e dos focos metastáticos suspeitos circundantes. No entanto, vale a pena referir que não defendemos a biópsia dos focos primários quando não são detectados focos metastáticos, mas se suspeita que sejam cancro do pâncreas. Foi demonstrado em muitos estudos que a biopsia de tecidos cancerosos aumenta a possibilidade de descolamento das células cancerosas, de implantação abdominal e de metástases a partir do local aberto, privando assim esta parte dos doentes que poderiam ter sido tratados cirurgicamente da possibilidade de serem operados. Se o cancro for biopsado por engano durante a operação, pode ser adicionada radioterapia abdominal após a operação para reduzir a possibilidade de metástases. Para aqueles que têm um diagnóstico claro de cancro primário e são encontrados focos metastáticos suspeitos nos tecidos circundantes, pode ser utilizada a biopsia para clarificar a patologia, o que proporcionará uma base fiável para determinar se a cirurgia pode ou não ser realizada. Atualmente, a maioria das doenças pancreáticas pode ser claramente diagnosticada por métodos gerais de rotina. A laparoscopia é utilizada principalmente para a avaliação do estadiamento pré-operatório do cancro do pâncreas, ou seja, é dividida em duas fases: as que podem ser ressecadas cirurgicamente e as que não podem ser ressecadas cirurgicamente. Para esclarecer o estádio do tumor, durante a exploração intra-operatória, consideramos geralmente os seguintes indicadores como indicações de que o cancro não pode ser ressecado: 1. lesões ≥5 cm 2. metástases no fígado, peritoneu, etc. 3. infiltração do cancro nos tecidos circundantes (duodeno, estômago, ducto biliar comum, peritoneu posterior, artérias mesentéricas) 4. infiltração e encapsulamento de grandes vasos sanguíneos (por exemplo, veia porta, artéria hepática, veia cava). Estes doentes que não podem ser submetidos a uma ressecção do cancro podem ser tratados por laparoscopia com desvio interno ou cuidados paliativos, que serão descritos em páginas futuras. É bem sabido que o cancro do pâncreas tem um dos piores prognósticos entre todos os tumores malignos; no momento do diagnóstico, 45% dos cancros têm metástases à distância, 40% dos cancros espalharam-se localmente e são inoperáveis e apenas 15% dos cancros são ressecáveis [6]. No passado, a TC, a ecografia e a angiografia podiam ser utilizadas para avaliar este tipo de cancro, mas a sua taxa de acerto era bastante limitada, e a taxa de diagnóstico mais elevada da TC de varrimento fino e da TC melhorada relatada por Fuhrman M et al. era de apenas 88% [7], o que dificultava a deteção de pequenos tumores na superfície do fígado e do peritoneu, enquanto a laparoscopia não só detectava focos metastáticos com um tamanho de 1-2 mm na superfície do fígado e do peritoneu, como também encontrava metástases pélvicas profundas que não podiam ser detectadas nem mesmo por uma cesariana convencional [8]. A laparoscopia pode não só encontrar focos metastáticos de 1-2 mm na superfície do fígado e do peritoneu, mas também encontrar focos metastáticos profundos na pélvis, que não podem ser detectados nem mesmo pela dissecção convencional. Segundo as estatísticas, 27% dos cancros da cabeça do pâncreas e 65% dos cancros do corpo do pâncreas e da cauda do pâncreas apresentam metástases na superfície do peritoneu e do fígado. Por conseguinte, o estadiamento correto do cancro do pâncreas por laparoscopia pode alterar o plano de tratamento original, evitar cesarianas desnecessárias, reduzir a ocorrência de risco cirúrgico e complicações pós-operatórias e a rápida proliferação de células tumorais devido à supressão do sistema imunitário causada pelo trauma, o que é muito importante para alguns doentes, especialmente aqueles que não podem ser submetidos a pancreaticoduodenectomia e aqueles que não necessitam de cirurgia pancreática. Para alguns pacientes, especialmente aqueles que não podem ser submetidos à pancreaticoduodenectomia e aqueles que não precisam ser submetidos à cirurgia de bypass, pode reduzir a dor e melhorar a qualidade de vida. Atualmente, a laparoscopia e a LUS são geralmente combinadas para estadiar o cancro do pâncreas, e um grande número de literaturas relatou que esta é a