Nos dias anteriores ao ultra-som, a maioria das crianças com hidrocele só foram detectadas devido a dores nas costas e abdominais, massas abdominais, hematúria, infecções do tracto urinário ou mesmo ruptura de rins. Com o melhoramento e a disponibilidade da tecnologia de imagem e a ênfase nos testes de gravidez, cada vez mais hidrocele é detectado antes da criança desenvolver sintomas, ou mesmo antes do nascimento.
Quando se trata de hidronefrose, temos de começar a partir do período embrionário. Os rins fetais são normalmente detectados por ultra-sons às 13-14 semanas de gestação e a bexiga fetal às 18-20 semanas de gestação, enquanto que o ureter e a uretra não são normalmente detectados por ultra-sons. Por 17-18 semanas de gestação, a hidronefrose fetal pode ser detectada por ultra-sons. A hidronefrose fetal é detectada em 2-5,5% das gravidezes e é mais comum nos fetos masculinos do que nos femininos. A hidronefrose fetal é bastante comum.
As futuras mães com resultados de ultra-sons são frequentemente vistas em clínicas de cirurgia pediátrica. A detecção de hidronefrose num feto pode ser uma fonte de ansiedade para a futura mãe que acaba de experimentar a alegria de nascer. As estatísticas mostraram que cerca de 48% do hidrocele fetal é transitório e cerca de 15% é fisiológico. 63% destes casos não podem ser considerados como “doença”, uma vez que irão melhorar por si mesmos antes ou depois do nascimento. Os restantes 37% são considerados “doentes” e apenas 5-10% são considerados como necessitando de cirurgia após o nascimento. É por isso que o conselho mais comum que dou às futuras mães na clínica é: não fiquem nervosas, a maioria delas está bem, não sejam descuidadas e continuem a fazer exames regulares de ultra-sons.
Na grande maioria dos casos, um feto diagnosticado com hidrocele não necessita de qualquer tratamento. Em casos raros, a redução do fluxo de urina fetal pode resultar num baixo líquido amniótico, o que por sua vez pode afectar o crescimento e desenvolvimento fetal. No estado actual da cirurgia fetal, os benefícios da cirurgia fetal para condições não-fatais são muito controversos, assim como os riscos para o feto e para a mãe. Só podemos esperar que os futuros desenvolvimentos tecnológicos nos tragam mais surpresas, mas por enquanto, o hidrocele fetal terá de esperar em grande parte até depois do nascimento da criança para mais avaliação e gestão.
Para ser mais preciso, a hidronefrose só pode ser considerada como uma manifestação, não como uma doença. A urina é produzida em ambos os lados do rim, passa através dos ureteres de cada lado para a bexiga e é armazenada até um certo volume antes de ser excretada através da uretra. Uma obstrução em qualquer ponto desta via mostrará dilatação e acumulação de fluidos acima dela, por exemplo, uma obstrução na junção ureteropélvica resultará em hidronefrose, por exemplo, uma obstrução na junção uretero-cística resultará em dilatação ureteral e hidronefrose, e uma obstrução na uretra resultará em dilatação ureteral e hidronefrose de ambos os lados. Para além da obstrução, outra causa comum é o refluxo, por exemplo, a urina que entra na bexiga é empurrada para dentro do ureter quando a criança urina e a bexiga se contrai, e terá dilatação ureteral e hidronefrose. Assim, quer o hidrocele seja unilateral ou bilateral, quer seja suave ou grave, quer os ureteres estejam dilatados ou não, quer a criança esteja a urinar suavemente, etc., tudo isto pode significar que existem diferentes razões por detrás do fluido. A mais comum é a obstrução na junção ureteral pélvica, seguida de refluxo vesicoureteral, mas há também ureteres gigantes, cistos ureterais, rins duplicados, displasia renal policística, válvulas uretrais posteriores, ureteres ectópicos e muitos mais. Também a hidronefrose nem sempre é congénita. Trauma ou outras condições, tais como pedras, pólipos, tumores, ou pressão do exterior, podem causar hidronefrose. Desta forma, a hidronefrose é bastante complexa e cada criança tem de ser avaliada individualmente.
Há várias condições que necessitam de tratamento urgente apenas depois do nascimento da criança, mas é claro que estas ainda são muito raras.
1. hidronefrose de ambos os rins com a bexiga cheia, dificuldade em urinar e suspeita de obstrução uretral.
2, aqueles com hidronefrose maciça causando depressão respiratória e dificuldades de alimentação
3, insuficiência renal (hidronefrose do único rim ou hidronefrose grave de ambos os lados).
4. infecção grave do tracto urinário aparece em breve. A gestão baseia-se também na fístula de punção e drenagem, com nova cirurgia após a situação se ter estabilizado.
Para a grande maioria das restantes crianças, tudo o que é necessário é uma observação de acompanhamento por ultra-sons. Não existe um padrão único para quando operar e em que circunstâncias, e cada cirurgião pode ter uma opinião diferente sobre isto. Em geral, é importante ser cauteloso e agressivo em casos de rim solitário (apenas um rim bem desenvolvido), infecções urinárias recorrentes, lesões bilaterais, e hidronefrose persistente com afinamento do córtex renal. Pessoalmente, acredito que a tendência de mudança é mais importante no julgamento de uma hidronefrose do que apenas o estatuto, por isso é melhor trazer consigo todos os períodos de tempo para a clínica em vez de um único boletim.
Para derrames moderados a graves, o médico pode encomendar muitos testes auxiliares, e há muitas maneiras de combinar testes para hidronefrose, para além de muitos mais. Isto porque os vários testes têm as suas próprias forças e não se podem substituir completamente uns aos outros.
