A insuficiência renal aguda (IRA) é uma condição clínica comum e multidisciplinar com múltiplas etiologias. Embora a investigação sobre a fisiopatologia e patogénese da ARF tenha feito grandes progressos nas últimas décadas, a taxa de mortalidade da ARF continua elevada, a 50%±. A situação da prevenção e tratamento de ARF ainda é muito grave. Actualmente, existem os seguintes problemas no diagnóstico e gestão da IRA: a incidência da IRA está a aumentar devido à falta de medidas preventivas eficazes, juntamente com o envelhecimento da população e a implementação generalizada de várias cirurgias importantes; a falta de indicadores eficazes para prever e diagnosticar precocemente a IRA, faltando assim o melhor momento para intervir; a falta de tratamento normalizado para a IRA crítica, especialmente a escolha de métodos de hemodiluição, doses de diálise e outras questões-chave Existe uma falta de tratamento padronizado para as IRA críticas, especialmente a escolha de métodos de hemodiluição, dose de diálise e outras questões-chave; as IRA críticas ocorrem principalmente em cirurgia, unidades de cuidados intensivos, etc. Uma estreita colaboração multidisciplinar é particularmente importante para o diagnóstico e tratamento, mas ainda não foi desenvolvido um modelo multidisciplinar eficaz. Definição e diagnóstico de lesão renal aguda Não tem havido consenso sobre a definição de IRA há muito tempo, tornando difícil a comparação dos resultados de diferentes estudos, o que, em certa medida, tem afectado a melhoria do diagnóstico e tratamento da IRA. A maioria dos estudiosos acredita que o diagnóstico precoce, a intervenção e a atenção à ARF são actualmente insuficientes. Nos últimos anos, um grande número de estudos clínicos demonstrou que um ligeiro comprometimento da função renal pode levar a um aumento da morbilidade e mortalidade [1]. Como resultado, a comunidade internacional de nefrologia e medicina de emergência está agora a avançar para o termo lesão renal aguda (LRA) por insuficiência renal aguda. A expectativa é identificar a ARF o mais cedo possível, quando a TFG começar a diminuir ou mesmo quando houver danos nos rins (alterações histológicas e biomarcadores) enquanto a TFG ainda estiver normal, de modo a que possa ser feita uma intervenção precoce. Em 2002, o grupo de iniciativa de qualidade em diálise aguda (ADQI) desenvolveu os critérios de diagnóstico estratificados “RIFLE” para AKI [2], que classifica as AKI nos cinco níveis seguintes: risco de disfunção renal (R), lesão renal (I), falha da função renal (F), perda da função renal (L) e doença renal em fase terminal (ESKD). doença (ESKD). Contudo, existem limitações a esta nova classificação, tais como a falta de sensibilidade e especificidade no diagnóstico da LRA, e a falta de consideração do impacto da idade, género e etnia na creatinina. Em 2005, a Acute Kidney Injury Network (AKIN) desenvolveu um novo consenso sobre lesão renal aguda em Amesterdão, Holanda.3 AKI é definida pela AKIN como uma anomalia funcional ou estrutural do rim com não mais de 3 meses, incluindo anomalias no sangue, urina, testes de tecidos ou marcadores de imagem de lesão renal. Os critérios de diagnóstico para a LRA são: um declínio súbito da função renal (dentro de 48 h). Isto é manifestado por um aumento absoluto da creatinina sanguínea de ≥0.3 mg/dL (≥26.4 mmol/L); ou um aumento da creatinina sanguínea de ≥26% dos valores basais; ou uma diminuição do débito urinário (débito urinário <0.5 ml? O consenso AKIN ainda utiliza a classificação RIFLE, mas apenas mantém as três primeiras fases agudas e ajusta os critérios de classificação. O consenso AKIN especifica uma janela de tempo (48h) para o diagnóstico de LRA, enfatizando as mudanças dinâmicas na creatinina sanguínea e oferecendo a possibilidade de intervenção precoce na LRA clínica. Além disso, em comparação com o consenso ADQI, o consenso AKIN especifica que a AKI pode ser diagnosticada com um ligeiro aumento da creatinina sanguínea ≥0.3 mg/dL, melhorando a sensibilidade do diagnóstico. É importante notar que, ao utilizar apenas o débito urinário alterado como critério de diagnóstico e de estadiamento, devem ser tidos em conta vários factores que afectam o débito urinário, tais como obstrução do tracto urinário, estado do volume sanguíneo, e uso diurético. Como a LRA é uma síndrome clínica, a aplicabilidade do consenso AKIN à LRA de diferentes etiologias e em diferentes