melhor maneira de esclarecer se o cancro do pâncreas pode ser operado radicalmente. Entre os 90 pacientes relatados por Emery: o tumor foi primeiro estadiado por laparoscopia, e 36 casos poderiam ser operados para ressecar o tumor, 41 casos não poderiam ser operados para ressecar o tumor e 13 casos eram difíceis de julgar. Destes 41 cancros irressecáveis, 10 tinham metástases hepáticas, 15 tinham infiltração vascular, 9 tinham metástases peritoneais extra-hepáticas e 7 tinham metástases linfonodais peritoneais ou hilares. Posteriormente, os doentes foram reexaminados com LUS, que confirmou o diagnóstico correto de 36 tumores ressecáveis e 4 tumores irressecáveis por laparoscopia, respetivamente. Relativamente aos 13 cancros de difícil estadiamento, 8 foram considerados irressecáveis, incluindo 3 casos de metástases extensas na veia porta, 3 casos de metástases extensas nos vasos mesentéricos superiores, 1 caso de metástases abdominais e peritoneais distais e 1 caso de metástases na artéria hepática, e apenas 5 casos puderam ser ressecados cirurgicamente. Através da dissecção, ficou novamente claro que 4 dos 5 casos eram ressecáveis, e 1 caso tinha infiltração do plexo arterial abdominal [8]. Pode-se observar que a aplicação combinada de LUS melhora muito a taxa de diagnóstico confirmatório do estadiamento do tumor por laparoscopia, especialmente para infiltração de vasos sanguíneos e metástases intra-hepáticas com ajuda considerável. Este estudo demonstrou que a aplicação combinada das duas pode conduzir a uma sensibilidade diagnóstica de 100%, a uma especificidade de 98% e a uma correção de 95%, o que representa uma melhoria considerável em comparação com a taxa máxima de diagnóstico original da TC de 88%. Por último, gostaríamos de dizer que a laparoscopia, como técnica de diagnóstico, tem as suas vantagens, ou seja, um bom efeito visual amplo; tem também as suas desvantagens, ou seja, a falta de sentido tátil. Embora a combinação com outras técnicas possa compensar as deficiências mútuas, também trará alguns problemas novos, tais como: implantação abdominal pós-punção e a transferência do local de abertura. Por conseguinte, existem também objecções à utilização da laparoscopia na avaliação pré-operatória de rotina de doentes com cancro do pâncreas. Atualmente, continuamos a sugerir que a TC e a ecografia devem ser o método de diagnóstico de primeira linha, complementado pela laparoscopia e outras técnicas; no entanto, vale a pena referir que a laparoscopia, complementada por outras técnicas, não pode igualar a TC e a ecografia em termos de avaliação correcta da possibilidade de ressecção do cancro do pâncreas. Na atual tecnologia em rápida evolução, o aparecimento de uma nova tecnologia tem sempre os seus prós e contras. A laparoscopia aplicada ao diagnóstico de doenças, especialmente o diagnóstico de doenças pancreáticas, ainda está a dar os primeiros passos no nosso país e há muitos problemas no caminho do seu desenvolvimento que vale a pena explorar e investigar em conjunto. Tratamento laparoscópico das doenças pancreáticas Desde a primeira utilização bem sucedida da tecnologia laparoscópica para a remoção do primeiro caso de vesícula biliar por Mouret, em França, em 1987, a laparoscopia tem sido rapidamente promovida para uma variedade de operações em cirurgia geral. Nos últimos 10 anos, todos os tipos de cirurgias, especialmente a colecistectomia laparoscópica, foram muito desenvolvidos na China, enquanto a cirurgia pancreática não foi muito realizada devido às dificuldades técnicas. Atualmente, a cirurgia pancreática laparoscópica inclui principalmente o seguinte: pancreatectomia, ressecção do tumor das células das ilhotas, gastrojejunostomia da vesícula biliar, drenagem interna do pseudocisto, pancreatite necrosante, remoção do tecido necrótico e drenagem abdominal. I. Instrumentos: os principais instrumentos de trabalho são os seguintes: laparoscópio com ângulo de visão de 45°, pinça para ultra-sons laparoscópicos (opcional), pinça de preensão não invasiva, pinça de preensão dentada, pinça para segurar agulhas, pinça curva direita, pinça curva direita, pinça hemostática reta para eletrocoagulação, pinças de aplicação, dispositivo de