O cancro da tiróide é a malignidade sólida de crescimento mais rápido nos últimos cerca de 20 anos, com um aumento médio anual de 6,2% desde a fuga da central nuclear de Chernobyl na antiga União Soviética, em meados da década de 1980. É agora o 5º tumor maligno mais comum nas mulheres.
A causa do cancro da tiróide não é bem compreendida e pode estar relacionada com factores alimentares (dieta com elevado teor de iodo ou deficiência de iodo), história de exposição à radiação, aumento da produção de estrogénios, factores genéticos, ou outras doenças benignas da tiróide, tais como bócio nodular, hipertiroidismo, adenoma da tiróide e especialmente tiroidite linfocítica crónica.
O cancro da tiróide é geralmente classificado em cancro diferenciado da tiróide incluindo cancro papilífero da tiróide e cancro folicular da tiróide, cancro menos diferenciado da tiróide como o carcinoma medular e o cancro indiferenciado da tiróide, e alguns tumores malignos raros como o linfoma da tiróide, cancro metastático da tiróide e cancro escamoso da tiróide. A proporção de cancro papilífero da tiróide é de cerca de 90%, cancro folicular da tiróide de cerca de 5%, cancro medular da tiróide de cerca de 4% e outros tumores malignos como o cancro indiferenciado da tiróide. Cada uma destas é descrita abaixo.
Cancro da tiróide diferenciado
A incidência de cancro da tiróide diferenciado aumenta com a idade, com uma faixa etária comum de 30-60 anos. O cancro diferenciado da tiróide desenvolve-se lentamente. Os doentes podem encontrar um nódulo no pescoço que cresce gradualmente sem dor, o qual é descoberto involuntariamente por eles próprios ou durante um exame físico, ou durante um ultra-som ou outro exame. Em fases avançadas da doença, rouquidão, disfonia, disfagia e dispneia podem ocorrer em graus variáveis. Ao exame físico, o cancro pode ser duro, com uma superfície lisa e fronteiras claras. Se o cancro estiver confinado à glândula tiróide, pode subir e descer com a deglutição; se tiver invadido a traqueia ou tecidos adjacentes, é mais fixo.
Os testes de função tiroideia são normalmente normais em doentes com cancro da tiróide diferenciado, mas se o cancro tiver sido transformado por outras doenças como o hipertiroidismo ou a tiroidite de Hashimoto, existem anomalias correspondentes na função tiroideia.
O ultra-som pode ser muito útil no diagnóstico do cancro da tiróide diferenciado. A maioria dos cancros diferenciados da tiróide em ultra-sons são massas substanciais, mas algumas podem ser massas mistas com componentes predominantemente parenquimatosos. O carcinoma papilífero da tiróide é na maioria das vezes hipo ou muito hipoecóico em ultra-sons, com microcalcificações ou calcificações de cascalho dentro do parênquima, sem sombra acústica posterior; a massa pode ter uma forma anormalmente vertical ou vertical, com um fornecimento abundante de sangue em torno da massa. O carcinoma folicular da glândula tiróide é geralmente uma massa hiperecoica muito homogénea com um fornecimento abundante de sangue através de ultra-sons. O tamanho da massa, a clareza da fronteira, a regularidade da forma e a presença de um halo acústico em torno da massa não são indicadores importantes do facto de a massa ser maligna ou não.
Actualmente, a citologia por aspiração de agulha fina (FNA) é preferida para massas suspeitas de serem malignas na ultra-sonografia. Este método pode clarificar ainda mais a natureza da massa. Contudo, como este teste é melhor realizado sob ultra-sons e requer um elevado nível de perícia no diagnóstico citológico, está temporariamente indisponível na China.
Os cancros da tiróide geralmente diferenciados tendem a aparecer a frio/nodular em varreduras isotópicas. No entanto, o exame isotópico tem agora pouco significado na determinação da natureza da massa da tiróide.
Se houver suspeita de metástase dos gânglios linfáticos ou invasão dos órgãos e tecidos circundantes como a traqueia, o esófago e os nervos e vasos sanguíneos em cancro diferenciado da tiróide, é melhor fazer uma TAC ou RM adicional para compreender a extensão da metástase dos gânglios linfáticos e a extensão da invasão da massa com traqueia, esófago ou nervos e vasos sanguíneos para facilitar o planeamento cirúrgico e determinar se a ressecção cirúrgica é possível.
