Embora a cirurgia de revascularização do miocárdio seja também conhecida como cirurgia de bypass da artéria coronária, o material utilizado para construir esta ponte não é o aço comum, o cimento ou o betão, nem qualquer outro material artificial ou biológico. Isto deve-se ao facto de, até à data, não ter sido descoberta ou fabricada nenhuma substância que possa ser utilizada no corpo sem toxicidade, efeitos secundários ou rejeição, mas também para garantir que o sangue não coagula na sua superfície e que o fluxo sanguíneo pode ser mantido ao longo do tempo. O material de ligação mais frequentemente utilizado na prática clínica continua a ser os vasos sanguíneos do próprio doente. Tanto um vaso sanguíneo de outra parte do corpo é retirado e ligado entre a aorta ascendente e a artéria coronária. A função original deste vaso é então compensada por outros vasos na sua vizinhança através da circulação colateral. Embora o vaso removido sofra algumas lesões, a sua função não é afetada pela compensação da circulação colateral. Para preservar a função do coração e assegurar a vida, é necessário deitar fora o peão e guardar todo o corpo para o coração. É importante estar o mais relaxado possível durante a angiografia coronária e nunca ficar nervoso, para evitar complicações como o enfarte agudo do miocárdio devido ao espasmo das artérias coronárias provocado pelo stress mental. Após a angiografia coronária, o local da punção deve ser comprimido e repousar no leito durante 24 horas para evitar complicações como hemorragia do local da punção. 1. veia safena A veia safena é uma veia que corre na parte interna do membro inferior, junto à pele interna. A veia safena inicia-se na face medial do tornozelo, sobe e injecta-se na veia femoral na base da coxa. A principal função da veia safena é encaminhar o sangue venoso da pele e da gordura subcutânea do membro inferior medial para a veia femoral. Portanto, quando a veia safena é retirada, o único dano ao corpo é uma longa incisão na pele e cicatriz e obstrução superficial do retorno venoso, que é compensada pela circulação colateral e não causa seqüelas. O diâmetro da veia safena é de aproximadamente 3-5mm, o que corresponde à espessura da artéria coronária e garante um fluxo sanguíneo adequado após a cirurgia de bypass. A veia safena é também suficientemente longa para acomodar múltiplas lesões da artéria coronária que requerem múltiplos bypasses. Embora fique uma cicatriz longa após o acesso à veia safena, trata-se de uma lesão superficial e não é prejudicial para todo o corpo, pelo que não é muito invasiva. A veia safena também está localizada na superfície do corpo e é muito fácil de aceder. Um cirurgião experiente pode preparar uma veia safena numa questão de minutos. Isto é particularmente útil em procedimentos de emergência ou para salvar vidas. Além disso, por se tratar de uma veia, não há espasmos que possam afetar o fluxo sanguíneo, assegurando que a artéria coronária correspondente recebe um fornecimento de sangue adequado após a cirurgia. Por esse motivo, a veia safena foi a primeira e, atualmente, é o material de bypass mais utilizado e mais popular na prática clínica. A maior desvantagem da veia safena é a sua baixa patência a longo prazo. Isso se deve às paredes finas da veia e à baixa pressão do sangue que flui pela veia em condições fisiológicas. Após o procedimento de revascularização do miocárdio, a veia safena, que é enxertada sobre a artéria coronária, flui com sangue arterial de alta pressão. Como resultado, as células endoteliais da veia safena são facilmente danificadas pelo fluxo sanguíneo arterial de alta pressão e o cálcio, os lípidos e as plaquetas tendem a acumular-se na área danificada, causando aterosclerose no enxerto e resultando em estenose do enxerto. A abordagem para a sua prevenção é a mesma que a prevenção geral da doença coronária. Embora a cirurgia de revascularização do miocárdio seja também designada por cirurgia de bypass da artéria coronária, o material utilizado para construir esta ponte não é o aço comum, o cimento ou o betão, nem qualquer outro material artificial ou biológico. Isto deve-se ao facto de, até à data, não ter sido descoberta ou fabricada nenhuma substância que possa ser utilizada no corpo sem toxicidade, efeitos secundários ou rejeição, mas também para garantir que o sangue não coagula na sua superfície e que o fluxo sanguíneo pode ser mantido ao longo do tempo. O material de ligação mais utilizado na prática clínica