【Abstract】略Henan Cancer Hospital General Surgery Department Wang Gangcheng A anastomose pancreático-intestinal é um dos principais elos da pancreaticoduodenectomia, e o sangramento e o vazamento pancreático do dreno abdominal após a pancreaticoduodenectomia estão intimamente relacionados à anastomose pancreático-intestinal, e a operação e o método da anastomose pancreático-intestinal afetam diretamente o tempo da operação geral e a recuperação dos pacientes após a operação. Após anos de discussão e resumo clínico, a anastomose de acoplamento da mucosa pancreática e da mucosa do jejuno tem sido amplamente utilizada como um dos principais modos de anastomose pancreático-intestinal na clínica. No entanto, o método de operação da anastomose de acoplamento da mucosa pancreática e da mucosa jejunal é clinicamente diverso, sem normas uniformes, a operação inadequada pode atrasar o tempo de operação ou levar a hemorragia local do tecido e outros tecidos da lesão lateral que afectam a cicatrização da anastomose pancreática e intestinal, o autor utilizou a sutura contínua em anel do tipo separação para a incorporação do coto pancreático, a anastomose de acoplamento da mucosa pancreática e da mucosa jejunal, e considerou que o método de sutura tem exposição suficiente do campo cirúrgico, não é fácil de ferir outros tecidos e a operação é simples e fácil de ser realizada. Considera-se que este método de sutura tem uma exposição suficiente do campo cirúrgico, não lesa facilmente outros tecidos, é fácil de operar, tem um tempo de sutura rápido e tem uma baixa incidência de fuga anastomótica pós-operatória e hemorragia anastomótica. O relatório é apresentado a seguir. Dados e métodos I. DADOS GERAIS De março de 2010 a outubro de 2014, houve 43 casos de pancreatoduodenectomia com anastomose pancreático-intestinal, dos quais 24 eram do sexo masculino e 19 do sexo feminino; a idade variou de 36 a 78 anos, e a mediana foi de 62,5 anos. Entre eles, havia 32 casos de pancreaticoduodenectomia simples, 6 casos de pancreaticoduodeno combinado com hemicolectomia direita, 4 casos de pancreaticoduodeno combinado com gastrectomia distal e 1 caso de pancreaticoduodeno combinado com nefrectomia direita. A TC abdominal pré-operatória, a RMN e a exploração intra-operatória do tumor em 43 casos não invadiram os vasos mesentéricos superiores e a veia cava inferior, e não se registaram metástases à distância. Todos os doentes foram submetidos a uma ressecção radical R0 do tumor e a reconstrução do trato digestivo foi realizada pelo método de Child. A anastomose pâncreas-intestinal foi efectuada por anastomose de acoplamento entre a mucosa pancreática e a mucosa jejunal, e o método de sutura foi a sutura contínua em anel separado. Todos os doentes não apresentavam contra-indicações absolutas para a cirurgia em termos de bioquímica sanguínea pré-operatória, rotina sanguínea, radiografia de tórax, eletrocardiograma e exame imunológico; não havia infecções sistémicas agudas recentes e não havia antecedentes de medicamentos hormonais, endócrinos e/ou que afectassem a função imunitária. Todos foram submetidos a cirurgia abdominal aberta sob intubação endotraqueal e anestesia combinada intravenosa pelo mesmo grupo de médicos. II. Abordagem cirúrgica da anastomose pâncreas-entérica (1). Libertar o jejuno. A distância do ligamento flexor é de cerca de 25 cm com um oclusor de corte para dissecar o jejuno, o coto jejunal é reforçado e fechado, e a camada de membrana plasmática do jejuno é incisada longitudinalmente a partir do coto a uma distância de 4,0 cm, a camada de membrana plasmática é separada da camada de membrana mucosa em ambos os lados com o uso de pinças de tecido, e a largura da separação é comparável à espessura do coto pancreático, e a membrana mucosa exposta do jejuno é aberta no meio de um buraco com um diâmetro de cerca de 3 mm. (2). Hemostasia do coto pancreático e colocação de um tubo de suporte do ducto endopancreático. Coto pancreático com hemostasia de sutura estrita de fio absorvível 2-0, removerá o tubo de infusão de agulha 10cm como o tubo de suporte do ducto pancreático (de acordo com o diâmetro interno do ducto pancreático para selecionar o tubo de suporte), o tubo de suporte cortará 2-3 orifícios laterais em uma extremidade do tubo, colocado no ducto pancreático e fixado no coto pancreático. (3). Separar as filas de sutura do coto pancreático e da anastomose do jejuno. Pegue a sutura “4-0” (w-8557 Puri Ling) primeiro da parede posterior do coto pancreático na agulha para fora da agulha (para evitar a veia mesentérica superior) e, em seguida, da anastomose do jejuno da parede posterior da musculatura plasmática na agulha para fora da agulha, o coto pancreático e o intervalo do jejuno