Devido ao facto de ser responsável pelo tratamento clínico do grupo de tratamento de tumores gastrointestinais, sempre que comunicamos com os doentes ou as suas famílias sobre as suas condições e conversas cirúrgicas, a ansiedade dos doentes e das suas famílias pode ser expressa pela preocupação com a condição do doente, querendo saber mais sobre as opções de tratamento, o resultado do tratamento, a sobrevivência a longo prazo e até mesmo os encargos financeiros do tratamento. Esta ansiedade pode mesmo manter-se durante o tratamento do doente. A forma de abordar esta questão levou-me a escrever este texto na esperança de que possa ser útil aos doentes e às suas famílias. Também tive em conta as capacidades de leitura e de compreensão de diferentes grupos de pessoas e tentei evitar ao máximo o uso de demasiado jargão, utilizando expressões como “analogias” para descrever a situação. Antes de compreendermos as opções de tratamento específicas para os tumores gastrointestinais, devemos compreender alguns conceitos básicos: os focos tumorais dividem-se em focos clínicos e subclínicos; e existem várias vias de metastização dos tumores. Os focos tumorais dividem-se em focos clínicos e subclínicos. As chamadas lesões clínicas referem-se às que podem ser vistas a olho nu (incluindo as que podem ser distinguidas a olho nu através da endoscopia) e às que podem ser tocadas e que podem mostrar resultados positivos através de exames de imagem como a ecografia e a TAC. As lesões subclínicas, por outro lado, são lesões tumorais objetivamente presentes, ao nível celular. Como as lesões subclínicas são muito pequenas e não podem ser identificadas por estes meios, não podem ser removidas cirurgicamente e só podem ser controladas por radioterapia. Existem quatro vias principais de metástases, nomeadamente: metástases hematogénicas, metástases linfáticas, metástases de implantação e metástases de infiltração direta. 1) Metástases hematogénicas: refere-se ao processo de crescimento das células tumorais, no qual as células tumorais invadem e rompem a parede dos vasos sanguíneos, entram no sangue e depois são transferidas para outros locais com a circulação sistémica do sangue para formar novas lesões metastáticas. No tumor do sistema gastrointestinal, de acordo com a via de retorno do sangue: tubo intestinal ou estômago – através das veias mesentéricas superior e inferior e da veia porta esplénica – fígado – veia cava inferior – coração – pulmão. A metástase da corrente sanguínea é uma das principais vias de metastização dos tumores. As metástases nos órgãos tumorais são sobretudo observadas no fígado e nos pulmões. Esta é uma das razões para a quimioterapia sistémica pós-operatória com fármacos vasculares intravenosos. 2) Metástases do sistema linfático: O sistema linfático inclui os linfócitos, a rede vascular linfática e os gânglios linfáticos. É um componente importante da imunidade celular do organismo. Na submucosa do trato digestivo, a rede linfática capilar e a rede capilar existem extensivamente em paralelo. Quando as células tumorais rompem e invadem a rede linfática, podem espalhar-se e metastizar ao longo da via de drenagem linfática e crescer nos gânglios linfáticos, formando um cancro metastático. A metástase regional dos gânglios linfáticos ocorre geralmente no mesmo lado do tumor primário, mas pode ocasionalmente atingir o lado oposto. Os tumores localizados na linha média do corpo podem metastizar para um ou ambos os gânglios linfáticos. 3) Metástases de implantação: Quando o tumor invade a camada da membrana plasmática do tecido e a atravessa, as células tumorais da superfície da massa cancerígena são libertadas e implantadas noutras superfícies adequadas da membrana plasmática na cavidade abdominal, formando novas metástases de implantação, que podem causar derrame hematológico e aderências. Esta situação é um pouco semelhante à de uma árvore de fruto em que o fruto está maduro, o fruto cai no solo de crescimento adequado e as sementes germinam e crescem para formar um novo rebento. 