A fístula pancreática é uma complicação comum da cirurgia pancreática que ainda não foi erradicada, nem foram alcançados padrões e gestão totalmente aceites, pelo que continua a ser necessário discuti-la. O conceito tradicional e a classificação das fístulas pancreáticas Uma fístula pancreática, no sentido mais lato, refere-se à comunicação do líquido pancreático com o exterior através de uma via não fisiológica após a rutura do ducto pancreático, geralmente em resultado de inflamação pancreática, lesão (por exemplo, traumatismo, cirurgia pancreática ou lesão do pâncreas induzida por medicamentos). A cirurgia de Kirschner define uma fístula pancreática como uma rutura do ducto pancreático devido a várias causas e uma fuga de líquido pancreático do ducto durante mais de 7 dias. A mais relevante do ponto de vista clínico é a fístula pancreática pós-operatória causada por várias cirurgias pancreáticas. Existem vários tipos de fístulas pancreáticas, tais como fístulas externas e internas, consoante a via de escoamento do líquido pancreático. De acordo com a composição do líquido de drenagem: simples (líquido pancreático) e misto (líquido pancreático, bílis, líquido intestinal, etc.). De acordo com a quantidade de líquido pancreático que sai: fístulas de alto fluxo e fístulas de baixo fluxo. Segundo o momento em que a fístula ocorre: fístula precoce (até uma semana após a cirurgia) e fístula tardia (mais de uma semana após a cirurgia). Existem também tipos específicos de fístula pancreática: pseudoquistos pancreáticos (em que o líquido pancreático flui para a cavidade abdominal e é encapsulado pelos órgãos circundantes e pelo tecido fibroso, o que constitui essencialmente uma fístula intrapancreática), fístula venosa ductal pancreática e fístula portal ductal pancreática (em que um pequeno ducto pancreático que comunica com uma veia pode produzir hiperamilasémia persistente). Definição moderna de fístula pancreática Embora as técnicas de cirurgia pancreática estejam a tornar-se mais sofisticadas e a taxa de mortalidade associada tenha diminuído para menos de 5%, as complicações pós-operatórias podem ainda atingir 30%-50%. Entre elas, a fístula pancreática é a complicação mais comum e o fator iniciador da “tríade” da cirurgia pancreática (fístula pancreática, infeção abdominal e hemorragia), que pode causar a morte em casos graves. O Instituto de Doenças do Pâncreas da Universidade de Fudan, combinado com a exploração clínica de um grande número de casos de cirurgia pancreática (>200 casos/ano), considera que o diagnóstico de fístula pancreática deve ter em conta os três factores seguintes: 1. o momento da análise da amilase pós-operatória do líquido de drenagem, recomenda-se a análise d1, d3, d5 e d7 no pós-operatório e a observação da tendência de desenvolvimento. d3 valor de amilase pós-operatória como um dos critérios de diagnóstico estipulados pela ISGPF é questionável. Os valores elevados de amilase no prazo de 3 dias de pós-operatório são mais frequentemente causados por fuga da secção pancreática, lesão peritoneal ou fuga do olho de agrafos, que normalmente fecha por si só 3-5 dias de pós-operatório. Em contrapartida, uma fístula pancreática verdadeira é causada por uma fuga de líquido pancreático do ducto pancreático principal através da fissura anastomótica (incluindo lacerações no tecido pancreático, lacerações da anastomose pancreático-entérica, má cicatrização da anastomose devido a um grande espaço anastomótico pancreático-entérico, hemorragia e inflamação locais, etc.) e, frequentemente, este tipo de fístula dura muito tempo. Na nossa experiência, a amilase do líquido de drenagem d5 pós-operatório desceu para valores normais na maioria dos doentes, pelo que recomendamos a utilização dos valores da amilase do líquido de drenagem d5 pós-operatório como ponto de tempo para avaliar os critérios. 2. fluxo de drenagem: recomendamos o uso de >50ml/d como padrão. A cirurgia pancreática é traumática e extensa, especialmente nos casos em que os gânglios linfáticos peritoneais posteriores são extensivamente limpos, e o vazamento de trauma pós-operatório aumentará naturalmente, de modo que um padrão de 10ml / d de fluido de drenagem é obviamente muito baixo. Em nossa prática clínica, descobrimos que a quantidade de fluido de drenagem geralmente caiu abaixo de 50 ml / d no quinto dia de pós-operatório, por isso é mais apropriado tomar> 50 ml / d5. 