MÉTODOS: Foram analisados retrospetivamente os dados clínicos de 69 doentes submetidos a ressecção da cauda do corpo do pâncreas no nosso departamento de maio de 2011 a março de 2014. 35 doentes foram envolvidos com zona avascular mesentérica cólica transversa à volta do coto pancreático após sutura intermitente dos cotos pancreáticos com fios de seda e suturados como grupo melhorado, e 34 doentes do grupo de controlo não foram tratados de outra forma após sutura intermitente dos cotos pancreáticos com fios de seda. RESULTADOS: O tempo médio de intervenção cirúrgica para o tratamento do coto pancreático foi de 15,2±2,1min no grupo melhorado e de 13,2±3,2min no grupo de controlo, e a diferença entre os dois não foi estatisticamente significativa (p= 0,018); ocorreram 0 fístulas pancreáticas no grupo melhorado e 9 fístulas pancreáticas no grupo de controlo, e a diferença entre os dois foi estatisticamente significativa (p=0,002); o tempo médio para a colocação de um dreno no coto pancreático no grupo melhorado após a operação foi de 6,1 ± 2,2 dias, e 16,6 ± 3,5 dias no grupo controlo, sendo a diferença estatisticamente significativa (p=0,000); o tempo médio de internamento pós-operatório foi de 12,5 ± 2,5 dias no grupo modificado, e o tempo médio de internamento pós-operatório foi de 21,5 ± 3,5 dias no grupo controlo, sendo a diferença estatisticamente significativa (p=0,000) CONCLUSÃO: O envolvimento mesentérico da zona avascular do cólon transverso e a ligadura por sutura dos cotos pancreáticos são eficazes na prevenir a fuga do coto pancreático após a ressecção da cauda do corpo pancreático, encurtar o tempo de hospitalização e reduzir a dor dos doentes. Palavras-chave: pancreatectomia; fístula pancreática; gestão do coto; mesocólon transverso O estudo clínico da prevenção da fístula pancreática após pancreatectomia distal através do envolvimento e sutura do coto pancreático ( com mesocólon transverso sem vasos Wang Gang-cheng, HAN Guang-sen, Cheng Yong , Liu yingjun, , Xu Yongchao,Xie Jian-guo . Departamento de Cirurgia Geral, Hospital de Tumores Afiliado da Universidade de Zhengzhou (Henan Tumor Hospital), Zhengzhou 450008, R.P.China. [resumo]. Objetivo Investigar um novo método adequado para prevenir a fístula pancreática após pancreatectomia distal. Métodos Um total de 69 doentes submetidos a pancreatectomia distal Foram divididos em 2 grupos de acordo com os diferentes métodos de fechamento do remanescente, a saber, o grupo grupo modificado (35 doentes), cujo pâncreas remanescente foi envolvido e suturado com o mesocólon transverso, e o grupo de controlo (34 doentes), cujo O grupo de controlo (34 doentes), cujo pâncreas remanescente não foi envolvido e suturado com o mesocólon transverso, e o grupo de controlo (34 doentes), cujo pâncreas remanescente não foi envolvido e suturado com o mesocólon transverso, e os efeitos terapêuticos das duas abordagens foram comparados. Havia 9 doentes com fístula pancreática no grupo de controlo e nenhum doente com fístula pancreática no grupo modificado, a diferença estatística foi significativa entre os dois grupos. No grupo modificado, o tempo médio de encerramento do retalho foi de 15,2±2,1 min, o tempo médio de manutenção do tubo de drenagem junto ao coto pancreático foi de 6,1±2,2 dias, o tempo médio de internamento hospitalar foi de 6,1±2,2 dias e o tempo médio de internamento hospitalar foi de 6,1±2,2 dias. O tempo médio de encerramento do retalho foi de 15,2±2,1 min, o tempo médio de manutenção do tubo de drenagem junto ao coto pancreático foi de 6,1±2,2 dias e o tempo médio de internamento foi de 12,5±2,5 dias. No grupo de controlo, os três parâmetros foram 13,2±3,2 min, 16,6±3,5 dias e 21,5±3,5 dias. No grupo de controlo, os três parâmetros foram 13,2±3,2 min, 16,6±3,5 dias e 21,5±3,5 dias. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos dos três aspectos. Conclusão É um método eficaz para prevenir a fístula pancreática após pancreatectomia distal, que encurta o tempo de internamento hospitalar e alivia o sofrimento dos doentes. Pancreatectomia; Fístula pancreática; Fecho de Remnamt; Mesocólon transverso A ressecção da cauda do corpo do pâncreas faz frequentemente parte da cirurgia de tumores do abdómen superior esquerdo, a fuga do coto pancreático no pós-operatório, o prolongamento sinusoidal da fuga pancreática, é o principal problema que aflige o cirurgião. Os estudiosos usam sutura manual intensiva, fechamento de oclusor, fechamento de biogelatina e outros métodos, mas ainda há uma alta incidência de vazamento de coto glandular [1-4]. Em nosso departamento, de maio de 2011 a março de 2014, o uso da zona avascular do cólon transverso do envolvimento do mesentério e a sutura do coto pancreático podem prevenir efetivamente o vazamento do coto pancreático após a ressecção da cauda do corpo pancreático, e o efeito clínico é certo, agora relatado como Aman拢 1 Materiais e métodos 1.1 Informações gerais: havia 69 casos de pacientes em nosso grupo, e todos os exames pré-operatórios dos pacientes sugeriam que não havia metástases para órgãos distantes, entre eles, 36 casos de carcinoma do corpo cárdia-gástrico foram encontrados no tumor invadindo a cauda do corpo pancreático ou hilo esplênico durante a sondagem intraoperatória. Em 9 casos, o tumor estava intimamente relacionado com o baço do corpo pancreático-caudal, tendo sido efectuada a ressecção do hemicólon esquerdo + baço do corpo pancreático-caudal; em 13 casos de cistoadenocarcinoma pancreático, foi efectuada a ressecção do baço do corpo pancreático-caudal. Após a esplenectomia do corpo pancreático-caudal, os cotos pancreáticos foram divididos num grupo modificado e num grupo de controlo, consoante os cotos pancreáticos estivessem ou não incorporados no mesentério do cólon transverso. No grupo modificado, o coto pancreático foi incorporado no mesentério do cólon transverso, dos quais 21 casos eram do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 35 e os 82 anos, sendo a média de idades de 61,3 anos. Foram realizados 16 casos de esplenectomia total gástrica + corpo pancreático, 5 casos de hemicólon esquerdo + esplenectomia do corpo pancreático, 8 casos de esplenectomia parcial gástrica + corpo pancreático e 6 casos de esplenectomia do corpo pancreático. No grupo de controlo, o coto pancreático foi tratado de forma rotineira, sem inclusão do coto pancreático no mesentério do cólon transverso, dos quais 19 casos eram do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 37 e os 79 anos, sendo a média de idades de 58,6 anos. Foram realizados 13 casos de esplenectomia total gástrica + corpo pancreático, 8 casos de hemicólon esquerdo + esplenectomia do corpo pancreático, 6 casos de esplenectomia parcial gástrica + corpo pancreático e 7 casos de esplenectomia do corpo pancreático. Todos os pacientes foram tratados rotineiramente com inibidor de crescimento durante uma semana após a cirurgia, e 6 mg por dia foram bombeados continuamente. Todos os pacientes foram submetidos à ressecção da cauda do corpo pancreático, sem história pré-operatória de pancreatite, pâncreas mole, sem dilatação do ducto pancreático, os ductos pancreáticos dos cotos pancreáticos não foram ligados exclusivamente e as operações cirúrgicas foram concluídas pelo mesmo grupo de médicos. χ2 = 6,775 Tabela 1.1 Comparação das informações básicas dos pacientes 1.2 Métodos cirúrgicos: Grupo modificado: após esplenectomia da cauda do corpo pancreático com ligadura de sutura das artérias esplênicas, o grupo modificado foi aplicado com fios de seda tamanho “7” (ou fios de seda tamanho “7”), que foram usados para ligar as artérias esplênicas. No grupo modificado, após a esplenectomia da cauda do pâncreas, o grupo modificado deve usar o fio de seda “No.7” (ou fio absorvível com 2 zeros) para suturar o coto pancreático longitudinalmente de forma intermitente, com a distância entre a borda da agulha (o orifício da agulha da borda quebrada do pâncreas) de cerca de 1,0 cm, a distância entre as agulhas de cerca de 5 mm e amarrar 3 nós escorregadios, tanto quanto possível, e depois apertar gradualmente, e não ser excessivamente forte, de modo a não cortar os tecidos pancreáticos. Após a conclusão da sutura, o cólon transverso mais próximo, sem grandes vasos sanguíneos na área