Ressecção posterior dos órgãos pélvicos com preservação do ânus através de uma abordagem dupla da linha média através do espaço vesicovaginal e do espaço pré-sacral Wang Gangcheng, Departamento de Cirurgia Geral, Henan Cancer Hospital Wang Gangcheng, Departamento de Cirurgia Geral, Henan Cancer Hospital 1. As indicações são: 1). Invasão tumoral do colo do útero e do reto. (2). A borda inferior do tumor está a mais de 6,0 cm do ânus, e o conteúdo da ressecção é todo o útero e parte do reto, preservando o ânus. Palpação vaginal: em todos os pacientes, o tumor estava a mais de 6 cm da abertura vaginal externa, a parede vaginal anterior era normal, a parede vaginal posterior estava invadida e a mucosa era pouco móvel. Palpação rectal: o bordo inferior do tumor era palpável a mais de 6 cm da linha dentada e o tumor estava fixo com pouca mobilidade. A TC pélvica sugere que não há metástases para órgãos distantes e que o tumor não invadiu a parede pélvica e o sacro.2. Métodos cirúrgicos: (1) Assumir a posição de amputação e, após anestesia bem-sucedida, realizar novamente a palpação retal ou o diagnóstico bimanual retovaginal, para descobrir a distância do tumor da linha dentada do ânus e do orifício vaginal, para julgar o escopo da ressecção retovaginal e para descobrir a relação do tumor com a parede anterior da vagina e do colo do útero, de modo a determinar se o tumor violou o triângulo da bexiga ou não. Se o tumor invadir e se infiltrar na parede vaginal anterior e estiver mais próximo da abertura vaginal externa, o triângulo da bexiga pode ser invadido, e apenas a ressecção posterior do órgão pélvico é realizada, o que não atinge o objetivo de erradicação do tumor. (2) Abordagem mediana sacral para liberar o reto do espaço pré-sacral: a decisão de realizar a ressecção posterior do órgão pélvico é feita após a exploração abdominal aberta, o peritônio em ambos os lados do cólon sigmoide e do reto é aberto, os vasos sangüíneos mesentéricos retais são quebrados e o reto é quebrado com um cortador de pinça a pelo menos 10 cm de distância do tumor (o tumor, se for um carcinoma retal, deve ser dissecado da raiz da artéria mesentérica inferior e todo o mesentério retal é ressecado), a extremidade distal do reto é levantada e o espaço pré-sacral é revelado, e o reto é separado agudamente ao longo da linha médio-sacral. O espaço entre o peritônio visceral e o peritônio mural é liberado até o ponto de pré-ressecção da borda inferior do tumor. (3) Libertar o septo vesicovaginal através de uma abordagem mediana do espaço vesicovaginal. Quebre ambos os lados do ligamento do jardim uterino e parte do ligamento largo para o tecido paracervical cervical, levante o ligamento do jardim uterino bilateral, levante o útero uterino, abra o peritônio vesico-uterino e liberte ao longo do hiato vesico-vaginal até o ponto de pré-excisão da borda inferior do tumor. (4) As paredes vaginais anterior e posterior foram seccionadas, e os tecidos paracervicais e os ureteres foram separados de forma retrógrada e invertida. Depois de empurrar a parede posterior da bexiga ao longo do espaço vesicovaginal até o ponto de pré-excisão vaginal, a parede posterior da bexiga foi cuidadosamente afastada, e a borda inferior do tumor foi de pelo menos 2cm para quebrar as paredes vaginais anterior e posterior, e o corpo do útero, reto e o tumor que havia sido quebrado sobre a vagina foi levantado como um todo, e os tecidos paracólicos e artérias uterinas em ambos os lados foram esticados do estado solto, e o alinhamento fisiológico e anatômico da extremidade inferior do ureter não só foi totalmente revelado, mas também o ureter estava a uma distância do corpo do útero por causa do alongamento, e os ureteres e o útero foram quebrados bilateralmente. As artérias uterinas e os tecidos parietais do útero são desconectados, e