3) Valor da amilase: De acordo com o nosso estudo clínico recente, no 5º dia após a cirurgia, a amilase do líquido de drenagem da maioria dos doentes desceu para menos de 3 vezes o valor do sangue. Por conseguinte, é adequado exceder o valor da amilase plasmática em 3 vezes o limite superior. Para compensar o facto de a amilase ser diluída para um valor mais baixo quando há mais exsudado, ou de o valor da amilase ser elevado devido à concentração do líquido de drenagem, sugerimos que o valor total de amilase do líquido de drenagem no 5º dia de pós-operatório seja utilizado como critério para determinar a fístula pancreática (Td5 = V x C, ou seja, valor total de amilase d5 = volume de drenagem L x valor de amilase IU/L, que deve estar dentro de um intervalo relativamente constante). Este critério de fístula pancreática tem em conta três factores: o valor da amilase, o volume de drenagem e o tempo de drenagem. As informações sobre o estudo serão apresentadas separadamente. Factores de risco para a fístula pancreática Existem muitos estudos sobre os factores de risco para a fístula pancreática, que estão resumidos nas seguintes áreas. Factores individuais do doente: como a idade, a iterícia, o estado nutricional do organismo, a hipoproteinemia, as co-morbilidades (por exemplo, diabetes), etc. Factores pancreáticos: textura do pâncreas (elevada incidência de fístula pancreática em “pâncreas mole”), localização da secção pancreática (fraco fornecimento de sangue a 2 cm do lado esquerdo do colo do pâncreas), tipo patológico do pâncreas, diâmetro do ducto pancreático principal (elevada incidência de fístula pancreática <3 mm), etc. Os principais factores humanos que causam a fístula pancreática são a experiência e a técnica do cirurgião: técnica de anastomose pancreático-intestinal defeituosa, suturas demasiado apertadas ou demasiado soltas, tratamento grosseiro da ferida, hemostase deficiente, utilização excessiva de electrocautério, escolha inadequada de suturas; ganchos residuais, tratamento inadequado do ducto pancreático principal após pancreatectomia distal, ou omissão de estenose ou obstrução na extremidade proximal do ducto pancreático principal; eliminação inadequada da distância entre as anastomoses pancreático-intestinal e biliar-intestinal （A distância entre as anastomoses pancreático-intestinal e biliar-intestinal não é gerida corretamente (demasiado próxima com tensão, o que pode levar à avulsão da anastomose durante o movimento intestinal). De facto, a experiência do cirurgião influencia diretamente a incidência de fístula pancreática, tendo estudos relatado uma redução significativa da incidência de fístula pancreática em centros médicos experientes (>20 cirurgias pancreáticas/ano). Tendo em conta este facto, o Gabinete de Saúde Municipal de Xangai encarregou a Associação Médica Municipal de organizar uma revisão do acesso à qualificação da cirurgia pancreática, que estabeleceu que apenas as unidades com >20 casos/ano de pancreaticoduodenectomia num ano civil podiam ser qualificadas para cirurgia pancreática de acordo com o sistema de gestão da classificação cirúrgica. Prevenção da fístula pancreática pós-operatória 1. melhorar o estado sistémico do doente, incluindo a correção pré-operatória da hipoproteinemia, a melhoria da função hepática e renal, a redução eficaz do amarelecimento, o controlo da inflamação aguda e o reforço pós-operatório do suporte nutricional. Para a prevenção e o tratamento da fístula pancreática, a investigação atual centra-se mais na gestão intra-operatória e na melhoria das técnicas cirúrgicas. Anastomose pâncreas-jejunal: Existem atualmente múltiplas anastomoses para a anastomose pâncreas-jejunal, mas faltam estudos comparativos prospectivos e aleatórios. As meta-análises clínicas concluíram que nenhuma anastomose é ainda significativamente superior às outras. Nos últimos anos, efectuámos uma série de melhorias e explorações na técnica de anastomose pâncreas-jejunal, desde a inicial “anastomose pancreático-jejunal endolateral do tipo fecho do coto” até à “anastomose pancreático-jejunal embutida no tubo do tipo fecho do coto” e, recentemente, fomos pioneiros na anastomose pancreático-jejunal do tipo fecho do coto. Recentemente, fomos pioneiros noutro novo tipo de anastomose, nomeadamente a “pancreato-jejunostomia com implantação de papila artificial do coto pancreático”, que obteve resultados clínicos