continua a ser os vasos sanguíneos do próprio doente. Tanto um vaso sanguíneo de outra parte do corpo é retirado e ligado entre a aorta ascendente e a artéria coronária. A função original deste vaso é então compensada por outros vasos na sua vizinhança através da circulação colateral. Embora o vaso removido sofra algumas lesões, a sua função não é afetada pela compensação da circulação colateral. Para preservar a função do coração e assegurar a vida, é necessário deitar fora o peão e guardar todo o corpo para o coração. É importante estar o mais relaxado possível durante a angiografia coronária e nunca ficar nervoso, para evitar complicações como o enfarte agudo do miocárdio devido ao espasmo das artérias coronárias provocado pelo stress mental. Após a coronariografia, o local da punção deve ser comprimido e repousar no leito por 24 horas para evitar complicações como sangramento do local da punção. A artéria mamária interna é também conhecida como artéria torácica interna (ATI). A artéria mamária interna tem origem na artéria subclávia e percorre verticalmente o tórax ao longo do bordo externo do esterno a 1-1,5 cm, terminando na cartilagem da sexta costela e dividindo-se em dois ramos terminais, a artéria frénica e a artéria superior da parede abdominal. A artéria mamária interna tem cerca de 20 cm de comprimento, sendo mais comprida nos homens do que nas mulheres e ligeiramente mais comprida à esquerda do que à direita. O comprimento da vasculatura da artéria mamária interna depende da forma do tórax, sendo que o tórax longo tem uma artéria mamária interna longa e o tórax curto tem uma artéria mamária interna relativamente curta. O diâmetro da artéria mamária interna na bifurcação é de aproximadamente 1,5-2 mm, sendo ligeiramente mais espessa nos homens do que nas mulheres. A artéria mamária interna é acompanhada pela veia mamária interna em ambos os lados da artéria mamária interna. (1) Quem deve ser submetido à cirurgia de revascularização do miocárdio com artéria mamária interna? A cirurgia de revascularização do ramo descendente anterior da artéria mamária interna esquerda é atualmente o procedimento mais eficaz para a revascularização do miocárdio com a taxa de patência mais elevada a longo prazo. Por conseguinte, a artéria mamária interna esquerda deve ser a primeira escolha para todas as estenoses do ramo descendente anterior da artéria coronária que necessitem de cirurgia de bypass, exceto em casos excepcionais e contra-indicações. A artéria mamária interna esquerda também é indicada para pacientes com estenose dos ramos diagonal ou circunflexo esquerdo, isoladamente ou em combinação com a artéria mamária interna direita ou outros vasos. A artéria mamária interna direita pode ser utilizada como enxerto de bypass para a artéria coronária direita, o ramo descendente anterior da artéria coronária esquerda e o ramo circunflexo esquerdo. Os resultados a longo prazo da cirurgia de revascularização do miocárdio com artérias mamárias internas bilaterais são melhores do que com artérias mamárias internas unilaterais, e a utilização de todos os vasos arteriais para a cirurgia de revascularização do miocárdio reduz significativamente a taxa de reoperação. A artéria mamária interna direita pode ser usada em conjunto com a artéria mamária interna esquerda em pacientes mais jovens (<55 anos) ou em combinação com outros enxertos arteriais, como a artéria omental gástrica direita e a artéria radial, para a revascularização do miocárdio multiarterial. (2) Que pacientes não podem ser submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com artéria mamária interna? As contra-indicações absolutas para a cirurgia de revascularização do miocárdio com artéria mamária interna são a estenose no início da artéria mamária interna, a estenose esclerótica ou a oclusão da artéria subclávia, a estenose aterosclerótica da própria artéria mamária interna (cuja incidência é <1% em doentes com doença arterial coronária), o aneurisma do arco aórtico descendente e o aneurisma de compressão da íntima, o traumatismo torácico e da artéria mamária interna ou antecedentes de cirurgia como a toracoplastia. As contra-indicações relativas incluem obesidade excessiva, insuficiência pulmonar grave e cirurgia aguda. A utilização de artérias mamárias internas unilaterais, esquerda ou direita, não é afetada em doentes diabéticos; no entanto, a utilização de artérias mamárias internas bilaterais deve ser cuidadosamente ponderada, uma vez que