os ureteres de ambos os lados são separados e protegidos. (5) Liberte o ligamento retal lateral, quebre o tubo intestinal retal. Após a dissecção vaginal e a liberação do tecido paracervical, toda a amostra pré-excisão é puxada para cima, o ligamento retal lateral é nitidamente separado e a borda inferior do tumor é cortada do reto em pelo menos 2 cm.3. Discuta o gargalo da ressecção geral dos órgãos pélvicos posteriores. A lesão ureteral é uma complicação comum da cirurgia de tumores pélvicos [1-2]. A maioria das lesões ureterais médicas tem origem na extrusão de tumores pélvicos no ureter, e as aderências tecidulares levam a alterações anatómicas locais, resultando numa exposição discreta do ureter [3-5]. O cruzamento da artéria ureteral uterina e o segmento dos vasos externos transilíacos são os locais vulneráveis de lesão ureteral [7]. Por conseguinte, o espaço cervicorrectal uterino é infiltrado pelo tumor, o que faz com que o útero e o reto não possam ser separados e ressecados separadamente e, devido à extrusão do tumor, os cruzamentos bilaterais do ureter e da artéria uterina, o tecido para-uterino nos vasos externos transilíacos e o ligamento lateral do reto não são fáceis de expor, e tanto os obstetras-ginecologistas como os cirurgiões gerais estão frequentemente preocupados com o processo de ressecção para lesionar os ureteres ou os vasos sanguíneos da parede pélvica, a fim de evitar que o tumor se espalhe. Os vasos sanguíneos da parede pélvica, a fim de obter resultados de ressecção R0, muitos operadores são sempre cuidadosos quando lidam com o ureter e os tecidos parauterinos, como se estivessem a caminhar sobre gelo fino. Podem até ser excessivamente conservadores por receio de ferir o ureter ou os vasos sanguíneos da parede pélvica, e há uma falta de margens limpas nos tecidos paracervicais e nos ligamentos rectais laterais. O autor utilizou a abordagem de linha média dupla no espaço vesicovaginal e no espaço pré-sacral para decompor a relação entre o tumor e o ureter e os tecidos paracervicais com relativa facilidade. Mecanismo de abordagem da linha média dupla no espaço vesicovaginal e no espaço pré-sacral abordagem da linha média dupla. (1). Características dos tecidos e órgãos pélvicos posteriores. ①. O intestino retal abaixo do reflexo peritoneal é elástico. Quando os ligamentos que envolvem o intestino abaixo do reflexo peritoneal estão livres, o intestino pode ser esticado em pelo menos 3 a 4 cm. ②. A vagina e o colo do útero têm capacidade de estiramento restrita. A vagina e o colo do útero são diametralmente opostos às propriedades do tecido rectal e não têm propriedades de estiramento; em vez disso, o tumor como um todo não pode ser levantado devido ao puxão da vagina para baixo. ③. A natureza tortuosa e flexível dos tecidos parauterinos e dos ligamentos rectais. Os tecidos moles para-uterinos, as artérias uterinas e os tecidos moles dos ligamentos retais laterais são relativamente flexíveis e têm alguma elasticidade. ④. Fixação relativa da posição ureteral bilateral. Os ureteres e as artérias uterinas estão numa posição cruzada. A posição do ureter permanece essencialmente inalterada quando os tecidos parauterinos e as artérias uterinas são esticados. (2). O procedimento de histerectomia anterior, que consistia em dissecar primeiro os tecidos paracervicais e as artérias uterinas e depois a parede vaginal, foi alterado. Depois de empurrar a parede da bexiga para o tecido vaginal normal ao longo do espaço vesicovaginal, o método consiste em dissecar primeiro as paredes vaginais anterior e posterior, em vez dos tecidos paracervicais e das artérias uterinas, e todos os órgãos pélvicos posteriores e o tumor são arrancados da pélvis como uma grande árvore que quebrou as suas raízes principais depois de as paredes vaginais anterior e posterior serem