mesentérica, coberto com coto pancreático embrulhado, o mesmo com todo o uso de fio de seda “7” (ou fio absorvível 2 zero), coto pancreático de sutura longitudinal intermitente, a distância da borda da agulha de cerca de 1,5 cm, o espaçamento da agulha de cerca de 3-5 mm. pâncreas duas bordas do transverso cada um costurando uma agulha e nó, e depois para o lado oposto do O pâncreas é então atado à volta do coto pancreático para o lado oposto. Foram colocados dois tubos de drenagem perto do coto pancreático, como se mostra nas Figuras 1 e 2. Figura 1 Coto pancreático após sutura Figura 2 Coto pancreático enrolado à volta do mesentério Grupo de controlo: de acordo com o método convencional, após a esplenectomia da cauda do pâncreas e a ligação da artéria esplénica, o coto pancreático foi tratado como no grupo modificado antes de o coto pancreático ser enrolado à volta do mesentério. Não foi efectuado qualquer outro tratamento especial. Foram colocados dois tubos de drenagem junto ao coto pancreático. 1.3 Métodos de diagnóstico da fístula pancreática 1.3.1 De acordo com os critérios de diagnóstico de fuga pancreática após cirurgia pancreática de Bassi [5] e outros: 3 d ou mais após a cirurgia. O valor da medição da amilase do líquido de drenagem abdominal é superior ao normal, o valor da medição da amilase sérica do limite superior de três vezes, pode ser dividido em três níveis: nível I, apenas elevação da amilase do líquido de drenagem abdominal, sem sintomas e sinais correspondentes, nível II, elevação da amilase do líquido de drenagem abdominal. Grau I, apenas amilase elevada no fluido de drenagem abdominal, sem sintomas e sinais correspondentes; Grau II, amilase elevada no fluido de drenagem abdominal, com sintomas clínicos típicos. E começam a aparecer sinais de insuficiência de órgãos, necessidade de uso de antibióticos, suporte nutricional e drenagem abdominal; Classe III. O estado do paciente é grave. Ocorre septicemia e disfunção orgânica, podendo mesmo levar à morte, necessitando muitas vezes de intervenção cirúrgica. Com base nos critérios de diagnóstico acima referidos, os doentes deste grupo foram diagnosticados com fístula pancreática no 3.º dia após a operação e o valor de amilase do líquido de drenagem abdominal no 3.º dia após a operação era mais de 3 vezes superior ao valor normal de amilase sérica e o conteúdo do tubo de drenagem era de natureza branco-acinzentada. 1.3.2 Manifestações clínicas do conteúdo da drenagem do tubo de drenagem O conteúdo dos tubos de drenagem com fuga pancreática é geralmente de cor cinzenta-acastanhada, mais espesso e inodoro, como um fluido pus infetado, e não há crescimento bacteriano na cultura bacteriana laboratorial dos tubos de drenagem. O conteúdo dos tubos de drenagem sem derrame pancreático apresentava um líquido amarelo claro, límpido. 1.4 Métodos estatísticos O software estatístico SPSS13.0 foi usado para processar os dados, a comparação das médias amostrais dos dois grupos foi realizada pelo teste t, e os dados de contagem, como a incidência de vazamento pancreático, foram realizados pelo teste χ2, e a diferença foi considerada estatisticamente significativa em p <0,05 < span = "">. 2 Resultados O tempo médio de operação para o tratamento do coto pancreático no grupo modificado foi de 15,2±2,1min, e no grupo de controlo foi de 13,2±3,2min, e a diferença entre os dois não foi estatisticamente significativa (p=0,018); 0 casos de fístula pancreática ocorreram no grupo modificado, e o tubo de drenagem pós-operatório drenou fluido que era vermelho claro e gradualmente se tornou amarelo claro, e a amilase do fluido de drenagem estava na faixa normal, e nenhum deles teve vazamento pancreático. Nove pacientes no grupo controle pós-operatório pós-operatório tubo de drenagem fluido de drenagem foi vermelho claro gradualmente mudou para cinza-branco, maior do que o limite superior do valor normal de medição da amilase sérica de três vezes, confirmado como fístula pancreática, a diferença entre os dois é estatisticamente significativa (p = 0,002); grupo melhorado tubo de drenagem abdominal líquido de drenagem amarelada é inferior a 20 ml por