amarração in vivo e ex vivo, hélice de ligação, Endo-GIA (30 mm), dispositivo de ultra-sons laparoscópicos (opcional), bolsa endocística. Os instrumentos específicos podem variar consoante os hábitos individuais. A maior parte do equipamento de câmara atual é adequada para o procedimento, mas uma câmara de 3-CCD proporcionaria uma melhor visualização. Recomenda-se um laparoscópio com um ângulo de visão de 45°, mas a cirurgia também pode ser efectuada com um ângulo de visão de 30°, e um ângulo de visão de 0°, que é mais paralelo ao pâncreas, não satisfaz tão bem as necessidades cirúrgicas. O equipamento de ultrassom laparoscópico, embora caro, pode identificar pequenos tumores no corpo pancreático e proporcionar um bom posicionamento para a cirurgia. Além disso, a aplicação de uma faca de ultra-sons permite um corte preciso do tecido e uma boa coagulação, reduz as queimaduras e a aderência ao tecido, menos fumo e menos crostas abrasadoras, para que a operação mantenha uma visão clara. Seleção de doentes: Os objectos cirúrgicos são principalmente a degenerescência quística benigna da cauda do pâncreas e do corpo pancreático distal. A avaliação pré-operatória da natureza benigna e maligna do tumor é crucial. Geralmente, a TC e a ecografia podem fazer um diagnóstico correto e a angiografia não é normalmente realizada antes da cirurgia. Ocasionalmente, se houver suspeita de malignidade no intra-operatório, o tumor deve ser imediatamente transferido para o abdómen aberto. Até à data, não existe literatura que apoie a cirurgia laparoscópica em doentes com cancro do pâncreas. Além disso, os tumores endócrinos pancreáticos, ou seja, os tumores APUD, na sua maioria tumores das células das ilhotas, 80% dos quais são benignos e 60-70% dos quais são solitários, não são difíceis de diagnosticar, mas são relativamente difíceis de localizar. Com a angiografia, apenas 35-75% destes tumores podem ser localizados. Se a angiografia falhar, podem ser colhidas amostras de sangue da veia esplénica, da veia porta, da veia mesentérica superior, etc., e a concentração de hormonas em cada veia pode ser medida para localizar claramente o tumor. A TC pré-operatória e a ecografia são menos úteis para a localização e, geralmente, só conseguem mostrar tumores com mais de 1 cm. Se for possível utilizar a ecografia laparoscópica para os explorar no intra-operatório, será muito fácil encontrar estes pequenos tumores. Mesmo que a angiografia seja clara, a ecografia deve ser utilizada para localizar novamente o tumor, afinal de contas, é importante para orientar o tratamento. O operador deve ter experiência em cirurgia pancreática aberta tradicional, ter um conhecimento profundo da anatomia do pâncreas, ter um historial de muitos anos de cirurgia laparoscópica, ser capaz de realizar colecistectomia laparoscópica e ser capaz de utilizar ambas as mãos para manipular os instrumentos para satisfazer a necessidade de pontos e nós intra-operatórios, e estar familiarizado com a utilização de laparoscópios com um ângulo de visão de 30° ou 45°. Se possível, deve ser convidado um cirurgião com experiência em cirurgia pancreática laparoscópica para supervisionar a primeira operação. O doente é colocado numa posição de litotomia modificada, como se mostra na Figura 1. O cirurgião está posicionado entre as pernas, o suporte do espelho e o monitor estão localizados no lado direito da mesa de operações e o primeiro assistente e a enfermeira que lava as mãos estão localizados no lado esquerdo da mesa de operações. A mesa de operações foi colocada na posição de Trenlenburg a 20°. Foi colocado um saco de areia na parte de trás do ombro esquerdo do doente para elevar o tórax esquerdo em cerca de 20°. V. Operação cirúrgica: (A) Pancreatectomia laparoscópica, dividida principalmente em três tipos: 1, ressecção da cauda do corpo pancreático, esplenectomia, 2, retenção do baço da ressecção da cauda do corpo pancreático, 3, duodenectomia da cabeça do pâncreas. 