4 . Metástase infiltrativa: ou seja, as células tumorais proliferam e crescem. As células cancerosas geralmente invadem e destroem continuamente órgãos ou tecidos normais adjacentes ao longo dos interstícios dos tecidos, vasos linfáticos, vasos sanguíneos ou feixes nervosos e continuam a crescer. Por exemplo, os tumores no seio do estômago podem invadir o lobo esquerdo do fígado para cima, a vesícula biliar para cima para a direita e o pâncreas para baixo; o câncer retal é propenso a metástase de infiltração da bexiga e metástase pélvica (para mulheres, é propenso a metástase de anexos uterinos, etc.) O tratamento de pacientes com tumor inclui principalmente os seguintes aspectos: cirurgia, radioterapia, terapia de suporte imunológico, condicionamento da medicina chinesa, suporte nutricional, exercício físico e ajuste psicológico e outros 7 aspectos principais. 1 . O tratamento cirúrgico é o tratamento principal e preferido para lesões clínicas de tumores na China, especialmente para lesões de câncer em estágio inicial que ainda não se espalharam em grande parte. O tratamento cirúrgico é principalmente para lesões clinicamente manifestas, e o que chamamos de cirurgia radical também é principalmente para lesões clinicamente manifestas. De acordo com a situação real da lesão primária do cancro, a cirurgia pode ser dividida nas seguintes formas: i. Se o cancro for precoce, o tumor é relativamente limitado e não se espalhou para outro local, a lesão primária pode ser removida radicalmente durante a cirurgia e os gânglios linfáticos podem ser limpos de acordo com os princípios da cirurgia radical; ii. Se a lesão tumoral se espalhou e se infiltrou nos tecidos e órgãos circundantes, ainda há uma chance de ressecção radical, mas a condição precisa expandir o escopo da ressecção cirúrgica, ou seja, órgão combinado O tumor pode ainda ter uma hipótese de ressecção radical, mas é necessário alargar o âmbito da ressecção cirúrgica, ou seja, a ressecção de órgãos combinados. Por exemplo, se o cancro gástrico se infiltra no lobo esquerdo do fígado, o lobo esquerdo do fígado deve ser removido durante a cirurgia; se o cancro gástrico se infiltra e adere à vesícula biliar, a vesícula biliar deve ser removida durante a cirurgia; se o cancro rectal feminino se infiltra no útero, os anexos uterinos devem ser removidos durante a cirurgia. Se o tumor tiver formado uma infiltração extensa, não há possibilidade de ressecção cirúrgica radical, mas considerando que o tumor gastrointestinal causa frequentemente obstrução gastrointestinal, resultando na incapacidade do doente de comer normalmente, muitas vezes devido a uma ingestão nutricional insuficiente que leva a uma má nutrição e acelera a morte do doente. Se as condições físicas e financeiras do doente o permitirem, continuamos a recomendar o tratamento cirúrgico. Ao remover a lesão tumoral primária e completar o tratamento da cirurgia de redução do tumor, podemos ganhar oportunidades valiosas e tempo de tratamento para posterior quimioterapia e suporte imunitário; ou através da cirurgia paliativa de reencaminhamento, podemos resolver o problema da obstrução do trato digestivo e manter o seu acesso ao trato digestivo, de modo a manter uma alimentação oral relativamente normal e um suporte nutricional antes de o tumor causar a falência progressiva de múltiplos órgãos e levar à morte do doente, prolongando assim a sobrevivência do doente com o tumor. Isto prolonga o tempo de sobrevivência do doente. Na prática, muitas vezes não nos limitamos a uma única abordagem cirúrgica, mas adoptamos uma combinação mais racional de tratamentos para obter um resultado cirúrgico mais optimizado de acordo com o estado real do doente. Por exemplo, no caso de lesões únicas de carcinoma hepatocelular recorrente ou metastático, pode ser considerado um tratamento de ablação por micro-ondas por punção guiada por ultra-sons (ou TC) intra-operatório ou pós-operatório. O tratamento cirúrgico oncológico atual está a evoluir para o objetivo de um tratamento racional, funcional e radical. O conceito básico do tratamento cirúrgico do cancro sofreu uma grande mudança de “cirurgia anatómica” para “cirurgia anatómica funcionalmente protegida”, e esta mudança tendeu a reduzir o âmbito da cirurgia da mera busca de alargar o âmbito da cirurgia, e a fornecer o tratamento necessário para órgãos que não são invadidos. A tendência das metástases está a afastar-se da procura de alargar o âmbito da cirurgia para estreitar o âmbito da cirurgia, preservando os órgãos necessários que não são invadidos, prestando mais atenção à preservação da função do corpo e da resposta imunitária, e adoptando um tratamento multidisciplinar e abrangente baseado na cirurgia para melhorar a eficácia, como a cirurgia conservadora da mama para o cancro da mama em fase inicial. 