A infusão segura, conveniente e fiável é o requisito básico para o tratamento de doentes com doenças agudas e críticas. No passado, isto era conseguido principalmente através do acesso venoso, com base no método e no princípio de “8 locais e 16 pontos em todo o corpo” para o estabelecimento de veias, de modo a que diferentes doentes pudessem ser seleccionados em diferentes circunstâncias. No entanto, mesmo os pontos mais cómodos e mais rápidos requerem profissionais médicos e podem estar sujeitos a condições que dificultam a obtenção dos “dez minutos de platina”. Existem soluções ou alternativas quando é difícil estabelecer o acesso intravenoso? A resposta é sim, e essa é a utilização da infusão de medula óssea (IO), uma técnica que existe há muito tempo, mas que por várias razões esteve “escondida” durante muito tempo, e que está agora a ser reconhecida e utilizada novamente em todo o mundo. [Em 1922, Drinker propôs o conceito de que o esterno pode ser utilizado como local de infusão em experiências com animais. Em 1934, Josefson comunicou que a infusão esternal para o tratamento da anemia perniciosa tinha obtido bons resultados. Em 1940, Tocantins et al. observaram que o corante aparecia no coração 10 segundos depois de ter sido injetado na cavidade tibial do coelho e conceberam uma agulha de injeção especial para IO clínica. Em 1942, Papper demonstrou que a infusão através de acesso IO ou IV tinha tempos de circulação semelhantes. O maior número de amostras até à data foi registado em 1947, quando foram realizadas 982 IO em 495 doentes, com apenas 18 falhas e 5 casos de osteomielite. A técnica IO foi amplamente utilizada pelas instalações de tratamento médico de campo dos EUA na Segunda Guerra Mundial e salvou a vida de mais de 4.000 soldados gravemente feridos, tendo sido considerada pelo Exército dos EUA como uma medida padrão para o tratamento de pacientes gravemente feridos. Infelizmente, o sucesso da técnica de IO não se espalhou do exército para o nível local quando David Boyd e outros fundaram o primeiro serviço de emergência médica em Chicago, em 1968. Muitos cirurgiões de trauma não estavam familiarizados com as técnicas militares de IO e estavam satisfeitos com o que já estava disponível, o que, juntamente com os rápidos avanços nos métodos de infusão IV, fez com que a IO caísse no esquecimento. Foi só em 1984 que James, ao visitar a Índia endémica de cólera, descobriu que a utilização da tecnologia IO para infusão e administração de medicamentos tinha salvado muitos doentes que poderiam ter morrido de cólera, e escreveu a revisão “My Kingdom of Intravenous Access” (O meu reino do acesso intravenoso), defendendo a utilização da tecnologia IO em pediatria. Este facto reavivou o interesse pela IO e esta foi adoptada pela primeira vez por profissionais de pediatria como uma técnica avançada para salvar vidas de crianças e, em 1986, o American College of Cardiology aprovou formalmente a inclusão da IO nos procedimentos de reanimação de emergência pediátrica. Em 2003, o Journal of Trauma-Injury Infection and Resuscitation organizou um debate aprofundado sobre a ressuscitação com fluidos e forneceu o resumo mais completo e científico da técnica de IO desde a sua criação: a medula óssea pode ser considerada como uma veia que nunca se atrofia e as indicações para a IO incluem o campo, o campo de batalha, as limitações tecnológicas e a presença de um grande número de vítimas. De acordo com as características da IO, combinadas com a teoria da ressuscitação de hipoperfusão tolerável, alguns estudiosos propuseram a estratégia de ressuscitação de baixo volume de anidrido glicólico com salina hipertónica em dose única de medula óssea. Nos últimos anos, a IO voltou a ser utilizada no campo de batalha em guerras locais, e a sua simplicidade pode ser dominada pelos soldados como primeiro socorrista, o que mostra o seu grande potencial de popularização. Ao mesmo tempo, os académicos nacionais também começaram a aplicar a IO na prática clínica e adquiriram uma experiência valiosa. Aplicação clínica】 Compensar o quadro curto do estabelecimento do acesso venoso A American Heart Association, o European Resuscitation Council e o