【Abstract】Objetivo Explorar o valor da RM no apoio à cifoplastia vertebral transluminal percutânea no tratamento das fracturas de compressão osteoporóticas da coluna toracolombar. Métodos Analisámos retrospetivamente os doentes submetidos a PKP no nosso hospital de outubro de 2007 a outubro de 2008, comparámos os resultados pré-operatórios da RM com as radiografias, formulámos o plano pré-operatório utilizando os resultados da RM e avaliámos os resultados utilizando o método de pontuação visual analógica. Os resultados de 24 casos foram concluídos com êxito sem fuga de cimento e as pontuações VAS dos doentes antes e depois da cirurgia foram estatisticamente significativas (p<0,01). Conclusão O planeamento pré-operatório assistido por RM para PKP é necessário para ajudar a identificar as vértebras doentes. Li Shuwen, Departamento de Cirurgia da Coluna Cervical, O Segundo Hospital Afiliado da Universidade Médica da Mongólia Interior, Mongólia Interior, China 【Palavras-chave】 osteoporose; fratura de compressão toracolombar; cifoplastia vertebral por punção percutânea; ressonância magnética Valor de aplicação da ressonância magnética no plano pré-operatório PKP Li shuwen, Yin Heping, Wu Yimin. bai ming, liu cong, cao zhenhua (Departamento de cirurgia minimamente invasiva da coluna vertebral do Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College. Huhhot, 010030, China) [Endereço do autor] Department of minimally invasive spine surgery of the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College, Huhhot, China. Faculdade de Medicina da Mongólia, Huhhot, 010030, China 【Abstract】objetivo Discutir o valor auxiliar da ressonância magnética (MRI) em cifoplastia percutânea (PKP) para o tratamento de fraturas de compressão vertebral osteoporótica toracolombar (OVCF). Foram investigados retrospetivamente 24 doentes com FCOV submetidos a PKP no nosso hospital, de outubro de 2007 a outubro de 2008. Todas as operações foram planeadas de acordo com o resultado da RM antes do tratamento. Todas as operações foram planeadas de acordo com o resultado da RM antes da operação. A RM foi comparada com a radiografia e o efeito clínico foi avaliado pela Escala Visual Analógica (EVA). A RM foi comparada com a radiografia e o efeito clínico foi avaliado pela Escala Visual Analógica (EVA). A RM foi comparada com a radiografia e o efeito clínico foi avaliado pela Escala Visual Analógica (EVA). 24 casos foram concluídos com êxito, não se verificando qualquer fuga de cimento ósseo. O resultado da EVA mostrou melhorias estatisticamente significativas após a operação (p < 0,01). Conclusão A ressonância magnética é muito necessária para o plano de operação de PKP para as fracturas de compressão vertebral osteoporótica toracolombar, e pode ajudar A ressonância magnética é muito necessária para o plano de operação da PKP para as fracturas de compressão vertebral osteoporóticas toracolombares, e pode ajudar a distinguir qual a vértebra que foi lesada antes da operação. 【Palavras-chave】osteoporose; fracturas de compressão vertebral (VCF); percutânea cifoplastia percutânea (PKP); Ressonância magnética (MRI) Nos últimos anos, a cifoplastia percutânea (PKP) tem sido usada no tratamento de fraturas de compressão vertebral osteoporótica (OVCF) na coluna toracolombar, e pode ajudar a distinguir qual vértebra foi ferida antes da operação. A RM é um método de tratamento da dor lombar causada por fracturas de compressão vertebral osteoporóticas (FCOV) [1, 2] e tem sido amplamente utilizada na prática clínica. Utilizámos o planeamento pré-operatório da PKP assistida por RM em 24 doentes com fracturas de compressão toracolombar e obtivemos bons resultados, que são relatados a seguir. 