2) Quimioterapia, que visa principalmente as lesões subclínicas das células tumorais. A quimioterapia é uma forma de tratamento que utiliza a citotoxicidade dos fármacos químicos para matar as células tumorais, inibir o crescimento e a reprodução das células tumorais e promover a diferenciação das células tumorais, é um tratamento sistémico que tem um efeito terapêutico nos focos primários, metástases e metástases subclínicas, mas o tratamento quimioterápico mata as células normais e as células imunitárias (de resistência) ao mesmo tempo que mata as células tumorais. A proliferação das células tumorais é controlada pela quimioterapia e até mesmo a apoptose é induzida para maximizar o controlo da recorrência do tumor e das metástases. Por conseguinte, os doentes com tumores gastrointestinais necessitam frequentemente de quimioterapia. Esta controla a proliferação das células tumorais através de fármacos químicos e até induz a apoptose das células tumorais para controlar ao máximo a recorrência e a metástase do tumor. Por conseguinte, a quimioterapia é frequentemente necessária para os doentes com tumores gastrointestinais. A quimioterapia divide-se em quimioterapia curativa perioperatória e quimioterapia de consolidação pós-reabilitação (por exemplo, quimioterapia CHOP para o linfoma maligno). Existem quatro tipos principais de quimioterapia: quimioterapia sistémica intravenosa, quimioterapia por infusão intraperitoneal, quimioterapia por infusão de fármacos na artéria vascular intervencionada do tumor e quimioterapia oral. Como a maioria dos tumores gastrointestinais são adenocarcinomas, pode ser utilizada a quimioterapia pré-operatória com 5-fluorouracilo por infusão intraperitoneal de calor. Após a operação, a cavidade peritoneal é rotineiramente lavada com uma grande quantidade de água destilada morna (>3000ml), depois 500ml de solução salina morna + 5-fluorouracil 1g é usado para administrar quimioterapia ou pellets de libertação lenta de 5-fluorouracil para espalhar o leito tumoral e a ferida cirúrgica antes de fechar o abdómen. No pós-operatório, a malignidade das células tumorais e a sua tendência para se infiltrarem e metastizarem serão determinadas pela patologia de rotina e pela imunohistoquímica da amostra, e o regime de medicamentos e a via de administração serão seleccionados para o tratamento pós-operatório. Se as células tumorais tenderem a metastizar na corrente sanguínea, deve ser administrada quimioterapia sistémica intravenosa; se as células tumorais tenderem a metastizar no sistema linfático, para os doentes com tumores gastrointestinais com boa recuperação pós-operatória, é preferível a quimioterapia de termoperfusão intraperitoneal. Para pacientes com longa história de tumor, grande tamanho de focos de câncer e formação de invasão de tecidos e órgãos circundantes, espera-se que a ressecção cirúrgica radical em estágio I seja difícil, sugere-se que a intervenção vascular pré-operatória dos vasos de suprimento de sangue do tumor com quimioterapia de perfusão regional de drogas para reduzir o estágio clínico do tumor e lutar pela maior chance de ressecção radical do tumor. 3 . A radioterapia consiste em irradiar tecidos cancerosos com raios X, raios γ, raios de elétrons, etc. Devido ao efeito biológico da radiação, ela pode matar tecidos cancerosos em maior quantidade, destruí-los e fazê-los encolher. A radioterapia pode reduzir os tumores ou eliminar potenciais lesões metastáticas locais, melhorar a taxa de cura e reduzir a recorrência e as metástases. O alvo principal da radiação para matar as células cancerosas é o ADN (ácido desoxirribonucleico) no núcleo da célula. A divisão, proliferação e crescimento dos tumores são todos determinados pela replicação do ADN. Como as células tumorais são mais sensíveis à radiação do que as células dos tecidos normais, as células tumorais podem perder a sua capacidade de regeneração e proliferação até serem mortas por uma determinada dose de radioterapia, ao passo que as células normais podem ser completamente restauradas