O cancro papilífero (microscópico) da tiróide é o tipo mais típico de tumor pró- linfático, com metástases unilaterais ou bilaterais do cancro em primeiro lugar e principalmente para os gânglios linfáticos do pescoço. Segundo a literatura, as metástases linfonodais regionais são encontradas em 20-90% dos doentes com carcinoma papilífero (microscópico) no momento do diagnóstico, com metástases da corrente sanguínea distante ocorrendo apenas numa fase posterior. O carcinoma folicular da tiróide, por outro lado, metástase principalmente nos pulmões, ossos, cérebro e fígado através de metástases distantes da corrente sanguínea, mas o seu padrão de metástase do gânglio linfático cervical é semelhante ao do carcinoma papilífero.
Os gânglios linfáticos do pescoço podem ser divididos nas zonas I-VII. Zona I: inclui os gânglios linfáticos da subquina e regiões submandibulares; zona II: inclui os gânglios linfáticos da veia jugular interna superior; zona III: inclui os gânglios linfáticos da veia jugular interna média; zona IV: inclui os gânglios linfáticos da veia jugular interna inferior; zona V: inclui os gânglios linfáticos supraclaviculares e os gânglios linfáticos da região cervical posterior; zona VI: inclui o sulco traqueoesofágico, os gânglios linfáticos pré-traqueais e da laringe anterior; zona VII: é o mediastino superior localizado abaixo da incisão esternal superior. Zona VII: são os gânglios linfáticos mediastinais superiores localizados abaixo da incisão esternal superior. Os gânglios linfáticos nas zonas II-VI estão geralmente associados ao cancro da tiróide metastásico. Os gânglios linfáticos das zonas II-V são geralmente referidos como os gânglios linfáticos laterais da zona cervical, enquanto os gânglios linfáticos da zona VI são também referidos como os gânglios linfáticos da zona central.
No cancro diferenciado da tiróide, existe um certo padrão de metástase dos gânglios linfáticos, sendo a região central o primeiro ponto de metástase dos gânglios linfáticos. Geralmente, o cancro da tiróide diferenciado metástase primeiro nos gânglios linfáticos da zona central ipsilateral, mas pode também metástase nos gânglios linfáticos da zona central contralateral; depois metástase nos gânglios linfáticos da zona cervical ipsilateral. É importante salientar aqui que o cancro diferenciado da tiróide localizado no istmo da glândula tiróide irá, na nossa experiência clínica, metástase aos gânglios linfáticos da região central bilateralmente.
O ultra-som é muito conveniente e sensível na detecção de metástases nos gânglios linfáticos do pescoço. No entanto, se na região central for encontrado um gânglio linfático aumentado por ultra-sons, deve ser considerada a metástase, a menos que a causa seja a tiroidite de Hashimoto. Os gânglios linfáticos na região cervical lateral são relativamente superficiais e têm uma taxa de detecção mais elevada na ultra-sonografia. Se o ultra-som revelar perda de estruturas linfáticas portal nos gânglios linfáticos cervicais, calcificação ou liquefacção, e um fornecimento abundante de sangue aos gânglios linfáticos, a metástase é altamente suspeita.
Como o prognóstico do cancro da tiróide diferenciado é bom, a excisão cirúrgica completa pode alcançar uma cura radical. Mesmo que as metástases estejam presentes noutros locais do corpo, a terapia com iodo 131 pode ser administrada após a tiroidectomia para conseguir a remissão da doença.