1 DADOS E MÉTODOS 1.1 DADOS GERAIS De outubro de 2007 a outubro de 2008, 24 doentes com fracturas de compressão vertebral toracolombar osteoporóticas foram submetidos a PKP no nosso hospital, com idades entre 49 e 78 anos na altura da cirurgia, 10 do sexo masculino e 14 do sexo feminino; 17 casos de fratura de um único corpo vertebral, 7 casos de fratura de dois corpos vertebrais, com um total de 31 corpos vertebrais, T11 5, T12 9, L1 12, L2 2. Todos os doentes foram submetidos a um exame de densidade óssea e foi-lhes diagnosticada osteoporose. Todos os doentes apresentavam dor por pressão e percussão no local da lesão correspondente e a dor era evidente quando se viravam, o que dificultava a sua posição sentada ou de pé, só podendo deitar-se na cama. Todos os doentes foram tratados com repouso absoluto no leito, anti-inflamatórios não esteróides e calcitonina durante 1-3 semanas, não havendo qualquer contraindicação para cirurgia. 1.2 Exame imagiológico pré-operatório Para além do exame radiológico, todos os doentes foram submetidos a um exame de TC de rotina para observar a parede posterior do corpo vertebral e a raiz do pedículo quanto a danos, e a um exame de RM para avaliar o âmbito e a natureza da lesão e ajudar no planeamento pré-operatório. O exame de RM foi realizado utilizando o sistema de ressonância magnética de 0,5 T da Siemens Alemanha, e o tempo de exame variou de 1 a 32 dias, com uma média de 8,5 dias. Sequência de spin eco SE, fez varreduras sagitais e axiais ponderadas em T1 (TR/TE440/10,7ms), ponderadas em T2 (TR/TE2400/103ms), espessura de camada de 1mm, espaçamento de camada de 4mm, matriz 320×256 e imagens sagitais STIR. 1.3 Métodos cirúrgicos A posição prona foi adoptada e a mesa de operações foi ajustada de modo a que a região lombar ficasse na posição de hiperextensão para facilitar o reposicionamento postural. Depois de ligar o monitor cardíaco para monitorizar os sinais vitais, a fluoroscopia com arco em C foi utilizada para determinar a posição das vértebras alvo. Se os processos espinhosos das vértebras alvo estivessem localizados nos pontos médios dos dois arcos vertebrais, isso significava que as vértebras não tinham sido rodadas, e as placas terminais superior e inferior das vértebras afectadas eram mostradas como uma linha de sombra na posição ortopédica, e depois o ponto de punção era marcado na superfície do corpo, ou seja, a imagem ortopédica estava localizada nos bordos exterior e superior da sombra do pedículo. Neste grupo, o cimento foi injetado através da punção da raiz do pedículo esquerdo, desinfectado e enxugado, anestesiado com lidocaína a 1% por infiltração local no periósteo, camada por camada, e foi feita uma incisão de 3 mm de comprimento, e foi utilizado um conjunto de instrumentos cirúrgicos de cifoplastia vertebral de dilatação por balão de perfuração percutânea (fabricado na China) para punção percutânea percutânea unilateral da raiz do pedículo no corpo vertebral sob visão fluoroscópica. O braço em C deve ser ajustado para observar a posição nas imagens frontais e laterais durante o processo de punção. Quando a agulha é inserida na posição lateral para atingir o bordo posterior do corpo vertebral através do pedículo, a posição ortopédica deve estar localizada no bordo interno da sombra do pedículo e, se exceder o alcance da sombra do pedículo, a ponta da agulha deve estar alerta para penetrar na parede lateral do pedículo. Se a ponta da agulha ultrapassar o bordo posterior do corpo vertebral na posição lateral, a punção pode ser interrompida e o núcleo removido, ou seja, o estabelecimento do canal de trabalho pode ser concluído de uma só vez. A broca de osso é utilizada para perfurar o corpo vertebral ao longo do canal de trabalho e atinge cerca de 2-3 mm da parede anterior do corpo vertebral. A broca de osso é retirada e é utilizada uma agulha-guia para sondar o corpo vertebral, altura em que a ponta da agulha deve ser posicionada idealmente na linha média do corpo vertebral ou através dele na vista ortostática. Após confirmação da posição, é colocado um dispositivo de injeção do manómetro e o balão é inserido. A posição ideal do