significativos. Esta técnica é fácil de utilizar e a técnica de sutura é fácil de dominar, eliminando a hemorragia do coto e basicamente eliminando a ocorrência de fístula pancreática. Os pormenores do método serão descritos separadamente. A anastomose pancreaticogástrica foi utilizada clinicamente pela primeira vez por Waugh e Clagett em 1946, mas os resultados de um ensaio clínico aleatório controlado não mostraram diferença significativa na incidência de fístula pancreática em comparação com a anastomose pancreático-entérica clássica. Em alguns pacientes, a anastomose pancreaticogástrica pode ser usada como alternativa e complementar à pancreaticojejunostomia. No que respeita à drenagem intra-operatória do líquido pancreático, existem vantagens e desvantagens na drenagem externa ou interna. A drenagem externa reduz a incidência de fístulas pancreáticas, mas afecta a função digestiva do doente devido à perda de líquido pancreático. Embora a drenagem interna não resulte em perda de líquido pancreático, existe o risco de fístula pancreática, que pode ocorrer devido ao bloqueio do cateter, ao deslocamento do stent para o ducto biliar ou à reversão para a condução pancreática distal e aos sintomas correspondentes. A utilização de inibidores de crescimento Os inibidores de crescimento têm uma poderosa função inibidora das funções endócrinas e exócrinas do pâncreas e pensou-se que eram eficazes na redução da secreção de fluido pancreático e da incidência de fístula pancreática, tendo sido amplamente utilizados. No entanto, vários ensaios clínicos aleatórios efectuados nos últimos anos demonstraram que a utilização perioperatória de inibidores do crescimento não reduz a incidência de fístula pancreática nem a mortalidade operatória, mas reduz os ensaios bioquímicos da fístula pancreática e a gravidade das complicações relacionadas com o pós-operatório. Por conseguinte, o papel dos inibidores de crescimento no tratamento da fístula pancreática continua a ser controverso e são necessários mais estudos clínicos baseados em provas. Na nossa opinião, a utilização de inibidores de crescimento no início do pós-operatório pode ser benéfica na redução da fuga de fluido pancreático no pós-operatório, mas deve ter-se em atenção que, uma vez desenvolvida uma fístula pancreática, esta não deve ser excessivamente dependente de inibidores de crescimento para o seu tratamento. Gestão de fístulas pancreáticas O volume, o carácter e os valores de amilase do líquido de drenagem devem ser monitorizados por rotina após a pancreatectomia. Estudos demonstraram que uma amilase do líquido de drenagem >5000 U/L no primeiro dia após a cirurgia representa um risco elevado de fístula pancreática. Monitorizar atentamente os sintomas clínicos pós-operatórios, tais como febre, dor e distensão abdominal e esvaziamento gástrico prejudicado. A imagiologia (ultra-sons, TAC, etc.) é viável em doentes com suspeita. Gestão do tubo de drenagem: É aconselhável escolher um tubo de drenagem com boa histocompatibilidade e uma textura moderada para uma fácil substituição. O tubo deve ser colocado perto da anastomose, fixado de forma suave e precisa, com pressão negativa moderada. Deve evitar-se a compressão de órgãos adjacentes (vasos sanguíneos, tubos intestinais). O tubo pode ser retirado rodando-o e retirando-o gradualmente. Não existe um protocolo padrão para o tratamento das fístulas pancreáticas, que deve ser considerado à luz das diferentes fases da fístula, do estado geral do doente e da experiência do cirurgião. Os principais princípios de tratamento incluem a manutenção do equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-base, a drenagem adequada e a lavagem regular, se necessário, a prevenção da infeção e da hemorragia secundária, o apoio nutricional, a utilização adequada de medicamentos supressores de ácidos e enzimas e a prevenção de outras possíveis complicações. A grande maioria das fístulas pancreáticas pode ser curada através de tratamento não cirúrgico. Por exemplo, os doentes com classificação clínica A e B da ISGPF podem ser curados por tratamento conservador com uma taxa de cura superior a 85%. Nos últimos anos, com a utilização generalizada de técnicas endoscópicas, o tratamento endoscópico das fístulas pancreáticas começou a receber atenção, como a colocação endoscópica de stents do ducto pancreático para reduzir a pressão e promover a cicatrização da fístula.