dissecadas primeiro. Ao mesmo tempo, os tecidos paracervicais, as artérias uterinas e os ligamentos rectais laterais foram esticados e a relação entre os ureteres bilaterais e as artérias uterinas e a relação entre o tumor e a parede pélvica foram claramente reveladas. A relação dos ureteres, das artérias uterinas e do tumor com a parede pélvica é facilmente abordada. Vantagens da abordagem dupla da linha média do espaço vesicovaginal e do espaço pré-sacral Abordagem dupla da linha média. (1). Redução do tempo operatório. O estrangulamento na ressecção global dos órgãos pélvicos posteriores é a gestão do ureter e dos tecidos para-uterinos, o que pode encurtar o tempo operatório numa quantidade significativa se esta região for facilmente gerida. No presente caso de 26 doentes, o tempo médio de cirurgia para a ressecção dos órgãos pélvicos posteriores utilizando este método foi de 120 minutos; (2). Evitar a lesão ureteral. Após a elevação dos órgãos e tecidos pélvicos posteriores com este método, o espaço entre o ureter e a artéria uterina e o tumor alargou-se significativamente, reduzindo a possibilidade de lesão do ureter. Não houve danos no ureter em nenhum dos 26 pacientes deste grupo, e 3 casos foram colocados com tubos de stent ureteral devido à proximidade do tumor ureteral e ao longo medo de necrose isquémica do ureter livre e exposto. (3). Redução da probabilidade de margens de tecido parietal positivas. Neste caso, 26 pacientes tiveram margens negativas de tecido da parede pélvica lateral e margens vaginorretais. (4). Está de acordo com o princípio da operação sem tumor, o que é benéfico para o prognóstico da doente. Este método evita a situação de desmembrar os órgãos pélvicos posteriores e de os ressecar separadamente, o que reduz a possibilidade de disseminação do tumor e de metástases e, teoricamente, é benéfico para o prognóstico da doente. Todos os casos deste grupo foram de ressecção global do tumor, mas 26 doentes eram doentes com diferentes categorias de tumores e o número de casos de amostragem era pequeno, pelo que não foi possível efetuar uma comparação de controlo do prognóstico dos doentes. Os dados clínicos sugerem que a ressecção completa de tumores sólidos, como os tumores do reto, os tumores do ovário e os tumores mesenquimatosos combinados com múltiplos órgãos, é a chave para prolongar a vida [8-11]. (5). Procedimento cirúrgico simplificado. O método é fácil de compreender, simples de operar e fácil de promover a aplicação. Abordagem bimodal do espaço vesicovaginal e do espaço pré-sacral A abordagem bimodal requer atenção. (1). O espaço vesicovaginal deve ser separado o suficiente para evitar lesões na parede posterior da bexiga. (2). A margem vaginal e a margem rectal podem não estar na mesma secção devido ao grau de invasão do tumor, pelo que se deve prestar atenção à distância da margem ao tumor. Em conclusão, em doentes do sexo feminino com tumores malignos pélvicos, se o tumor estiver localizado no espaço vaginorretal, se a margem inferior do tumor estiver a mais de 6,0 cm do ânus e se a doente desejar a preservação anal, pode ser utilizada a abordagem de linha média dupla através do espaço vesicovaginal e do espaço pré-sacral para excisar o tumor como um todo, o que não só evita a decomposição do tumor através da ressecção de todo o útero e do reto separadamente, o que pode levar ao risco de implantação e disseminação do tumor, mas também, mais importante ainda, o método é mais conciso e mais fácil de lidar com os ureteres Mais importante ainda, esta abordagem é mais concisa no tratamento do ureter e dos tecidos parauterinos, o que reduz a dificuldade da cirurgia. Casos especiais: a bexiga é comprimida e deslocada pelo tumor, o útero é rodeado pelo tumor e o reto é invadido pelo tumor. O tumor, a bexiga, o útero e o reto são fundidos e fixados.