Uma vez que o cancro da tiróide papilar tem uma taxa de metástase superior a 50% na região central, as últimas directrizes para o tratamento do cancro da tiróide diferenciado na China recomendam a dissecção dos gânglios linfáticos na região central da tiróide, independentemente de os gânglios linfáticos na região central serem encontrados pré-operatoriamente ou não. As directrizes recomendam que a dissecção funcional dos gânglios linfáticos cervicais deve ser considerada para aqueles com metástases linfonodais intra-operatórias na região central, de preferência com preservação do plexo cervical. Para a extensão da tiroidectomia, as directrizes recomendam a tiroidectomia bilateral total para aqueles com antecedentes de exposição à radiação ou metástases noutros locais do corpo, ou para aqueles com carcinoma bilateral ou cancro da tiróide invadindo o envelope exterior ou tumor de diâmetro superior a 4 cm, ou para aqueles com subtipos patológicos malignos de carcinoma papilífero, tais como hipercelular, célula colunar, célula esclerótica difusa ou insular, ou com metástases linfonodais cervicais bilaterais. Para aqueles que não têm antecedentes de exposição à radiação ou metástases de outras partes do corpo, nenhuma invasão do envelope da tiróide ou tumores com menos de 1 cm de diâmetro ou nenhum subtipo patológico adverso, a lobectomia + istmo pode ser realizada no lado canceroso. Para o carcinoma folicular da tiróide, as directrizes recomendam a tiroidectomia total bilateral em casos de cancro da tiróide amplamente invasivo com metástases sistémicas, e a lobectomia + istmo em casos de cancro da tiróide minimamente invasivo.
Em países estrangeiros, especialmente na Europa, América e Japão, a tiroidectomia bilateral total é preferida para o cancro diferenciado da tiróide. A vantagem deste procedimento é que evita o risco de uma segunda operação para a recorrência da glândula tiróide residual após a operação, e que pode ser administrado mais tratamento com iodo 131 após a operação, o que é conducente a um tratamento completo. Também, após tiroidectomia total, os níveis de tiroglobulina sérica (Tg) podem ser medidos para detecção precoce de recidiva. É claro que a tiroidectomia total aumenta o risco de danos no nervo laríngeo recorrente e nas glândulas paratiróides, o que pode ter um impacto na vida e no trabalho do paciente.
A razão fundamental pela qual existem diferenças na extensão da tireoidectomia para o cancro da tiróide diferenciado na China e no estrangeiro é devido aos diferentes sistemas médicos na China e no estrangeiro. As complicações decorrentes da cirurgia da tiróide não são consideradas como negligência médica em países estrangeiros, ao contrário do que acontece na China. Como resultado, os médicos em países estrangeiros podem ser relativamente ousados em realizar cirurgias mais radicais para dar aos doentes uma sobrevivência a longo prazo, enquanto que os médicos na China são mais cautelosos e relutantes em assumir demasiados riscos.
Na minha opinião, para o cancro papilar (microscópico) da tiróide, se apenas uma das glândulas da tiróide tiver um nódulo e este nódulo for confirmado como sendo um cancro papilar (microscópico) durante a cirurgia, pode ser realizada uma lobectomia + istmo + dissecção dos gânglios linfáticos na região central da glândula tiróide. Se ambas as glândulas tiróides tiverem nódulos e uma glândula tiróide for confirmada intra-operatoriamente como sendo cancro papilar (microscópico), uma vez que existe uma probabilidade de 20% a 40% de que o nódulo do outro lado se desenvolva num nódulo maligno, pode ser realizada uma tireoidectomia total de ambas as glândulas + dissecção dos gânglios linfáticos da região central do lado canceroso. Se ambas as glândulas da tiróide tiverem nódulos e a patologia intra-operatória for cancro papilar (microscópico) da tiróide, pode ser realizada uma tiroidectomia bilateral total + dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais. Para o carcinoma folicular invasivo não-microscópico da tiróide, pode ser realizada uma tireoidectomia bilateral total + dissecção dos gânglios linfáticos na região central do lado do carcinoma.