balão sob fluoroscopia lateral é nos 3/4 anteriores do corpo vertebral. Sob monitorização fluoroscópica contínua, o balão é lentamente expandido através da injeção de meio de contraste (iohexol, um meio de contraste não iónico, solúvel em água), sendo a pressão do injetor do balão observada e registada. O núcleo interno é removido quando a pressão é aumentada para 50 PSI (1PSI = 6,89 Pa) para facilitar a expansão do balão dentro do corpo vertebral. A pressão máxima de expansão deve ser inferior a 250 PSI e não superior a 300 PSI. Quando a altura do corpo vertebral estiver satisfatoriamente restabelecida ou o balão atingir as placas terminais superior e inferior do corpo vertebral, interromper a pressurização, retirar o meio de contraste e retirar o balão. O cimento ósseo de PMMA (polimetilmetacrilato) é preparado e introduzido no corpo vertebral sob baixa pressão, sob fluoroscopia contínua, durante a fase de doughnut. A injeção é interrompida quando o cimento é preenchido de forma satisfatória. Após uma distribuição satisfatória do PMMA sob observação fluoroscópica nas posições frontal e lateral, o cateter de injeção foi rodado várias vezes para o separar do cimento ósseo antes de o cimento solidificar e, em seguida, o dispositivo de injeção foi retirado e foi aplicada pressão local durante 5 minutos, sendo depois coberto com um penso esterilizado. Os doentes foram autorizados a deslocar-se para o chão sob a proteção do suporte após 1-2 dias após a operação. 1.4 Métodos de avaliação pós-operatória A escala visual analógica (EVA) da intensidade da dor foi efectuada antes e 3 dias após a operação para avaliar o alívio da dor dos doentes. 1.5 Métodos estatísticos Foi aplicado o software SPSS 11.5 e foi utilizado o teste t para dados de medições emparelhadas, com o nível de teste de α = 0,05. 2 Resultados Neste grupo de 24 doentes, foram observadas 32 vértebras nas imagens e 31 vértebras foram operadas, sendo que uma vértebra apresentava alterações em forma de cunha nas radiografias pré-operatórias e a RM apresentava sinal isosinusoidal nas imagens T1 e T2, sugerindo tratar-se de uma fratura antiga que não tinha sido submetida a PKP. A imagem T2 da RM mostrou um sinal elevado e os processos espinhosos correspondentes foram positivos para a dor de pressão e percussão, sugerindo um diagnóstico falhado na radiografia. A quantidade de cimento injetado em cada vértebra foi de 2-4 ml e não se verificaram fugas de cimento ou outras complicações. A pontuação VAS foi de 8,12±1,23 antes da operação e de 2,10±0,75 3 dias após a operação, o que foi significativamente diferente da pontuação VAS pré-operatória (P<0,05). 3 Discussão 3.1 Indicações e contra-indicações para a PKP A OVCF é a principal indicação para a PKP, especialmente para os doentes que ainda têm dores fortes no peito e nas costas e perda de mobilidade após o tratamento analgésico, e para evitar complicações causadas pelo repouso prolongado na cama, a PVP é um tratamento importante. Acredita-se geralmente que não há contraindicação absoluta para PKP, e as contra-indicações relativas incluem: ① compressão do corpo vertebral superior a 75%; ② fratura por explosão do corpo vertebral ou fratura envolvendo a parede posterior do corpo vertebral; ③ disfunção da coagulação; ④ doença cardiovascular grave ou má condição física não pode tolerar a cirurgia [3]. Para pacientes idosos com condições físicas precárias, o uso de monitores cardíacos para monitorar a pressão arterial e outros indicadores vitais durante a operação pode melhorar a segurança da operação. mecanismo de alívio da dor por PKP ainda não está claro, e pode ser que o efeito analgésico seja alcançado através da fixação direta da fratura vertebral e microfratura por cimento ósseo ou a destruição da estrutura de terminações nervosas sensíveis através da citotoxicidade dos monômeros PMMA no cimento ósseo, e que a energia térmica liberada pelo cimento ósseo no processo de polimerização leva à destruição do nervo da dor também pode ser uma causa de dor. A energia térmica libertada durante a polimerização do cimento ósseo leva à destruição dos nervos dolorosos também pode ser uma das razões para a analgesia [4]. 