1, ressecção da cauda do corpo pancreático, esplenectomia: punção convencional com agulha Veress subumbilical para formar um pneumoperitônio, colocação de trocartes (10 mm) e laparoscopia com ângulo de 45 °. Os restantes quatro trocartes (10 mm) foram inseridos sob visão direta. Sob operação bimanual, a cavidade abdominal foi completamente explorada antes da separação dos tecidos. A adjacência do baço, estômago e cólon foi também avaliada. O ligamento gastro-cólico foi aberto para entrar na cavidade omental menor e a hemorragia, se existente, foi estancada com electrocautério ou clips de titânio. Se forem encontradas aderências intra-operatórias do estômago ou do cólon que sugiram uma possível lesão maligna, a laparotomia deve ser intermédia. Se não houver infiltração de aderências nos tecidos circundantes, a operação pode ser prosseguida. O peritoneu no bordo inferior do pâncreas é aberto com uma tesoura de eletrocoagulação para expor o pâncreas. A artéria esplénica está localizada no bordo superior do pâncreas e uma artéria esplénica tortuosa pode não ser identificada até o peritoneu estar completamente separado. A artéria esplénica é dissecada com uma pinça de canal duplo, utilizando um aplicador, e a dissecção romba do peritoneu do pâncreas e do tumor continua até ao baço, onde o ligamento esplenogástrico e o ligamento esplenodiafragmático são dissecados com um gancho de eletrocoagulação, respetivamente. O pâncreas é levantado suavemente com um instrumento rombo e é introduzido o Endo-GIA (30 mm). O pâncreas é pinçado ao longo do bordo do tumor e no ponto em que a artéria esplénica foi previamente dissecada. Dependendo do tamanho do pâncreas, este pode ser dissecado com múltiplas pinças e os tecidos peripancreáticos com fraco fornecimento de sangue podem ser removidos da periferia do pâncreas. Depois de dissecar o pâncreas, o ligamento esplenogástrico pode ser isolado e os seus vasos podem ser dissecados por meio de nós, pinças, Endo-GIA ou faca ultra-sónica, conforme apropriado, e continuados até ao diafragma, incluindo a artéria gástrica curta. O ligamento esplenogástrico residual pode ser separado por eletrocoagulação ou pinçamento, e o baço e o pâncreas distal podem ser completamente libertados. É colocada uma bolsa interna sólida e é aplicado um lubrificante solúvel em água no exterior da bolsa para ajudar na remoção da amostra. A amostra é colocada suavemente na bolsa interna, amassada e, em seguida, a banda é apertada e a amostra é removida da região epigástrica esquerda. Por fim, a cavidade abdominal é lavada com soro fisiológico e é colocado um dreno no coto pancreático para fechar a área com janela. Pancreatectomia distal com preservação do baço: Os passos para entrar no omento menor são os mesmos que os anteriores, enquanto o processo de separação do pâncreas é ligeiramente diferente. A preservação do baço é adequada principalmente para tumores endócrinos e cistadenomas benignos. No caso dos tumores das células das ilhotas, a localização pré-operatória é fundamental. Se a localização pré-operatória for difícil, a ecografia laparoscópica pode ser utilizada no intra-operatório para localizar estes pequenos tumores. Se o tumor for fácil de ver e as condições o permitirem, o pâncreas pode ser preservado para remover o tumor. Depois que o posicionamento é claro, ele pode ser operado com ambas as mãos, retirando o tumor com uma tesoura de eletrocoagulação, fazendo sutura de colchão com fio de seda fino ao longo do lado da incisão e, em seguida, sutura interrompida e, finalmente, colocando um tubo de drenagem abdominal no leito pancreático. 3, Pancreaticoduodenectomia: Um grupo de trabalho relatou três casos de pancreaticoduodenectomia laparoscópica com preservação do piloro (um caso de pancreatite crónica, um caso de tumor justapático e um caso de cancro do pâncreas) [9]. A reconstrução do trato digestivo segue-se à cirurgia aberta, incluindo a anastomose do trato biliar, pâncreas e duodeno. Embora seja tecnicamente viável, não reflecte a superioridade da cirurgia laparoscópica e o internamento hospitalar é bastante prolongado devido ao extravasamento pancreático e ao atraso no esvaziamento gástrico. Este aspeto da cirurgia está ainda em fase experimental e não existem relatórios de acompanhamento a longo prazo. (ii) Ressecção do tumor das células dos ilhéus: A operação específica é a mesma que a pancreatectomia distal com preservação do baço, pelo que não será aqui