de cerca de 20cm (para não afetar o funcionamento da operação de sutura para a distância apropriada), então o ciclo de sutura sucessiva do coto pancreático A parede posterior do coto pancreático e a parede posterior do jejuno, com uma distância de agulha de 3mm, a parede posterior de todos através da agulha é completada, aperte a sutura, o tubo embutido no pâncreas penetra a camada de mucosa do jejuno no lúmen intestinal do jejuno, a mucosa do jejuno é firmemente aderida à superfície do coto pancreático, o coto pancreático da parede anterior e a parede anterior da camada de membrana plasmática do jejuno sutura contínua, como costurar a parede posterior como a sutura, o pâncreas suturado uma semana, o primeiro e último nó e fixação do fio. Após a conclusão da sutura, foi efectuado um reforço com sutura interrompida, dependendo do espaçamento dos pontos. Figura 1 Separação da camada muscular plasmática jejunal da camada mucosa Figura 2 Separação da parede posterior do pâncreas da camada muscular plasmática jejunal com sutura contínua III. Critérios de julgamento de vazamento pancreático De acordo com os critérios diagnósticos de vazamento pancreático após cirurgia pancreática por Bassi [5] e outros: 3 dias ou mais após a cirurgia, o valor da medição da amilase do fluido de drenagem abdominal é maior que o normal, e o limite superior do valor da medição da amilase sérica é três vezes; pode ser dividido em três graus: Grau I, com apenas a elevação da amilase no fluido de drenagem abdominal sem sintomas e sinais correspondentes; Grau II, com a elevação da amilase no fluido de drenagem abdominal, acompanhada de sintomas clínicos típicos, e começando a mostrar sinais de disfunção orgânica, exigindo o uso de drogas antitóxicas. sinais de insuficiência, necessitando de antibióticos, suporte nutricional e drenagem abdominal; Classe III, o estado do doente é grave. Grau III, o estado do doente é grave, com sépsis e disfunção orgânica, podendo mesmo levar à morte, sendo muitas vezes necessária intervenção cirúrgica. IV. Manifestações clínicas do conteúdo da drenagem do tubo de drenagem da presença de fuga pancreática do conteúdo do tubo de drenagem, a cor é geralmente cinzento-acastanhada, mais espessa, inodora, como líquido semelhante a pus co-infetado, cultura bacteriana laboratorial de drenagem sem crescimento bacteriano. O conteúdo do tubo de drenagem sem fuga pancreática apresentava-se como um líquido amarelado, límpido. Resultados I . Recuperação clínica dos doentes no período pós-operatório De acordo com os critérios de avaliação da fuga pancreática, em 43 doentes deste grupo, 38 casos não apresentavam fuga pancreática, nenhuma anomalia no tubo de drenagem regional e a TC abdominal pós-operatória sugeria que não havia acumulação de líquido junto à anastomose pâncreas-intestinal; 4 casos apresentavam fuga pancreática de grau I e os valores de amilase do líquido de drenagem dos tubos de drenagem eram superiores aos valores normais e o líquido de drenagem dos tubos de drenagem regionais era amarelo pálido e ligeiramente misturado, sem sintomas de dor e febre, e a TC abdominal pós-operatória sugeria que não havia acumulação óbvia de líquido junto à anastomose pâncreas-intestinal. Um caso era de fuga pancreática de grau II combinada com fuga biliar, o valor da amilase do líquido pancreático no tubo de drenagem abdominal era de 10307u/L, o líquido de drenagem no tubo de drenagem regional era branco-amarelado, obviamente turvo, e o líquido de drenagem era de cerca de 400 ml por dia, e havia uma ligeira dor de pressão sob a margem costal direita, e a TC abdominal pós-operatória sugeria que havia acumulação de líquido na anastomose pancreático-intestinal e na periferia da anastomose biliar-intestinal. No caso de fuga pancreática de grau II, foi administrado inibidor de crescimento durante 12 dias, reforçado o suporte nutricional externo e, de acordo com a localização da acumulação de líquido abdominal no pós-operatório, foi colocado um tubo de drenagem guiado por TC para evitar a acumulação de líquido abdominal. 21 dias após a operação, o tubo de drenagem abdominal foi significativamente reduzido e o doente teve alta com um tubo em boas condições, com mais de 100 ml de líquido de drenagem por dia. 43 doentes tiveram alta com um tubo na anastomose pancreático-intestinal. Houve 0 casos de sangramento na boca, e o tempo de anastomose pancreático-intestinal foi de 8-10 minutos (o tempo de anastomose foi do início da sutura contínua até o final da anastomose). 