dia, a remoção do tubo de drenagem tubo de drenagem pós-operatório coto pancreático colocado na média de 6,1 ± 2,2 dias, o grupo controle O dreno foi retirado quando o líquido de drenagem branco-acinzentado do dreno abdominal era inferior a 20 ml por dia. O tempo médio de colocação do dreno do coto pancreático no pós-operatório no grupo de controlo foi de 16,6 ± 3,5 dias. Dois doentes do grupo de controlo desenvolveram acumulação de líquido na parte superior esquerda do abdómen após a remoção, e os doentes desenvolveram dor na parte superior esquerda do abdómen e febre, tendo sido novamente drenados com drenos de demora por punção peritoneal guiada por TC, que foram novamente colocados durante 8 e 10 dias, respetivamente. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa (p=0,000); o tempo médio de internamento pós-operatório no grupo modificado foi de 12,5±2,5 dias e o tempo médio de internamento pós-operatório no grupo de controlo foi de 21,5±3,5 dias, sendo a diferença entre os dois grupos estatisticamente significativa (p=0,000). 3 Discussão: Os órgãos da região epigástrica esquerda estão relativamente mais concentrados e os tumores com origem em diferentes tecidos podem facilmente invadir o pâncreas e o baço. A esplenectomia combinada do pâncreas e do baço é o principal componente da ressecção combinada de órgãos para tumores do abdómen superior esquerdo. A maior complicação da ressecção do corpo pancreático e da cauda é a ocorrência de derrame pancreático, que, no caso mais ligeiro, se manifesta como uma exsudação persistente de líquido pancreático que não cicatriza, drenagem acinzentada persistente do tubo de drenagem local e dificuldade em remover o tubo de drenagem. Nos casos graves, há dor local, febre, hemorragia e até a possibilidade de pancreatite grave. A ocorrência de derrame pancreático não só aumenta a dor física dos doentes, como também aumenta os encargos económicos dos doentes. As principais razões para a ocorrência de derrame pancreático na ressecção da cauda do corpo do pâncreas são: 1. O tecido pancreático é frágil, não tem resistência e a integridade da sutura é fraca. Ao coser o tecido pancreático, é fácil para a sutura cortar o tecido pancreático, e a integridade do tecido pancreático é facilmente danificada, resultando na fuga de líquido pancreático.2. Dificuldade em encontrar o ducto pancreático. Muitos cirurgiões acreditam que, após a ressecção da cauda do corpo pancreático, o ducto pancreático principal é finalmente encontrado e ligado para evitar o vazamento pancreático. No entanto, de facto, se o ducto pancreático na cauda do corpo pancreático não estiver dilatado e o diâmetro do ducto for muito fino, é muito difícil encontrar o ducto pancreático principal durante a operação e, por outro lado, pode haver apenas um pequeno ducto pancreático reticulado de grau 3 na cauda do corpo pancreático, o que leva à exsudação de parte do líquido pancreático. Após a ressecção do tecido pancreático, é difícil eliminar o extravasamento de líquido pancreático, por mais apertadas que sejam as suturas. Incerteza na gestão atual do coto pancreático para evitar o extravasamento pancreático. Os métodos tradicionais de tratamento dos cotos pancreáticos incluem principalmente a sutura manual, o encerramento com oclusor e o encerramento com biogelatina. A sutura manual e o encerramento com oclusor não conseguem fechar completamente a ferida pancreática e é difícil fechar o ducto pancreático secundário, o que não pode evitar completamente a ocorrência de fístula pancreática. Lin Hai et al. verificaram que a sutura manual e o coto pancreático com aplicação de oclusor apresentavam uma elevada taxa de fuga pancreática, comparando diferentes métodos de ressecção da cauda do corpo pancreático [6]. Existe também alguma incerteza no encerramento do coto pancreático com cola de bioproteínas: qual é a afinidade da cola de bioproteínas com o tecido pancreático? Pode ser aplicada uniformemente no trauma do coto pancreático? Quantos dias após a cirurgia é que o gel proteico é absorvido? Qual a pressão que o ducto pancreático e o líquido pancreático podem suportar? Relatórios