por uma dose sub-letais de irradiação, que é uma alteração reversível. Este é um dos factores importantes para a eficácia da radioterapia nos tumores malignos. A radioterapia divide-se em dois tipos: radioterapia interna e externa. A radioterapia externa é utilizada principalmente para a radioterapia pós-operatória de cancros como os cancros do seio nasal, da tiroide e da mama. A radioterapia interna é adequada para as pessoas intolerantes à radioterapia externa e para nódulos únicos de cancro do pulmão, cancro do pâncreas, cancro gástrico com metástases hepáticas e implantação pélvica de radioterapia interna durante a cirurgia do cancro do reto. No caso de tumores gastrointestinais com tecidos circundantes e metástases linfáticas, como muitas vezes não é possível remover radicalmente todos os tecidos tumorais, a fim de controlar as células cancerígenas que podem permanecer no leito do cancro, na prática combinamos frequentemente a radioterapia intra-operatória com a implantação de partículas radioactivas de I125 para tratar o leito do cancro. O implante de partículas I125 é um tratamento clínico que usa radiação r para destruir a dupla fita de DNA das células tumorais, de modo que as células tumorais perdem sua capacidade de proliferar e atingem o objetivo de matar o tumor. 5 . O suporte nutricional, de acordo com as diferentes condições do paciente, deve ser uma alocação dietética adequada, promover o apetite, melhorar o estado nutricional, é uma parte importante da reabilitação, melhorar a taxa de sobrevivência e a qualidade de vida. Uma nutrição razoável e o aumento adequado de vários nutrientes essenciais podem prevenir eficazmente a perda de peso, aumentar a capacidade do organismo de resistir à doença, acelerar a recuperação física e consolidar o efeito terapêutico, pelo que se diz que “o medicamento é melhor do que o alimento”, o que significa que a dieta nutricional nunca deve ser negligenciada. Os requisitos dietéticos gerais consistem em fornecer calorias suficientes e proteínas de alta qualidade, manter o equilíbrio de azoto do corpo, alimentos ricos em vitaminas (ou seja, proteínas elevadas, calorias elevadas, vitaminas elevadas), de modo a serem leves e saborosos, nutritivos e fáceis de digerir. Na cirurgia gastrointestinal, especialmente para os doentes operados ao cancro gástrico, a alimentação perioperatória tem de prestar atenção ao método de alimentação. Destacamos: em primeiro lugar, uma dieta líquida e, em segundo lugar, refeições mais pequenas e mais frequentes. No período pós-operatório precoce, como a mucosa da anastomose gastrointestinal ainda se encontra num estado de edema, se forem ingeridas refeições semi-líquidas (por exemplo, arroz magro, papas de carne, etc.) ou mesmo refeições normais demasiado cedo, pode ocorrer anastomite ou mesmo formação de úlcera anastomótica devido à fricção áspera dos alimentos e afetar o efeito da recuperação pós-operatória. A longo prazo, pode mesmo ocorrer dor abdominal devido à anastomose e à formação de úlcera anastomótica, o que pode afetar a qualidade de vida. Por conseguinte, é importante ingerir alimentos que não sejam friáveis (por exemplo, pasta de arroz, sopa, etc.) nesta altura, para que a mucosa da anastomose tenha tempo suficiente para cicatrizar. Em segundo lugar, comer menos e mais refeições é para evitar encher demasiado o aparelho digestivo, especialmente a cavidade gástrica após a cirurgia do cancro gástrico, e causar distensão abdominal e outros sintomas desconfortáveis devido à má digestão dos alimentos; comer mais refeições é para garantir o fornecimento de nutrientes orais e calorias, aumentando o número de refeições, para que o corpo possa recuperar sem problemas. 