3.2 Valor de aplicação da RM no OVCF Em 1977, o equipamento de ressonância magnética começou a ser utilizado na clínica, sendo preferido por médicos de várias especialidades devido ao seu excelente contraste com os tecidos moles, à ausência de danos por radiação e à sua capacidade de cortar imagens tomográficas transversais, coronais e sagitais à vontade, de acordo com as diferentes necessidades, e de completar o exame sem ter de virar o corpo, entre outras vantagens. A aplicação da ressonância magnética em ortopedia centra-se principalmente nos tumores dos ossos dos membros e do músculo ilíaco, nas infecções, nas doenças dos ossos e das articulações, nas lesões dos ligamentos periarticulares e nos traumatismos e doenças da medula espinal, tendo vindo a substituir gradualmente alguns métodos de imagem tradicionais, como a mielografia, o artrograma e até a angiografia [5]. As lesões, como as fracturas por compressão vertebral ou as fracturas por explosão, manifestam-se por alterações da forma e do alinhamento do corpo vertebral. As fracturas vertebrais apresentam diferentes intensidades de sinal de RM em fracturas recentes e antigas devido a edema da medula óssea, exsudação, hemorragia intravertebral, compressão do osso vertebral e reparação da fratura [6]. As fracturas recentes do corpo vertebral apresentam um sinal elevado na imagem ponderada em T2 e um sinal igual ou baixo na imagem ponderada em T1, o que se pensa estar principalmente relacionado com o edema e a exsudação da medula óssea, resultando no prolongamento de T1 e T2 após a fratura do corpo vertebral, e as fracturas antigas apresentam um sinal baixo ou igual nas imagens ponderadas em T1 e T2, o que se pensa estar principalmente relacionado com a compressão óssea do corpo vertebral e a reparação da fratura. Após lesão aguda, muitas vezes não há alteração na forma do corpo vertebral e a imagem ponderada em T2 é de alto sinal, sugerindo que o trauma do corpo vertebral causou edema da medula óssea, que não pode ser observado no filme de raios X ou TC, e tem um importante significado orientador para o tratamento. Neste grupo de casos, um caso foi diagnosticado como fratura de compressão da vértebra T12 por radiografia na admissão, e a RM constatou que as imagens ponderadas em T2 das vértebras L2 e L4 apresentavam sinais elevados, mas os sinais das vértebras T12 eram normais. Um exame mais aprofundado do corpo confirmou o reconhecimento de T12 como uma fratura antiga, e o motivo desta admissão foi a fratura do corpo vertebral de L2 e L4, o que evitou falhas de diagnóstico e diagnósticos errados (Figuras 1, 2, 3 e 4). No caso de lesões multi-segmentares ou em saltos, o exame de RM tem menos probabilidades de falhar o diagnóstico, uma vez que pode mostrar mais vértebras ao mesmo tempo, em comparação com a radiografia ou a tomografia computorizada, que são propensas ao erro de não ver toda a montanha. Neste grupo de casos, verificou-se que um outro caso apresentava alterações em forma de cunha nas vértebras T12 e L1 no exame de raios X pré-operatório, mas o exame de RMN revelou que o sinal das vértebras T12 era normal, enquanto a imagem ponderada em T2 das vértebras L1 e 3 apresentava sinais elevados. Através de mais informações sobre a história da doença e de um exame pormenorizado, confirmou-se que as vértebras T12 eram uma fratura antiga, que não era a razão do sintoma atual, enquanto as vértebras L1 e 3 eram uma fratura recente, pelo que se podia evitar a fuga de diagnóstico, o diagnóstico errado e o tratamento incorreto. Evitaram-se os erros de diagnóstico e de tratamento. Por conseguinte, para os doentes com suspeita de fracturas de compressão vertebral osteoporóticas