clínicos referem que existe ainda uma certa probabilidade de fuga pancreática quando o coto pancreático é fechado com biogelatina [7]. Cao Hong et al. também confirmaram que é difícil evitar a ocorrência de fuga pancreática através da recolha de uma meta-análise de casos, independentemente da sutura manual, do encerramento da secção pancreática com oclusor e do encerramento com biogelatina [8]. Vantagens do envolvimento mesentérico da zona avascular do cólon transverso e da sutura do coto pancreático para evitar a fuga pancreática. A maior desvantagem dos vários métodos atualmente utilizados na clínica é a incapacidade de fechar o coto pancreático, o que leva ao extravasamento pancreático. O envolvimento do mesentério da zona não vascular do cólon transverso e a sutura do coto pancreático podem compensar esta deficiência. Após a sutura do coto pancreático, o mesentério da zona avascular do cólon transverso foi enrolado à volta do coto pancreático, o que poderia fazer com que o mesentério do cólon transverso aderisse ao trauma pancreático e inibisse o extravasamento de líquido pancreático neste caso. O mesentério do cólon transverso foi atado à volta do coto pancreático para bloquear o extravasamento de líquido pancreático de qualquer superfície invasiva do coto pancreático. Embora o mesentério do cólon transverso seja relativamente fraco, é flexível e resistente a forças de tração, pelo que a linha de sutura não corta facilmente o tecido do mesentério e protege o tecido pancreático. Além disso, o mesentério do cólon transverso tem vitalidade e não será necrótico e não cairá devido à sutura, pelo que o efeito é certo. Em 35 doentes do grupo modificado, o mesentério da área avascular do cólon transverso foi utilizado para envolver e suturar o coto pancreático para evitar a fuga pancreática sem um único caso de fuga pancreática, e não houve disfunção do cólon. Em comparação com o grupo de controlo, houve 9 casos de fuga pancreática. O método de envolvimento do mesentério da zona avascular do cólon transverso e de sutura do coto pancreático para evitar a fuga pancreática é simples, e o mesentério do cólon transverso é fácil de retirar, não necessita de libertação especial e não afecta o tempo de operação. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de processamento dos cotos pancreáticos entre os dois grupos. A função do cólon não foi afetada após a utilização do mesentério transverso do cólon, e nenhum dos 35 doentes do grupo de observação apresentou disfunção do cólon. Académicos estrangeiros também têm uma prática semelhante e obtiveram resultados significativos, Walters et al [9] o ligamento em foice com a ponta do coto pancreático coberta e circunferencialmente fixada na secção transversal do coto pancreático. Estudo retrospetivo de 23 casos de doentes com pancreatectomia distal, apenas 2 casos (8,7%) de fuga pancreática, sem abcesso abdominal e outras complicações, reduzindo efetivamente a incidência de fuga pancreática. Como biofilme in vivo para prevenir e reparar todos os tipos de fugas anastomóticas, o omento em ponta tem vantagens óbvias [8-12], e os académicos nacionais previnem fugas pancreáticas envolvendo o omento à volta do coto pancreático através de experiências com animais, e também podem prevenir fugas no coto pancreático de forma eficiente [13], mas para os doentes que tiveram ressecções simultâneas do omento, como aqueles com a cauda do pâncreas combinada com as ressecções gástricas totais e gástricas distais, é impossível realizar um grande envolvimento de omento à volta do coto pancreático, e o envolvimento do mesentério mesentérico transversal não é uma boa forma de prevenir fugas pancreáticas. O envolvimento do mesentério do mesocólon transverso à volta do coto pancreático é uma boa escolha. Em conclusão, a utilização do envolvimento do mesentério transverso à volta do coto pancreático reduz significativamente a incidência de fístula pancreática e encurta o tempo de internamento hospitalar; este método é eficaz, relativamente simples na operação cirúrgica e não aumenta qualquer risco cirúrgico, pelo que vale a pena promovê-lo e aplicá-lo na clínica.