existe o risco de dissecção esternal, infeção mediastínica ou incisional, não sendo geralmente utilizada. A artéria radial é um vaso arterial que fornece sangue à parte lateral do antebraço e da mão. A artéria braquial divide-se em dois ramos, a artéria ulnar e a artéria radial, 1 cm abaixo da articulação do cotovelo. A artéria radial percorre a parte anterior do antebraço e dá origem a vários ramos, acabando por dar origem a um ramo palmar superficial da artéria radial no pulso, um ramo miocárdico, uma artéria reactiva radial, um ramo palmar profundo e outros ramos que formam o arco palmar superficial e o arco palmar profundo, fornecendo nutrientes à mão. O comprimento da artéria radial pode satisfazer as necessidades de qualquer enxerto de bypass da artéria coronária e é uma estrutura arterial com boa estabilidade a longo prazo, o que a torna um excelente material para enxertos de bypass da artéria coronária. A artéria radial chinesa tem aproximadamente 18,5 ± 2,85 cm de comprimento; o diâmetro interno distal é de 2,45 ± 0,32 mm. Como o suprimento de sangue para o antebraço e a mão é compensado pela artéria ulnar após a remoção da artéria radial, a circulação colateral da artéria ulnar precisa ser testada para ver se está boa antes da remoção da artéria radial. Isto é feito pressionando ambas as artérias radial e ulnar, fazendo um movimento de punho com os dedos, depois desdobrando os dedos e libertando a artéria ulnar para observar a recuperação do fornecimento de sangue à mão, o que normalmente demora menos de 10 segundos. Este método é designado por teste de Allen. O teste de Allen é normalmente efectuado em 6 segundos para determinar a circulação colateral da artéria ulnar. Se o teste de Allen não ultrapassar os 6 segundos, a artéria radial pode ser acedida com segurança sem causar isquémia nos dedos e no antebraço. Apesar de a artéria radial ser um excelente material para a cirurgia de revascularização do miocárdio, não é adequada para todos os doentes, por exemplo, violinistas, pianistas, escritores, pintores, etc., que se dedicam a trabalhos delicados e têm elevados requisitos funcionais da mão, devem ser cuidadosamente ponderados quanto à utilização da artéria radial. A artéria gastro-retiniana direita tem sido utilizada para a revascularização coronária desde 1984 e tem um historial de quase 20 anos. Normalmente, há quatro artérias que fornecem sangue ao estômago, nomeadamente a artéria gástrica esquerda, a artéria gástrica direita, a artéria retiniana gástrica esquerda e a artéria retiniana gástrica direita, pelo que se diz que o estômago tem um rico fornecimento de sangue. Os ramos destes vasos anastomosam-se extensivamente uns com os outros na submucosa do estômago, formando um plexo submucoso e uma circulação colateral muito rica. Em geral, o fornecimento de sangue ao estômago pode ser mantido sem isquémia gástrica através da preservação de qualquer uma das quatro artérias. Embora a artéria gastri-retiniana direita seja um material melhor para o bypass coronário, a sua obtenção requer a abertura da cavidade abdominal e uma dieta pós-operatória, o que é muito traumático para o doente e aumenta o risco do procedimento, devido ao longo tempo de recuperação pós-operatória. Por este motivo, a artéria gastri-retiniana direita não é habitualmente utilizada na cirurgia de bypass coronário. 5. Outros vasos (artéria da parede abdominal inferior, artéria ulnar, veia safena parva, vasos artificiais) Para além dos quatro vasos habitualmente utilizados acima mencionados, os cirurgiões utilizam ocasionalmente a artéria da parede abdominal inferior, a veia safena parva, a artéria ulnar, a veia cefálica e os vasos artificiais para a cirurgia de bypass da artéria coronária. Em geral, estes vasos não são tão bons como os 4 acima mencionados. Embora a artéria da parede abdominal inferior e a artéria ulnar sejam materiais arteriais, os seus diâmetros são demasiado pequenos para satisfazer plenamente as necessidades de fornecimento de sangue das artérias coronárias; a veia safena magna e a veia cefálica são de má qualidade e têm uma baixa taxa de patência a longo prazo após a cirurgia de bypass da artéria coronária; e embora os vasos artificiais não estejam limitados pela necessidade de obter materiais, são propensos a trombose no lúmen, o que pode afetar o resultado da cirurgia. Por este motivo, estes materiais não são utilizados com frequência e apenas como último recurso quando não existem bons vasos disponíveis.