6. exercício para o corpo: “A vida não se deteriora quando se move, e a felicidade é a longevidade”. Para os doentes com cancro, a prática de exercício físico científico e adequado durante o período de recuperação tem um duplo significado. Por um lado, através da interação interpessoal, como a simpatia e o encorajamento mútuos entre os doentes, bem como de várias informações positivas (como a experiência bem sucedida, o sistema de vida regular e o bom ambiente de exercício, etc.) obtidas ao participarem no exercício, os doentes terão um impacto positivo nas suas emoções. Os vários programas de exercício físico têm um impacto psicológico específico no doente e são, de facto, uma espécie de método de transferência de ideias, que relaxa a mente nervosa, angustiada e solitária, criando assim confiança para ultrapassar a doença, estabelecendo um estado psicológico mais saudável e eliminando o pessimismo. Por outro lado, o exercício físico adequado pode melhorar significativamente a aptidão física, restaurar a força física, reforçar a resistência do organismo e melhorar o estado da doença, o que pode ser melhorado tanto do ponto de vista físico como mental, e tem um significado positivo na consolidação do efeito do tratamento e na promoção da recuperação física. 7) Aconselhamento psicológico: quase todos os doentes com tumores, sem exceção, apresentam mais ou menos certas perturbações psicológicas, que se diversificam em função da personalidade, da cultura e da gravidade da doença antes de adoecerem. 70% dos doentes com cancro apresentam sintomas como ansiedade e depressão; 30% apresentam sintomas como terror, depressão, raiva e desespero, etc. Estes medos e ansiedades subjectivos são frequentemente os catalisadores do cancro. De um modo geral, o cancro tem diferentes respostas psicológicas em diferentes fases, algumas das quais são normais e adaptativas, enquanto outras podem ser anormais e desadaptativas. Os dados mostram que cerca de 80% das pessoas com cancro em estado avançado estão “assustadas” até à morte devido ao seu próprio medo excessivo da doença. Pelo contrário, os doentes capazes de lidar abertamente com os tumores avançados e de cooperar ativamente na luta contra o cancro não só vivem mais tempo, como também enfrentam a morte com calma e tranquilidade. Quando uma pessoa sofre de cancro, está frequentemente mais vulnerável. O objetivo do aconselhamento psicológico para doentes oncológicos é melhorar o espírito de luta do doente para vencer a doença, aumentar a autoestima, melhorar a capacidade de lidar com a situação, reduzir a confusão provocada pela doença, bem como aumentar a sensação de controlo do doente na luta contra a doença e ajudá-lo a resolver melhor os problemas com que se depara. Em consequência da própria doença maligna e do seu tratamento, bem como das alterações daí resultantes a nível da função somática, da imagem corporal, do estatuto social, do estatuto económico e das relações familiares, os doentes podem sofrer reacções psicossomáticas adversas de vários graus. Através do aconselhamento psico-comportamental, os doentes podem ser ajudados a melhorar a sua tensão psicossomática, a aliviar os efeitos secundários provocados pelos vários tratamentos e a melhorar a sua própria função imunitária, etc. Como cirurgiões da nova era, não rejeitamos a medicina chinesa como um tesouro da civilização chinesa, mas temos todo o gosto em aplicar a medicina chinesa no tratamento do controlo das doenças tumorais. No tratamento dos tumores, a MTC centra-se na eliminação do mal e, ao mesmo tempo, na ajuda aos bons. Através da utilização de tónicos da MTC, o qi, o sangue e os órgãos internos do doente são harmonizados e o yin e o yang são equilibrados, melhorando assim as capacidades imunitárias e antitumorais do próprio doente e melhorando a sua qualidade de vida em termos de “viver com tumores”. A utilização da medicina chinesa em doentes com tumores divide-se principalmente nas seguintes formas: 1. Coordenação precoce com a cirurgia: antes da cirurgia, a medicina chinesa é utilizada para melhorar a função dos órgãos do doente, como a função hepática e a função cardíaca, de modo a melhorar a condição física do doente e a aumentar a sua capacidade de tolerar a cirurgia; após a cirurgia, o doente é consultado pelo departamento de medicina chinesa e são formulados tónicos de medicina chinesa correspondentes, de acordo com o pulso do doente. Após a cirurgia, o departamento de medicina chinesa consulta o pulso do doente e prepara a sopa de ervas chinesas correspondente. Durante o período de recuperação, o uso regular do medicamento fitoterápico pode melhorar a condição física, melhorar as funções imunológicas e antitumorais, evitar ou reduzir a recorrência e metástase de tumores e melhorar a eficácia a longo prazo. 