1. a primeira escolha é definitivamente o ultra-som, que é barato, não invasivo e pode ser feito repetidamente. Alguns pais estão particularmente ansiosos e mal podem esperar para fazer um exame ultra-sonográfico apenas um ou dois dias após o nascimento do seu filho. A primeira ecografia após o nascimento deve ser uma semana mais tarde, ou pelo menos 3-5 dias. Mesmo que o primeiro ultra-som após o nascimento seja normal, terá ainda de ser repetido.
2. Cistouretrografia, sobretudo para descobrir se há refluxo e obstrução uretral
3. Imagens nucleares, ou ECT, para avaliar a função renal de ambos os lados
4. CT, que analisa tanto a morfologia como a função geral e é um teste curto.
5. MR (Magnetic Resonance Imaging), que leva muito tempo a examinar, requer alta sedação e geralmente só mostra morfologia, e não função renal, com a vantagem de não haver radiografias. Os problemas a jusante no sistema urinário podem causar problemas a montante, por isso uma das características das doenças urológicas é compreender o quadro completo, e a combinação que acerta o problema é a combinação óptima. Muitos pais estão preocupados com os raios X, e o meu conceito é que a doença é mais prejudicial para a criança, e não se pode simplesmente engasgar com ela.
Quando o teste estiver claro, o médico acrescentará um diagnóstico mais claro por detrás do hidrocele e dará um plano mais específico, dependendo da causa e extensão da condição. É importante ser claro: o objectivo do tratamento da hidronefrose não é eliminar o fluido, porque a urina é produzida o tempo todo, e tudo o que a cirurgia pode fazer é desbloquear os canais, para que o fluido não continue a piorar. É muito provável que o hidrocele dure uma vida inteira, assim como o seu seguimento.
O que é prejudicial para o tracto urinário no hidrocele é a alta pressão da urina e a infecção. Em derrames graves, a função renal pode nem sempre voltar ao normal mesmo depois da cirurgia. Quanto mais cedo, mais grave e mais longo for o derrame, mais graves são os danos nos rins, mas se a função renal total ainda for normal, a criança ainda pode viver uma vida normal.
Gestão etiológica.
1. obstrução da junção ureteral da pélvis renal. Esta é a causa patológica mais comum. Normalmente não é urgente operar imediatamente, mas pode ser observada. O procedimento padrão de ouro é a “pieloplastia de dissecção”. Em casos de extrema deterioração da função renal, a punção e drenagem é possível se a função renal for inferior a 10%, e se houver melhoria, é realizada uma pieloplastia dissecante; se não houver melhoria, esta é removida.
2. refluxo Vesicoureteral. Para além da hidronefrose e da dilatação ureteral causada pelo refluxo, as infecções do tracto urinário são facilmente combinadas, e o desenvolvimento da insuficiência renal na nefropatia de refluxo é a consequência mais grave. Os antibióticos profilácticos são um tratamento importante. Como 65% das crianças podem melhorar sozinhas até aos 2 anos de idade, o Deflux é administrado no estrangeiro para tratar a abertura ureteral (este medicamento não está disponível na China) antes da reimplantação da bexiga ureteral ser considerada
3. Obstrução na junção uretero-vesical. A apresentação é também hidronefrose e dilatação ureteral. Necessidade de reimplantação da ureterobladder.
4. ureter gigante primário. A apresentação é também hidronefrose e dilatação ureteral. Primária significa ausência de poder no fim do próprio uréter, excluindo as duas causas acima referidas (refluxo e obstrução). A função renal em perigo requer ainda a consideração da cirurgia, sendo o procedimento tradicional o cultivo e reimplantação ureteral.
5. quistos ureterais. Cortes e incisões endoscópicas, os quistos que sobressaem na uretra de uma forma enorme devem ser removidos tanto quanto possível, e se houver refluxo então deve ser feita uma reimplantação.
6. válvulas uretrais posteriores. Adequada para electrocauterização endoscópica. A válvula uretral posterior tem um grande impacto na função da bexiga e precisa de ser tratada precocemente; o diagnóstico atrasado afectará a função da bexiga a longo prazo.
7. ureter renal duplicado. Não é necessário tratamento se assintomático. A cirurgia é necessária se houver efusão ou abertura ectópica do ureter.
8. displasia renal. Se assintomático, não é necessário qualquer tratamento. A cirurgia também é necessária se houver efusão ou abertura ectópica do ureter.
9. rim policístico. Requer acompanhamento, e há muito pouco que um cirurgião pediátrico possa fazer.
10. rim em ferradura. Não requer tratamento se assintomático. Necessita de gestão cirúrgica se houver efusão.
11. bexiga neurogénica. Esta é uma doença complexa que poderia ser escrita num livro.
12. hidronefrose causada por pedras urinárias, pólipos, tumores, etc., precisa de ser tratada para a causa.
Em resumo.
1, a hidronefrose é comum, não fiques nervoso ou descuidado. Se precisar de ser conservador, deve ser operado.
2. O acompanhamento por ultra-sons é geralmente obrigatório.
3. Toda a hidronefrose tem uma causa mais específica que, quando identificada, ajuda a determinar o plano de tratamento
4. efusão leve frequentemente não requer tratamento cirúrgico, enquanto efusão moderada ou grave é susceptível de requerer cirurgia
5. O momento da cirurgia é diferente para doenças específicas
6.Surgery não se trata de eliminar a efusão, mas de desbloquear os canais, e não agravá-la é bom.