2. patologia pós-operatória: 10 casos de carcinoma da parte inferior do ducto biliar comum, 6 casos de carcinoma da cabeça do pâncreas, 12 casos de carcinoma do abdómen jugular, 5 casos de tumor mesenquimal duodenal, 4 casos de carcinoma gástrico, 6 casos de carcinoma da flexura hepática do cólon. DISCUSSÃO 1. Importância da modalidade e da operação da anastomose pancreático-intestinal. A velocidade de operação da anastomose do trato digestivo pancreático-intestinal afecta diretamente o tempo total da operação e a qualidade da anastomose do trato digestivo pancreático-intestinal está diretamente relacionada com a fuga pancreática, que é o ponto de partida da hemorragia abdominal após a duodenectomia. Após muitos anos de discussão e resumo clínico de estudiosos cirúrgicos, a anastomose de acoplamento da mucosa pancreática intestinal como uma das principais anastomoses pancreáticas intestinais, amplamente utilizada na clínica, mas o método de operação de anastomose de acoplamento da mucosa pancreática e da mucosa jejunal da clínica uma variedade de diferentes, não há padrão uniforme, operação inadequada, pode ser retardado tempo cirúrgico, resultando em sangramento de tecido local e outros danos laterais de tecido que afetam a cicatrização anastomótica pancreática e intestinal, vazamento pancreático leve atrasado As fugas pancreáticas ligeiras prolongam o tempo de alta hospitalar dos doentes, enquanto as fugas pancreáticas graves provocam hemorragias abdominais repetidas, que, em casos graves, põem a vida em risco. Alguns relatórios da literatura indicam que a taxa de mortalidade da fuga pancreática é de 20-50% [1]. 2. os principais fatores que afetam a operação de anastomose de encaixe entre a mucosa pancreática e a mucosa jejunal e os problemas que podem ocorrer. ① Exposição do campo cirúrgico. O órgão pancreático pertence ao órgão retroperitoneal, a posição é relativamente baixa e fixa, se o início da anastomose puxar o pâncreas e o jejuno juntos para suturar e amarrar o nó, qualquer método de sutura no campo de visão limitado será difícil, o operador se sente sobrecarregado, não apenas a velocidade de costura é lenta e a qualidade da anastomose pancreática e intestinal não é muito satisfatória. Se o paciente for obeso e tiver um diâmetro corporal anterior-posterior profundo, a exposição do campo cirúrgico local será ainda mais difícil. Pode ocorrer má qualidade da anastomose pâncreas-entérica e extravasamento pancreático. (ii) Exposição da parede posterior do coto pancreático à vasculatura venosa mesentérica superior. Independentemente da forma de anastomose pancreático-intestinal utilizada, a exposição da parede posterior do coto pancreático e da veia mesentérica superior é crucial. Quando a parede posterior do pâncreas é suturada com o intestino, a veia mesentérica superior ou as veias ramificadas podem ser facilmente lesadas se a exposição não for clara, o que conduzirá a hemorragia local, obscurecimento do campo de visão local, aumentando a dificuldade da anastomose e, pior ainda, o tratamento inadequado da hemorragia local, que pode conduzir a uma hemorragia mais grave devido à rotura da veia mesentérica superior. A sutura hemostática local repetida pode resultar em isquémia tecidular local, erosão e falta de viabilidade. (iii) Textura do tecido pancreático. A textura mole e dura do pâncreas e o grau de edema são também factores importantes que afectam a anastomose pancreático-entérica. O pâncreas mole ou edematoso é propenso a cortar o tecido pancreático durante o nó da sutura, resultando em hemorragia ou dificuldade na sutura [2]. ④ Método de sutura. Se o campo cirúrgico não estiver suficientemente exposto, o tecido pancreático for frágil e o método de sutura for inadequado, é fácil cortar e rasgar o tecido pancreático ou os vasos sanguíneos locais. ⑤ Tipo de sutura. Como o pâncreas e os tecidos circundantes são propensos a sangrar, suturas relativamente ásperas são propensas a esfregar os tecidos pancreáticos, danificando os tecidos pancreáticos, e não são propícias à anastomose pancreático-intestinal. 4. Vantagens da sutura contínua circular separada para anastomose pancreático-entérica. ①. O campo anastomótico é claramente exposto. Este método de sutura é uma sutura separada, quando a anastomose é iniciada, o coto pancreático e a sutura jejunal são separados por uma certa distância, e a parede posterior do pâncreas, vasos sanguíneos periféricos, espaçamento dos pontos e o local da sutura são todos expostos muito claramente. A sutura irregular e os danos nos vasos sanguíneos circundantes causados pelo campo de visão limitado e pela exposição pouco clara da parede posterior do pâncreas foram evitados. Há também académicos na China que enfiam a sutura antes de dar o nó, o que também é uma incorporação da sutura separada [3]. ②. Não é fácil cortar o tecido pancreático. Como o método é sutura contínua, a sutura é fechada após a conclusão da superfície ventral dos intestinos pancreáticos, a