International Liaison Committee for Resuscitation apontaram na diretriz de ressuscitação de 2000 que: no processo de primeiros socorros, o estabelecimento do acesso vascular deve ser considerado o mais cedo possível para usar o acesso vascular intramural da medula óssea. O acesso endovascular da medula óssea tem o mesmo tempo para atingir os níveis sanguíneos máximos que a canulação venosa central e tem menos complicações. O acesso vascular intramedular é preferível na paragem cardíaca em adultos. O estabelecimento de acesso endovascular à medula óssea é o método padrão de ressuscitação em doentes com paragem cardíaca. As indicações incluem: (1) tentativas falhadas de administração de fluidos intravenosos; (2) lesões e doenças graves que requerem o estabelecimento urgente de acesso para infusão; e (3) acesso para infusão para ressuscitação cardiopulmonar. A taxa de sucesso da punção da cavidade da medula óssea pode atingir 80% a 97%. Locais de punção habitualmente utilizados Os locais de punção mais frequentemente referidos na literatura são a tíbia, o ílio, o esterno, etc. O úmero, o fémur, a clavícula e o tornozelo interno da tíbia também foram escolhidos de acordo com a experiência pessoal. Nos adultos, a extremidade superior da tíbia é frequentemente escolhida e o local de punção mais utilizado é cerca de 3 cm abaixo do planalto tibial; Warren et al. mostraram que a tíbia distal, o fémur distal e o úmero proximal podem ser utilizados como local de infusão e a eficácia é semelhante à da veia; o ílio, o esterno e a clavícula, que são ricos em medula óssea vermelha, também podem ser utilizados, mas não são tão convenientes como os ossos longos dos membros com uma elevada taxa de sucesso. Em conclusão, o acesso à cavidade da medula óssea pode ser estabelecido em muitos locais, desde que seja acessível. Velocidade e taxa de sucesso do estabelecimento do acesso O estabelecimento do acesso à cavidade medular é muito rápido. Zhang Jixin et al. relataram que, no tratamento de emergência pré-hospitalar de acidentes de trânsito, o tempo médio para estabelecer o acesso à medula óssea foi de 2,4 min no grupo e 11,8 min no grupo transvenoso; Rhee Iwana et al. relataram que o tempo médio para estabelecer o acesso venoso para crianças em parada respiratória e cardíaca foi de 7,8 min, e mais de 10 min foi usado em 24% dos casos; enquanto o estabelecimento de IO dos membros inferiores foi necessário apenas por 1-2 min, e não interferiu na operação de ressuscitação. As taxas de sucesso no estabelecimento do acesso à medula óssea foram de aproximadamente 80% na sala de emergência e 78% quando realizado por paramédicos fora do hospital; 85% em crianças de 1-2 anos, 67% em crianças de 3-9 anos e 50% em crianças com 10 anos ou mais, com altas taxas de sucesso em bebés e crianças, onde o acesso venoso é mais difícil de estabelecer. Taxa de infusão Warren et al. estudaram a taxa de IO de diferentes locais em adultos e verificaram que, à pressão normal e pressurizada a 39,9 kPa, a taxa de IO do úmero era de 11,1 ml/min e 41,3 ml/min; a do fémur era de 9,3 ml/min e 29,5 ml/min; a do tornozelo era de 8,2 ml/min e 24,1 ml/min; a da tíbia era de 4,3 ml/min e 17,0 ml/min; e a do tornozelo era de 4,2 ml/min e 24,1 ml/min. Pode satisfazer plenamente a necessidade de expansão rápida do volume. Fármacos que podem ser infundidos Os fluidos e fármacos que podem ser infundidos através do acesso à cavidade da medula óssea incluem fluidos básicos, fármacos vasoactivos, estimulantes respiratórios e fármacos que afectam o ritmo cardíaco, etc. Muitos destes fármacos são estimulantes. Muitos destes medicamentos são irritantes e não são adequados ou são mesmo proibidos para a perfusão intravenosa periférica. Dispositivo de infusão As categorias de dispositivos de infusão da cavidade da medula óssea são mais numerosas; os países estrangeiros utilizam principalmente o dispositivo de infusão FAST, a pistola de infusão da medula óssea, o dispositivo de infusão da cavidade da medula óssea de rotação manual, o dispositivo de infusão óssea de agulha reta, o dispositivo de infusão óssea de perfuração eléctrica, etc., sendo o dispositivo de infusão óssea de perfuração eléctrica