2 . Aplicação em pacientes de radioterapia e quimioterapia: dar medicina chinesa durante a radioterapia pode efetivamente prevenir ou reduzir seus efeitos colaterais tóxicos, tais como: redução de células sanguíneas; reações gastrointestinais, como náuseas e vômitos, distensão abdominal e dormência; danos no fígado, rins e coração; danos nos nervos de dormência nas mãos e pés; febre e assim por diante. 3, geralmente perdido para a cirurgia, o paciente é relativamente fraco, e uma série de sintomas, desta vez deve ser baseado na medicina chinesa para apoiar a justiça e eliminar o mal, fortalecer a justiça do corpo, de modo que o corpo tem a capacidade de acabar com o mal externo, melhorar os sintomas, mas também com radioterapia adequada, a fim de alcançar os melhores resultados do tratamento; 4, tarde: pacientes tardios são principalmente na justiça da fraqueza do principal, e uma variedade de complicações tardias. Neste momento, a medicina chinesa é usada principalmente para apoiar e suplementar a deficiência, melhorar a energia positiva do corpo e remover o mal, de modo a maximizar a qualidade de vida do paciente e prolongar a expetativa de vida. No tratamento de doentes com tumores, a ênfase é colocada no tratamento abrangente e não na implementação de medidas terapêuticas isoladas, ou seja, através da combinação de múltiplas modalidades terapêuticas para atingir um objetivo terapêutico relativamente ideal e, assim, atingir o objetivo do tratamento clínico de maximizar a sobrevivência global dos doentes (incluindo a sobrevivência sem tumor e a sobrevivência com tumor) e melhorar a qualidade de vida dos doentes com base na garantia da segurança do doente. Muitas famílias fazem a mesma pergunta: quanto tempo se espera que o doente viva? É difícil para mim dar uma resposta direta às famílias que estão ansiosas por obter uma resposta otimista da minha parte. Espero que a família possa compreender que o papel do médico não é julgar quando é que o doente vai morrer ou dar-lhe uma sentença de morte! O papel do médico consiste em utilizar os seus conhecimentos profissionais e a sua experiência clínica para analisar os sintomas do doente e os resultados dos exames relevantes e, em seguida, avaliar o estado real do doente e formular um plano de tratamento mais adequado para o doente, na esperança de controlar o mais possível a evolução do estado do doente e, assim, obter um melhor efeito clínico do tratamento. No caso dos doentes com tumores gastrointestinais, especialmente os que se encontram em fases intermédias ou tardias e que apresentam um elevado grau de malignidade do tumor primário, esta esperança de viver indefinidamente é, na verdade, uma bela e amável mentira! Esta situação. O nosso princípio é o seguinte: para que o doente tenha o direito de conhecer o seu estado, persuadimo-lo o mais possível, escondemos o mais possível e ocultamos o estado o mais possível para evitar que a crueldade do estado real tenha um impacto fatal no estado mental do doente. Porque, para a grande maioria do público em geral no nosso país, não há muitas pessoas que consigam aceitar o desespero sem esperança que advém de se estar na fase terminal de um cancro! (Este ponto de vista pode não ser partilhado por todos, uma vez que priva, em certa medida, os próprios doentes do direito de saberem do seu estado). Costumo dizer à família do doente que, mesmo que este venha a morrer amanhã devido ao agravamento do seu estado, ainda há a esperança de que lhe seja permitido dormir tranquilamente esta noite, com uma esperança infinita! Não será uma bela e amável mentira a melhor prenda de despedida para o doente nestas alturas? E à família, dizemos a verdade sobre o seu estado. Só depois de saber a verdade, de compreender e aceitar a realidade mais cruel e de sobreviver ao purgatório espiritual mais difícil, é que a família poderá manter-se forte e participar ativamente nos cuidados ao doente! Espero sinceramente que, através dos esforços conjuntos da nossa equipa, da família do doente e do doente, consigamos vencer o cancro. Para que fique registado, o texto acima é uma descrição geral da minha experiência no trabalho clínico diário para referência dos doentes e das suas famílias, e espero que possa ajudar os doentes no processo de procura de tratamento médico. Não se destina a ser utilizado como base para o trabalho efetivo dos profissionais da área clínica.