situações clínicas tem ainda de ser confirmada por numerosos estudos clínicos. Além disso, devido aos muitos factores que afectam a creatinina sanguínea e a sua fraca sensibilidade. Portanto, a creatinina sanguínea não é o melhor marcador de lesão renal. A procura de outros marcadores mais específicos e sensíveis de AKI continua a ser uma direcção para a futura investigação de AKI. Foram identificados alguns marcadores valiosos, tais como a molécula-1 (KIM-1) [4], a proteína de transporte de lípidos associados à gelatina neutrofílica (NGAL) [5], o permutador de sódio-hidrogénio 3 (NHE3) [6], a interleucina-18 (IL-18) [7], a proteína de ligação à heparina rica em cistina (Cyr61) [8], mas são necessários estudos mais aprofundados. Tratamento de lesão renal aguda O tratamento da LRA inclui terapia de apoio sintomático e terapia de substituição renal. A substituição adequada de fluidos tem um papel bem estabelecido na prevenção e tratamento de lesões pré-renais e renais de contraste. O uso precoce de certos medicamentos pode ter algum efeito preventivo sobre a ATN, como o receptor selectivo de dopamina 1 fenoldopam agonista [9], os necrófagos e antioxidantes radicais livres, e a hexoescotococina [10], mas isto não foi confirmado por estudos prospectivos controlados aleatorizados. As terapias hemodepletoras são uma parte importante do tratamento da LRA e incluem diálise peritoneal (DP), terapia de substituição renal intermitente (IRRT) e terapia renal contínua terapia de substituição (CRRT). Embora a DP seja actualmente menos frequentemente utilizada no tratamento de LRA grave do que a CRRT. No entanto, como a DP é menos cara e não requer anticoagulantes, é ainda um tratamento comum para a LRA em países e regiões economicamente menos desenvolvidos e quando um grande número de doentes necessita de tratamento para eventos catastróficos [11]. Nos últimos anos, foram feitos alguns avanços importantes no tratamento de LRA críticas com hemodepleção, particularmente no que diz respeito à dosagem e ao calendário da CRRT, e surgiram algumas novas modalidades de tratamento alternativo, tais como a diálise diária contínua de baixa eficiência (SLEDD). Em relação à IRRT versus CRRT, a hemodiálise intermitente (IHD) e a hemofiltração contínua hidrostática/ filtração contínua hidrostática ainda são mais comummente utilizadas na prática clínica, mas não há informação suficiente para sugerir qual é a melhor modalidade de tratamento [12-15]. A CRRT é extremamente comum na UCI devido às suas características, tais como ser mais estável hemodinamicamente e eliminar alguns mediadores inflamatórios, e porque o factor precipitante mais importante para a ARF na UCI é o choque infeccioso. Contudo, os resultados de alguns estudos prospectivos controlados aleatorizados disponíveis sugerem que pode não haver uma diferença significativa entre IHD e CRRT em termos de mortalidade de doentes e recuperação da função renal. Alguns estudos também descobriram que embora a CRRT não fosse significativamente melhor que a IRRT em termos de mortalidade global dos doentes, era benéfica em termos de recuperação da função renal. Outros autores [16] concluíram que a adequação da dose de terapia de substituição parece ser mais importante do que a escolha da modalidade de substituição em termos do seu impacto na mortalidade dos doentes e na recuperação da função renal. O SLEDD e a diálise diária prolongada (EDD) podem ser considerados como um compromisso entre o IHD e o CRRT. Tem uma depuração rápida semelhante à IHD e uma tolerância cardiovascular semelhante à CRRT, com doses mais baixas de anticoagulantes como a heparina do que a CRRT, não requer máquinas de CRRT caras, soluções de substituição estéreis especialmente formuladas e pessoal médico dedicado, e facilita outros tratamentos e investigações necessárias durante as horas de ausência de tratamento. Pode ser utilizado como uma modalidade alternativa ao CRRT convencional no tratamento alternativo de AKI críticas na UCI [17]. No entanto, há uma falta de informação de estudos prospectivos controlados aleatorizados sobre SLEDD ou EDD em comparação com o CRRT. Quanto ao timing da CRRT. As indicações actualmente reconhecidas para diálise de emergência incluem sobrecarga de volume, hipercalemia, acidose metabólica e sinais e sintomas evidentes de uremia. Contudo, não há consenso sobre quando iniciar a terapia de substituição renal em pacientes com LRA, com