força de sutura é dispersa, a força local de agulha única é menor e não é fácil cortar o tecido pancreático. ③. A secção transversal do coto pancreático é completamente encapsulada pelo canal intestinal. A maior parte do sangramento abdominal após a pancreaticoduodenectomia é causada por fluido pancreático ou corrosão por infeção, levando ao sangramento da superfície do coto pancreático [4], o método de sutura contínua circular, a parede intestinal do jejuno é firmemente aderida à seção pancreática e a seção pancreática é completamente e firmemente incorporada, evitando o vazamento pancreático local ou infeção levando a sangramento do coto pancreático. Não houve hemorragia anastomótica em nenhum dos 23 casos deste caso. ④. Anastomose sem suturas da mucosa pancreático-intestinal. A anastomose típica da mucosa pancreática-intestinal requer uma anastomose com sutura de quatro pontos entre o ducto pancreático principal e a mucosa jejunal [5], mas o método descrito neste estudo não requer uma anastomose com sutura separada entre o ducto pancreático principal e a mucosa jejunal devido ao acoplamento próximo do coto pancreático com a mucosa jejunal e a mucosa do ducto pancreático está de facto em contacto próximo com a mucosa jejunal. Neste caso, 43 casos não apresentavam uma anastomose simples entre a mucosa jejunal e a mucosa do ducto pancreático, havendo apenas um caso de fuga pancreática de grau II, não se podendo excluir que a causa da fuga pancreática estivesse intimamente relacionada com a idade avançada do doente (78 anos), o elevado traumatismo cirúrgico (hemicolectomia direita combinada com pancreaticoduodenectomia), a condição física relativamente má e o edema dos tecidos, etc. Os quatro casos de fuga pancreática de grau I foram considerados, na sua maioria, como estando associados à fuga de líquido pancreático do olho dos pontos. Por conseguinte, desde que o ducto pancreático possa ser colocado no tubo de suporte (o diâmetro do tubo de suporte pode ser selecionado de acordo com o ducto pancreático), a anastomose pode ser utilizada e não há necessidade de se preocupar com a possibilidade de uma anastomose deficiente entre a mucosa do ducto pancreático e a do jejuno, desde que o diâmetro do ducto pancreático seja inferior a 3 mm [6]. Foi quebrado o conceito clínico da má qualidade da anastomose entre a mucosa do jejuno e a mucosa do ducto pancreático devido à finura do ducto pancreático (diâmetro inferior a 3 mm). ⑤. Velocidade de sutura rápida. Atualmente, não existe um método de sutura fixo para a anastomose pancreático-intestinal clínica, e não existe um tempo de início padrão para a anastomose pancreático-intestinal, pelo que não há forma de comparar o comprimento da anastomose pancreático-intestinal no presente estudo. No entanto, devido ao claro campo de visão exposto por este método, a qualidade da sutura é certa, e a operação de sutura repetitiva é menor, e não há necessidade de anastomosar o jejuno e a mucosa do ducto pancreático individualmente, pelo que, teoricamente, este método anastomótico encurta significativamente o tempo de operação. 5. sutura contínua de anel separado para anastomose pancreático-intestinal requer precauções. ①. Sempre que possível, a parede posterior do intestino pancreático deve ser suturada primeiro. A parede posterior do pâncreas deve ser anastomosada primeiro, e a parede anterior deve ser anastomosada após o aperto das suturas para evitar suturas confusas. ②. Manter a sutura sob tensão tanto quanto possível durante a sutura contínua para evitar suturas confusas. ③. Utilize uma sutura deslizante fina e não invasiva sempre que possível. O fio deslizante não invasivo é fácil de apertar e menos traumático para o tecido. Em conclusão, com a compreensão contínua dos estudiosos cirúrgicos sobre pancreaticoduodenectomia, o método de anastomose pancreático-intestinal e os métodos de operação também estão constantemente melhorando, cada operador terá sentimentos e experiências correspondentes em diferentes métodos de anastomose pancreático-intestinal e métodos de operação, e escolherá diferentes métodos de anastomose pancreático-intestinal e métodos de operação, embora a aplicação do caso do método de anastomose pancreático-intestinal da linha de sutura contínua do anel separador seja relativamente pequena, e o efeito da anastomose deve ser verificado clinicamente por um grande número de casos. Apesar de existirem relativamente poucos casos de pancreaticoduodenectomia e de o efeito da anastomose ter de ser verificado num grande número de casos, as vantagens teóricas deste método proporcionam uma nova forma de pensar para a maioria dos operadores na realização de pancreaticoduodenectomia e anastomose pancreático-intestinal. Referências