I. A necessidade de consenso 1. Síndrome coronária aguda e estatinas A síndrome coronária aguda (SCA) é um grupo de síndromas clínicos com isquémia aguda do miocárdio como caraterística comum, incluindo angina de peito instável (AI), enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI) e enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI). O principal mecanismo da SCA é a rutura ou ulceração de placas vulneráveis combinada com trombose e/ou vasoespasmo, resultando em estenose rapidamente crescente ou oclusão aguda das artérias coronárias. A lesão agressora na SCA é geralmente uma estenose causada por uma placa instável, mas a estenose pode não ser grave e, para além das placas agressoras em doentes com SCA, é frequente a coexistência de múltiplas placas instáveis em diferentes segmentos ou diferentes artérias coronárias, o que leva à oclusão aguda. Para além das placas agressoras, os doentes com SCA têm frequentemente a coexistência de múltiplas placas instáveis em diferentes segmentos da mesma artéria coronária ou em diferentes artérias coronárias, o que leva a um aumento do risco de morte e de eventos isquémicos recorrentes na fase aguda da doença, e a natureza específica da doença arterial coronária e das placas em doentes com SCA determina a importância da terapêutica com estatinas. As directrizes de 2011 da Sociedade Europeia de Cardiologia/Sociedade Europeia de Aterosclerose (ESC/EAS) para o tratamento da dislipidemia continuam a afirmar a pedra angular da terapêutica com estatinas no tratamento de doentes com SCA e recomendam ativamente o início precoce da terapêutica com estatinas nestes doentes de risco muito elevado. 2) Situação atual da aplicação de estatinas em doentes com SCA na China A proporção de doentes chineses com SCA que recebem terapêutica com estatinas, especialmente terapêutica intensiva com estatinas, é geralmente baixa. No estudo Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China (CPACS), apenas 80 por cento dos doentes com SCA estavam a tomar estatinas quando tiveram alta hospitalar. No estudo Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China (CPACS), apenas 80% dos doentes com SCA estavam a tomar estatinas no momento da alta hospitalar e apenas cerca de 60% continuavam a tomar estatinas um ano depois. Mesmo entre os doentes tratados com estatinas, uma proporção significativa não atingiu os valores-alvo recomendados pelas directrizes. Existe ainda um grande fosso entre as directrizes ou a evidência médica baseada em provas e a prática clínica, pelo que é importante desenvolver directrizes relevantes e consensos para popularizar o tratamento com estatinas nos doentes com SCA, especialmente o tratamento intensivo, de modo a melhorar o prognóstico dos doentes com SCA. II Recomendações para a terapêutica intensiva com estatinas 1. indicações principais Todos os doentes com SCA, incluindo os que recebem intervenção coronária percutânea (ICP) de emergência, ICP electiva e terapêutica medicamentosa. 2) Definição de terapêutica intensiva Terapêutica com estatinas em doses elevadas e/ou redução substancial dos valores de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C). A terapêutica intensiva aguda é uma intensificação da dose de estatina até à dose máxima tolerada recomendada pelo folheto informativo da estatina, com o objetivo de proteger o miocárdio e reduzir a incidência de enfarte do miocárdio perioperatório e de eventos cardíacos adversos major; a terapêutica intensiva a longo prazo é uma intensificação para atingir o objetivo terapêutico, com a recomendação de atingir um nível de colesterol LDL inferior a 70 mg/dl ou uma redução superior a 50%, com o objetivo de Reduzir os eventos cardiovasculares próximos e distantes e a morte e, em última análise, melhorar o prognóstico dos doentes com SCA. (1) A terapia intensiva com estatinas deve ser iniciada o mais rápido possível (dentro de 24 horas) após a admissão no hospital em todos os pacientes com SCA. (2) Os níveis basais de lípidos devem ser medidos por rotina no prazo de 24 horas após a admissão, mas a terapêutica intensiva com estatinas não depende dos níveis basais de lípidos, e os doentes com níveis basais de LDL-C inferiores a 70 mg/dl também podem beneficiar da terapêutica intensiva com estatinas. (3) Normalmente, são utilizadas estatinas em doses elevadas, como a atorvastatina 80 mg (uma vez por dia). (4) O objetivo da terapêutica intensiva com estatinas a longo prazo é o LDL-C<70>50%. (5) A terapêutica intensiva com estatinas deve ser mantida durante 3 a 6 meses, período durante o qual os níveis lipídicos devem ser revistos e a dose de estatina pode ser ajustada adequadamente para garantir que o nível de LDL-C seja inferior a 70 mg/dl ou diminua em >50%. 