que vão ser submetidos a PKP, o exame pré-operatório de RMN é de grande importância para determinar as vértebras lesadas e formular o plano cirúrgico. O exposto acima resume o significado positivo da ressonância magnética na fratura por compressão vertebral, mas, ao mesmo tempo, também tem suas limitações: ① O corpo do paciente não pode ter substâncias paramagnéticas durante a varredura de vibração magnética, como instrumentos de fixação interna de aço, aparelhos de fixação externa ou dispositivos de tração, próteses de ferro e objetos estranhos de ferro ou aço deixados no corpo, como estilhaços, etc. Além disso, se houver um marcapasso cardíaco no corpo do paciente, é considerado uma contraindicação à ressonância magnética, porque o campo magnético pode afetar o marcapasso e comprometer o paciente. O campo magnético pode afetar o pacemaker e pôr em perigo a vida do doente. Especialmente os doentes com OVCF são maioritariamente idosos, pelo que este ponto deve ser levado a sério. ②O exame de vibração magnética na exibição do ílio ósseo, especialmente o córtex ósseo, independentemente da imagem ponderada em T1 ou T2, é mostrado como sinal baixo ou sem sinal, por isso muitas vezes é difícil encontrar algumas fraturas sutis, mas as técnicas de supressão de gordura podem frequentemente encontrar algumas fraturas sutis. ③A varredura de vibração magnética leva muito tempo, o que pode ser fatal em alguns pacientes com lesões, porque eles podem ser combinados com outras lesões graves e precisam de tratamento contínuo, alguns até precisam de cirurgia de emergência, pois esses pacientes só podem esperar até mais tarde, quando a condição do paciente é estável e, em seguida, realizar este exame, e neste momento o exame de raios-X é obviamente rápido, conveniente e pode ser realizado à beira do leito ou na sala de cirurgia. Além disso, o som emitido durante o exame de ressonância magnética também pode causar medo e efeitos adversos a alguns doentes após traumatismos graves. O preço elevado é também uma questão frequentemente mencionada, especialmente para os doentes que necessitam de efetuar vários exames de ressonância magnética. Referências: Figura 1 A radiografia mostrou fratura por compressão vertebral T12 Figura 2 A imagem de gordura de compressão de ressonância magnética mostrou sinal alto do corpo vertebral L2 e 4, sugerindo fratura recente; Mudança em forma de cunha do corpo vertebral T12, mas sem alteração de sinal, sugerindo fratura antiga Figuras 3 e 4 De acordo com os resultados da ressonância magnética, o plano cirúrgico pré-operatório foi formulado, e a punção percutânea do corpo vertebral L2 e 4 e a cifoplastia posterior do corpo vertebral foram realizadas, e o T12 foi deixado sem tratamento, e a dor desapareceu após a operação 1. Ellen H. Cifoplastia com balão: evidência contínua de eficácia no tratamento do colapso vertebral e da fratura [J].J Bone Joint Surg, 2007, 13( 6) 61- 63. 2. De Negri P, Tirri T, Paternoster G, et al. Tratamento de fracturas osteoporóticas dolorosas ou fracturas traumáticas por compressão vertebral através de procedimentos percutâneos de Vertebral percutânea: uma comparação não aleatória entre vertebroplastia e cifoplastia[J].Clin J Pain, 2007, 23( 5) : 425- 430. 3. Zheng Jinfeng,Bai Long,Chen Xinlai,et al. Aplicação clínica da vertebroplastia percutânea nas fracturas de compressão vertebral osteoporóticas. Chinese Journal of Bone and Joint Injuries,2008,23(8):672-674. 4. Gaitanis IN,Hadjipavlou AG,Katonis PG,et al. Cifoplastia com balão para o tratamento de Wang L, Yang H, Liu WJ, et al. Valor clínico da ressonância magnética para avaliação abrangente de lesões da coluna vertebral. Journal of the Third Military Medical University,2009,31(15):1495-1497. 6. Shen Y,Ren H,Zhang YZ,et al. Avaliação da ressonância magnética nas vértebras alvo para cifoplastia percutânea. Jornal Chinês de Lesões Ósseas e Articulares, 2009, 24(11):978-981.