repetida. (C) anastomose biliar e gastrojejunal: usada principalmente para cirurgia paliativa de câncer de pâncreas não pode ser ressecada em pacientes, esses pacientes devem ser selecionados para o menor trauma, menos complicações e o mais significativo para a cirurgia do paciente. Sob anestesia geral em posição supina, é feita uma punção subumbilical para formar um pneumoperitoneu e os trocartes são colocados separadamente, como na Figura 1. A vesícula biliar foi puncionada, cerca de 50 ml de bile foram retirados e injetados no meio de contraste, e após a colangiografia confirmar que o ducto cístico estava aberto, anastomoses bilioentéricas e gastrojejunostomias adequadas foram selecionadas e, após a incisão, Endo-GIA de 30 mm e Endo-GIA de 60 mm (ou 30 mm′2) foram colocados para serem suturados, e os cotos foram suturados com uma sutura 3/0. M Rhodes et al. utilizaram este método com sucesso em 10 doentes. A sobrevivência média pós-operatória foi de 201 dias, superior à sobrevivência média de 150 dias em procedimentos abertos anteriores [10]. (iv) Drenagem interna de pseudocistos: A drenagem interna deve ser preferida para pseudocistos. Houve muitos relatos estrangeiros de gastrostomia laparoscópica para cistos. O procedimento de operação é semelhante ao da laparotomia: após a formação de um pneumoperitoneu, uma agulha de trocarte (12 mm) com um saco de gás é colocada na cavidade gástrica na cárdia ou na parte correspondente do fundo do estômago, e a agulha de trocarte é retirada após o saco de gás ser lavado para fazer a parede gástrica perto da parede abdominal para expor completamente a cavidade gástrica. Ao mesmo tempo, foi injetado ar através do tubo gástrico e a cabeça laparoscópica foi colocada na cavidade gástrica, o que revelou uma massa proeminente na parede posterior do estômago. O local de drenagem ideal foi explorado com ultrassom laparoscópico, o cisto foi puncionado e a abertura foi ampliada com um gancho de eletrocoagulação e fechada com Endo-GIA. Finalmente, o cisto foi retirado e a incisão na parede gástrica foi fechada novamente com Endo-GIA. (v) Drenagem da pancreatite necrosante aguda com remoção de tecido necrótico: Normalmente, utilizam-se três trocartes (10 mm) para efetuar o procedimento e, após a formação de um pneumoperitoneu, abre-se o ligamento gastrocólico e observa-se que o pâncreas está congestionado com hematoquezia, hemorragia subperitoneal ou focos de necrose cinzento-escura. Após extração do exsudado para cultura de células, incisão do peritoneu do bordo inferior do pâncreas e do peritoneu lateral do duodeno descendente e remoção de todo o tecido necrótico e pseudomembranas de fibrina que pudessem ser destacadas com uma pinça de preensão. Irrigar repetidamente a cavidade abdominal e o espaço extrapancreático até ficarem limpos e, em seguida, dispor de 2-3 tubos de lúmen único ou duplo lúmen para drenagem no leito pancreático correspondente, como mostra a Fig. 6. Este método tem um bom campo de visão, menos hemorragia e danos pancreáticos e menos complicações pós-operatórias em comparação com a laparotomia aberta, mas é tecnicamente difícil, especialmente para a pessoa que precisa de realizar a "fístula tripla", e se o tubo de drenagem não for colocado corretamente, pode causar a propagação da infeção na cavidade abdominal. Se o tubo de drenagem não for colocado corretamente, pode provocar a propagação da infeção na cavidade abdominal. Por conseguinte, é necessário compreender rigorosamente as indicações para a cirurgia e operar com precaução. Em resumo, a tecnologia laparoscópica está a ser aplicada no diagnóstico e tratamento de várias doenças pancreáticas. Devido à complexidade da operação e aos elevados requisitos técnicos, não é muito utilizada no nosso país, embora tenha sido desenvolvida em países estrangeiros devido ao seu desenvolvimento precoce. Temos razões para acreditar que, com o desenvolvimento contínuo de várias cirurgias laparoscópicas na China e a acumulação e melhoria da experiência técnica dos cirurgiões, os nossos especialistas em laparoscopia serão capazes de criar um futuro mais vasto e melhor no diagnóstico e tratamento laparoscópico das doenças pancreáticas com a sua própria sabedoria e mãos.