4. processo de aplicação de estatina intensiva em doentes com SCA Processo de aplicação de estatina intensiva em doentes com SCA III. segurança da terapêutica intensiva com estatina A principal razão para a baixa taxa de terapêutica intensiva com estatina em doentes com SCA é a preocupação com a segurança, e existem provas baseadas em evidências que demonstram que a segurança global da terapêutica intensiva com estatina em doentes com SCA é boa, e que os benefícios superam largamente os riscos. No entanto, a terapêutica intensiva com estatinas para diferentes indivíduos deve ter em conta os efeitos secundários hepáticos, renais, musculares e muitos outros aspectos, pelo que, para os doentes com idade avançada, função hepática e renal anormal, história de efeitos adversos das estatinas, baixo peso corporal, hipotiroidismo e presença de potenciais interacções medicamentosas, o benefício clínico e o risco de efeitos adversos dos medicamentos devem ser ponderados antes de iniciar a terapêutica intensiva com estatinas, recomendando-se que se preste atenção aos seguintes aspectos Monitorização de indicadores relevantes. 1. segurança hepática Toda a terapêutica com estatinas pode causar elevação das enzimas hepáticas com uma incidência inferior a 1%, e a elevação das enzimas hepáticas, por si só, não representa uma lesão hepática. Os casos de insuficiência hepática associados à terapêutica com estatinas são raros, pelo que não se recomenda a realização de análises periódicas de rotina às enzimas hepáticas. A elevação das transaminases <3×uln não deve ser considerada uma contraindicação à terapêutica com estatinas. Se as transaminases forem >3×ULN, a estatina deve ser descontinuada e a continuação ou mudança da terapêutica com estatinas deve ser considerada após a normalização das enzimas hepáticas. A doença hepática gorda não alcoólica, a doença hepática crónica e a cirrose compensada não são contra-indicações para a terapêutica com estatinas. No entanto, os doentes com lesão hepática aguda grave pré-existente ou hepatite ativa devem ser cuidadosamente avaliados quanto ao benefício versus risco. 2. segurança muscular A incidência de eventos adversos musculares graves varia entre as estatinas, mas a incidência geral é baixa. São comuns elevações ligeiras e assintomáticas da creatina quinase (CK); por conseguinte, não se recomenda a monitorização de rotina dos níveis de CK após a administração de estatinas, a menos que o doente desenvolva sintomas musculares, como mialgia e fraqueza muscular. A terapia com estatinas deve ser interrompida quando o paciente desenvolver sintomas musculares com CK >5 × ULN. Análises retrospectivas demonstraram que a sinvastatina em doses elevadas aumenta o risco de lesões musculares e deve ser utilizada com precaução clínica. 3) Segurança renal As estatinas são heterogéneas em termos de segurança renal. A utilização de estatinas é segura em doentes com boa função renal. São necessários ajustes de dose para as estatinas que não a atorvastatina e a fluvastatina em doentes com uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) <30 ml/(min?1,73 m2), e estão contra-indicadas em doentes com reseruvastatina. 4. Outras seguranças (1) Diabetes de novo aparecimento: A terapêutica com estatinas aumenta ligeiramente o risco de diabetes de novo aparecimento, mas os benefícios cardiovasculares da terapêutica com estatinas superam largamente o risco de diabetes de novo aparecimento, pelo que não é necessário alterar as actuais recomendações de tratamento. No entanto, em doentes com glicemia de jejum diminuída ou síndrome metabólica comórbida, recomenda-se que a monitorização dos níveis de glicose no sangue possa ser considerada com estatinas. (2) Tumores neoplásicos: A relação entre as estatinas e os tumores neoplásicos não foi estabelecida. Em geral, a terapêutica com estatinas não aumentou o risco de desenvolvimento de tumores. (3) Segurança nas populações asiáticas: Os estudos são limitados, mas as últimas análises retrospectivas mostram um bom perfil de segurança para a atorvastatina 10-80 mg (uma vez por dia) em doentes asiáticos, que é comparável ao dos doentes europeus e americanos.