Definição de mieloma sintomático: ou seja, células b clonais da medula óssea ≥10% ou tumor de células plasmáticas comprovado por biópsia com um ou mais dos seguintes factores: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas. Será também acompanhado por plasmócitos clonais da medula óssea ≥60%, rácio FLC >100 e achados de RMN de >1 lesão óssea. As pessoas com as características acima referidas devem ser diagnosticadas com MM sintomático e necessitam de tratamento clínico. Deve ser particularmente salientado que, tanto na SMM como no mieloma sintomático, a citogenética de alto risco é apenas relevante para o prognóstico e não é uma condição para a necessidade de tratamento. Mesmo que sejam acompanhadas de anomalias citogenéticas de alto risco, mas não preencham os critérios para MM sintomático, não é necessário tratamento clínico. No caso de um mieloma sintomático recentemente diagnosticado, o primeiro passo é determinar se o doente pode ser submetido a um transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas do sangue periférico, com base na idade do doente. Anteriormente, a função celular boa ou má era utilizada como condição para a capacidade de receber o transplante, mas atualmente pensa-se que a insuficiência orgânica não é uma contraindicação para o transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico. É apenas o risco acrescido associado ao transplante em doentes com insuficiência de órgãos vitais que recebem o transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico. A idade limite para o transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico é geralmente aceite pelos académicos como 65 anos, mas é de 70 anos nos Estados Unidos e de 75 anos na Europa. Nos doentes adequados para o transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico, o transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico é normalmente efectuado após 4 a 6 cursos de terapia de indução com combinações triplas de fármacos que contêm fármacos mais recentes. Os novos fármacos incluem: Bortezomib, Lenalidomida e Talidomida. A eficácia do regime de quimioterapia de combinação de três fármacos que contém os fármacos mais recentes é semelhante, e a combinação exacta pode ser escolhida numa base de doente a doente. Os regimes à base de bortezomib são recomendados para doentes com insuficiência renal, cardiomiopatia, hemocitopenia e acontecimentos trombóticos. Os doentes com neurite periférica podem ser tratados com uma terapêutica de indução baseada na lenalidomida. Os estudos revelaram que as combinações de fármacos triplos contendo bortezomib prolongam não só a sobrevivência sem progressão (PFS), mas também a sobrevivência global (OS) dos doentes. Embora a taxa de remissão a curto prazo do regime de combinação de três fármacos contendo lenalidomida tenha sido significativamente mais elevada, não prolongou a PFS e a OS quando comparada com a MPT (talidomida + melfalano + prednisona), pelo que é necessário explorar as combinações de fármacos, as dosagens e o número de ciclos de regimes contendo lenalidomida em doentes com MM recentemente diagnosticado, a fim de prolongar a PFS e a OS com base numa taxa de remissão melhorada. As directrizes anteriores definiram geralmente a terapêutica de indução pré-transplante O número de cursos de terapia de indução antes do transplante foi definido como 4. No entanto, estudos recentes descobriram que o efeito da terapia de indução antes do transplante está correlacionado com uma longa sobrevivência pós-transplante e, por isso, os novos critérios recomendam a definição do número de cursos de terapia de indução como 4 – 6. Se 4 cursos de terapia de indução resultarem em ≥ remissão parcial muito boa (VGPR), pode ser realizado o auto–PBSCT; se 4 cursos de terapia de indução resultarem em ≤ PR, recomenda-se o aumento do número de cursos de terapia de indução para 6, seguido de transplante autólogo de células estaminais do sangue periférico. Nos doentes adequados para o auto–PBSCT, os agentes alquilantes (melfalano) não devem ser utilizados na terapêutica de indução; a lenalidomida tem efeitos prejudiciais para as células estaminais e a terapêutica de indução não deve ser utilizada durante mais de 6 ciclos, caso contrário pode afetar a recolha de células estaminais. Para os doentes que não são adequados para o auto–PBSCT, os doentes devem ser classificados de acordo com o seu estado físico para determinar o plano de tratamento. Os critérios de pontuação habitualmente utilizados são os sistemas de pontuação ADL, IADL e Charlson. Com base nestes sistemas de pontuação, os doentes idosos com MM são classificados como bons, razoáveis e frágeis. Para os doentes do tipo bom, o regime e a intensidade do tratamento são semelhantes aos dos doentes jovens; para os doentes do tipo médio, é necessária uma quimioterapia reduzida; e para os doentes do tipo frágil, deve ser considerada a relação benefício-risco da quimioterapia e a terapia de apoio é frequentemente a base do tratamento. Por conseguinte, o tratamento dos doentes idosos deve ser individualizado de acordo com a pontuação do estado funcional. O número de cursos de terapêutica de indução recomendado para doentes que não são adequados para transplante é de 9 a 12. Para os doentes que atingem uma remissão completa rápida, o número de sessões de terapêutica de indução pode ser 9, enquanto que para os doentes que não atingem uma remissão completa, o número de sessões de terapêutica de indução deve ser 12. Para os idosos com idade > anos, é recomendado um regime de combinação de três fármacos contendo um novo fármaco, enquanto que para os doentes com idade ≥ 75 anos, as combinações de três fármacos não prolongam a PFS e a OS em comparação com as combinações de dois fármacos contendo um novo fármaco, e as combinações de três fármacos estão associadas a maiores efeitos secundários e são menos bem toleradas pelos doentes.