A varfarina é afetada por interacções alimentares e medicamentosas, e quase todas as enzimas metabolizadas pelo citocromo P450 hepático interagem com a varfarina; a adição ou descontinuação de qualquer medicamento deve ser monitorizada mais de perto no que respeita aos rácios normalizados internacionais (INR). Alguns medicamentos, como a abciximida, inibem a absorção da varfarina; a pautazona, a fenilsulfonazona e a pirazolona deslocam a varfarina do seu local de ligação às proteínas plasmáticas e aumentam a sua concentração sanguínea; a vincristina reduz a absorção da vitamina K ao inibir as bactérias produtoras de vitamina K no intestino e impede a síntese de factores de coagulação; a mecamilguanidina e o metotrexato inibem o metabolismo da varfarina; os barbitúricos, a rifampicina e a ashwagandha provocam a aceleração do metabolismo da varfarina acelerem o metabolismo da varfarina. As interacções medicamentosas com a varfarina são classificadas em quatro classes, de acordo com o grau de evidência clínica da sua adequação. Os fármacos mais importantes a considerar em combinação com a varfarina são a aspirina e os AINE, que aumentam o risco de hemorragia devido à inibição da função plaquetária. A aspirina e os AINEs também corroem a mucosa gástrica, aumentando ainda mais as hipóteses de hemorragia gastrointestinal superior. Mesmo doses baixas de aspirina (75-100 mg/d) combinadas com varfarina de potência moderada ou baixa podem aumentar o risco de hemorragia. Mesmo com um INR tão baixo quanto 1,5, a combinação de aspirina aumenta a incidência de hemorragia em doentes sob terapêutica anticoagulante. Akins relatou os resultados do SPORTIFIII e do SPORTIFV na Conferência Anual de AVC de 2005, dois estudos que, em conjunto, incluíram mais de 7000 doentes com fibrilhação auricular que já tinham tido um AVC ou AIT e que compararam a eficácia do novo anticoagulante Ximelegatran com a varfarina na prevenção do AVC [6, 7]. Os investigadores descobriram que quando a aspirina foi combinada com um anticoagulante, a taxa anual de eventos aumentou de 2,5% para 3,8% no grupo do Ximelegatran; e de 2,9% para 5,1% no grupo da varfarina. Uma análise de risco multifatorial mostrou um rácio de risco de 0,78 quando os dois anticoagulantes foram utilizados isoladamente, em comparação com 1,68 quando a aspirina foi adicionada, pelo que o Professor Diener, um dos organizadores da série SPORTIF, afirmou que a combinação de aspirina e anticoagulantes orais não deve ser recomendada, exceto em doentes com risco muito elevado de doença coronária. Um terço dos doentes com fibrilhação auricular tem doença arterial coronária combinada e estes doentes correm o risco de sofrer um acidente vascular cerebral e eventos cardiovasculares. Se um doente já estiver a fazer terapêutica anticoagulante, é necessário associar aspirina para prevenir eventos cardiovasculares? Não existem ensaios clínicos que respondam a esta questão. Estudos clínicos anteriores que compararam o efeito da adição de aspirina 75-100 mg/d à terapêutica anticoagulante (INR 2,0-2,5) na prevenção de eventos coronários encontraram um efeito limitado da adição de aspirina e um aumento da incidência de hemorragias menores. O facto de os doentes incluídos em ensaios clínicos concluídos em doentes com doença arterial coronária serem, em média, 10 anos mais novos do que os doentes com fibrilhação auricular não significa necessariamente que tenham sido observados resultados semelhantes em doentes com fibrilhação auricular. Em ensaios de prevenção de AVC em fibrilhação auricular que compararam os efeitos do tratamento com aspirina e varfarina, a varfarina isolada foi melhor na prevenção da doença coronária e dos AVC isquémicos do que a aspirina isolada. A partir destes estudos, pode deduzir-se que a terapia anticoagulante de intensidade moderada pode proporcionar uma proteção adequada contra eventos coronários. A adição de aspirina tem o potencial de reduzir ainda mais os eventos cardiovasculares, mas aumenta certamente as complicações hemorrágicas. O American College of Chest Physicians 7th Antithrombotic Society (ACCP7) concluiu que a anticoagulação concomitante de intensidade moderada e a aspirina também são aceitáveis em doentes com fibrilhação auricular em combinação com doença arterial coronária.