preferência pelo início precoce da terapia de substituição renal em LRA grave. Nos últimos anos, um número crescente de estudos tem sugerido que o início precoce da terapia CRRT pode melhorar o prognóstico dos doentes críticos [18-20]. No entanto, não houve consenso sobre os critérios para quantificar a terapia de substituição renal precoce. O estudo IVOIRE em curso é uma intervenção precoce baseada no grau I do sistema de classificação RIFLE proposto pela ADQI. Em relação à dose e intensidade da CRRT. Muitos estudos demonstraram que os doentes com uma dose/intensidade elevada de CRRT têm um melhor prognóstico [21-22]. Ronco et al. sugerem que a "dose para a sepsis" de hemofiltração no tratamento da ARF na sepsis deve provavelmente ser mais elevada do que a dose para a ARF em doentes críticos sem uma resposta inflamatória sistémica "Dose para substituir o rim". Na reunião de 2001 em Melbourne da Sociedade Internacional de Nefrologia de Cuidados Críticos, foi recomendado que a hemofiltração em pacientes com septicemia fosse classificada de acordo com o volume de fluido de substituição. As doses de substituição inferiores a 35 ml/kg/h são consideradas inadequadas, hemofiltração de muito baixo volume (VLVHF), enquanto as doses entre 35 ml/kg/h e 50 ml/kg/h são consideradas hemofiltração de baixo volume (LVHF), LVHF) que é a "dose de substituição para os rins", e doses acima de 50 ml/kg/h são consideradas hemofiltração de alto volume (HVHF) que também pode ser referida como a "dose para a sepsis". Contudo, na prática clínica, a hemofiltração de alto volume (HVHF) é considerada como a "dose para a sepsis". No entanto, as estratégias de alta dose de RRT não são amplamente utilizadas na prática clínica. A dose exacta de CRRT para ARF grave associada à sepsis é ainda incerta, quanto maior for a dose, melhor? Qual é a dose máxima? Alguns estudos sugerem que doses elevadas de CRRT podem reduzir a mortalidade dos doentes. É geralmente aceite que a dose de substituição ou taxa de ultrafiltração deve ser de pelo menos 35 mL/kg/h com base no peso corporal, e não é claro se taxas de ultrafiltração mais elevadas (>50 mL/kg/h) podem reduzir ainda mais a mortalidade. Recentemente, o estudo ATN em curso nos EUA e o estudo RENAL na Austrália e Nova Zelândia e o estudo IVOIRE em França, que deverá estar concluído no final de 2008, foram concebidos para avaliar melhor a relação entre a dose/intensidade da terapia de substituição renal em IRA grave e o prognóstico do paciente. Um destes estudos, o estudo IVOIRE, é um estudo clínico aleatório e prospectivo comparando dois regimes de tratamento de hemofiltração para pacientes com choque séptico na UCI com ARF. Um grupo de pacientes será tratado com hemofiltração precoce de grande volume (70 ml/kg/min) e o outro grupo receberá hemofiltração de volume padrão (35 ml/kg/min) respectivamente, com resultados promissores. Contudo, até que os resultados dos novos estudos clínicos multicêntricos estejam disponíveis, pelo menos por enquanto, os doentes com IRA devem receber tratamento de hemodiluição numa dose de ≥35ml/kg/h, seja por HF, HDF ou diálise diária. Além disso, a principal causa de morte em doentes críticos com IRA é a complicação extra-renal, e a questão de como melhorar o resultado das complicações extra-renais é um dos desafios prementes. Actualmente, existem estudos contínuos que sugerem que algumas terapias de purificação do sangue como a hemofiltração de alto volume podem ter alguns novos efeitos terapêuticos no tratamento da sepsis/MODS, tais como remover alguns mediadores inflamatórios e regular a resposta inflamatória do corpo; melhorar a função das células imunitárias e restabelecer a endostase imunitária do corpo; e apoiar os sistemas de órgãos extra-renais tais como o coração, pulmão e circulação periférica, que merecem um estudo mais aprofundado. O desenvolvimento de critérios de diagnóstico e a encenação de LRA facilitará a cooperação interdisciplinar e a comunicação no estudo de LRA e abordará questões clínicas práticas na gestão de LRA. O tratamento da LRA hoje em dia é principalmente de apoio, incluindo controlo adequado de fluidos, apoio nutricional e terapia de substituição renal, com ênfase na prevenção precoce, tratamento precoce e tratamento individualizado para diferentes causas e condições. A terapia de substituição renal é um desenvolvimento promissor na gestão de LRA críticas e merece a nossa atenção colectiva.