mais estável e fiável. Devido ao elevado preço dos produtos importados, é difícil popularizar a aplicação na China a curto prazo. Existem também produtos relacionados ou substitutos na China, principalmente agulhas de punção óssea de calibre 16~20 com núcleo de agulha, agulhas borboleta normalizadas, agulhas de punção lombar normalizadas, agulhas de punção óssea de ponta de caneta, agulhas de aspiração de medula óssea esternal ou ilíaca, etc. Existem mesmo relatórios de sucesso sobre a utilização de agulhas de escalpe para punção esternal. Os produtos nacionais utilizam a energia humana para alimentar a agulha, o que é barato e prático. No início do século XXI, Sheng Zhiyong, académico da Academia Chinesa de Engenharia, um famoso especialista em traumatismos/queimaduras, apresentou a ideia de melhorar a tecnologia de infusão de primeiros socorros e de desenvolver uma tecnologia de infusão leve e prática para o campo de batalha e o local da catástrofe. Sob a orientação do académico Sheng, o grupo do autor escolheu o dispositivo de infusão de medula óssea do tipo ejeção para investigação e desenvolvimento, tendo obtido resultados faseados. O Infusor Rápido de Medula Óssea para Combatentes foi aprovado pelo Ministério da Saúde do Departamento Geral de Logística do Exército Popular de Libertação da China para ensaios clínicos alargados. Foi concluído na tíbia inferior, no rádio distal, na espinha ilíaca ântero-superior, na espinha esquelética póstero-superior e noutras partes da reanimação cardiopulmonar, na reidratação por choque, na punção da medula óssea e noutros cerca de 30 casos de observação da aplicação clínica, o efeito é bom. Complicações e contra-indicações] Utilizar com precaução em caso de lesão óssea e má qualidade óssea Embora as complicações da IO sejam pouco frequentes, foram registadas, incluindo as seguintes. Inchaço do líquido subcutâneo e subperiosteal. A causa mais comum é o extravasamento de fluido subcutâneo e subperiosteal do local de punção, especialmente em infusão pressurizada ou aplicação prolongada. O extravasamento de fluidos irritantes, como o bicarbonato de sódio, pode causar inflamação ou infeção local em casos ligeiros e necrose tecidular em casos graves, caso em que a IO deve ser interrompida e pode ser aplicada simultaneamente uma ligadura de pressão local. A literatura refere que a incidência de celulite local e abcessos subcutâneos causados por extravasamento e infiltração de fluidos é de 0,7%. O extravasamento de fluidos também pode ocorrer em lesões ósseas com fissuras no córtex e a IO está contra-indicada em ossos afectados. Osteomielite. A incidência de osteomielite não excedeu 1% em décadas de estatísticas de tratamento para IO.Rosetti relatou 4.270 casos de IO, com osteomielite ocorrendo em apenas 27 casos, ou 0,6%. Fracturas. Mais raras. Outros. Inclui relatos de punção esternal com mediastinite, infusão subperiosteal, lesão da medula óssea, entrada intra-articular inadvertida, infeção cutânea local, pinos ósseos soltos, pinos ósseos partidos, lesão da placa de crescimento infantil, sépsis e potencial embolia gorda. Com base nas alterações histológicas e radiológicas na medula óssea após a infusão, as soluções hipertónicas podem causar necrose da medula óssea e deposição de fibrina e aumento das reacções periosteais. O exame histológico de animais experimentais com efeitos adversos da IO mostrou que as trabéculas do osso esternal e a gordura da medula óssea não foram danificadas, mas as células hematopoiéticas desapareceram ou diminuíram 1-2 dias após a infusão e, ao fim de 2-6 semanas, as amostras de osso no local da injeção mostraram que as áreas de células oligoclonais tinham sido substituídas por tecido fibroso; as alterações acima referidas foram observadas apenas num diâmetro de 0,6 cm no local da injeção, não havendo provas funcionais ou histológicas de embolia pulmonar e os efeitos fisiológicos foram ligeiros. Em conclusão, conclui-se que a IO não deve ser estabelecida em ossos que sofreram fratura, em doentes com osteogénese imperfeita, em doentes com osteoporose grave e naqueles que desenvolveram celulite no local da punção, e que a re-IO deve ser evitada no mesmo osso.