A dissecção funcional dos gânglios linfáticos cervicais é um procedimento que preserva os tecidos importantes do pescoço, tais como a veia jugular interna, o músculo esternocleidomastóideo e os nervos paraneoplásicos. A dissecção funcional dos gânglios linfáticos cervicais com preservação do plexo cervical também está a ser defendida uma vez que preserva a função sensorial da pele do pescoço e previne a congelação pós-operatória, especialmente em pacientes que vivem em regiões mais frias. Como a dissecção funcional dos gânglios linfáticos cervicais utiliza principalmente uma incisão em “L” no pescoço, tem um maior impacto na estética dos pacientes, especialmente das mulheres jovens, pelo que alguns pacientes têm preocupações sobre a realização da dissecção funcional dos gânglios linfáticos cervicais. Agora, nós e o Shanghai Cancer Hospital podemos realizar uma dissecção funcional dos gânglios linfáticos cervicais com um colar baixo e uma grande incisão curva no pescoço para preservar o plexo cervical. Isto está de acordo com o conceito moderno de tratamento de tumores, assegurando a máxima preservação da função e aparência do pescoço, ao mesmo tempo que assegura um tratamento radical e melhora a qualidade de vida do paciente.
Para pacientes com cancro da tiróide diferenciado que tenham sido submetidos a tiroidectomia total, especialmente aqueles com metástases linfonodais, recomenda-se a terapêutica com iodo 131 pós-operatório para consolidar a eficácia e prevenir a recidiva. Contudo, para pacientes com uma grande glândula tiróide residual, o risco de recorrência de tumores e de desdiferenciação é aumentado porque o iodo 131 não pode matar directamente as metástases e os preparados de tiroxina têm de ser interrompidos durante a terapia com iodo.
Para além da terapia com iodo, são recomendados preparados de tiroxina (actualmente comummente utilizados na China como eugenol) para pacientes pós-operatórios com cancro da tiróide diferenciado, a fim de prevenir a recidiva. De acordo com as últimas directrizes, os doentes com cancro da tiróide diferenciado estão divididos em dois grupos: de alto risco e de baixo risco. O grupo de alto risco inclui: 1. idade <15 anos ou >45 anos, 2. sexo masculino, 3. Diâmetro do nódulo >4cm, 4. invasão dos gânglios linfáticos extratídicos, 5. história de exposição à radiação, 6. doença relacionada com o cancro da tiróide, 7. margens de corte positivas, 8. metástases distantes, 9. invasão extensiva dos gânglios linfáticos metastáticos no envelope dos gânglios linfáticos cervicais. O grupo de baixo risco inclui: 1. 15 anos < idade < 45 anos, 2. diâmetro do nódulo < 4 cm, 3. nenhum historial de exposição à radiação, 4. nenhuma doença relacionada com cancro da tiróide, 5. margens de corte negativas, 6. nenhuma metástase distante, 7. nenhuma metástase linfonodal cervical, e 8. nenhuma outra variante invasiva. Para o grupo de alto risco, as directrizes recomendam a toma de preparações de tiroxina para atingir TSH < 0,1 mU/L; para o grupo de baixo risco, 0,1 < mU/L TSH < 0,5 mU/L; e para o grupo de baixo risco plurianual, 0,3 mU/L < TSH < 2,0 mU/L. Como a supressão da TSH pode ter alguns efeitos tóxicos no organismo, tais como taquiarritmias (especialmente nos idosos), descalcificação óssea (especialmente em mulheres na pós-menopausa), e manifestações associadas à tirotoxicose. Por conseguinte, os prós e contras da terapia de supressão de TSH têm de ser considerados em cada caso. Para pacientes com supressão de TSH a longo prazo, é necessária uma dose diária de cálcio (1,2 mg/d) e vitamina D (1,0 U/d).
A taxa de sobrevivência global de 10 anos para o cancro diferenciado da tiróide é de até 85%. Com base na encenação de alto e baixo risco acima referida, a taxa de sobrevivência de 20 anos é: cerca de 90% para o baixo risco e 61% para o alto risco. Mesmo com metástases para outras partes do corpo, a taxa de sobrevivência de 10 anos para cancro diferenciado da tiróide pode ser de 25-40%.
Uma dieta livre de iodo, incluindo sal e marisco nãoiodisado, deve ser evitada após a cirurgia para o cancro diferenciado da tiróide. Além disso, os doentes com cancro da tiróide pós-operatório devem evitar a fadiga e o trabalho físico pesado, e podem tomar os remédios apropriados à base de ervas.
Cancro medular da tiróide
O cancro medular da tiróide é um tumor maligno que ocorre nas células paratiróides (células C) da glândula tiróide. O cancro medular da tiróide é responsável por cerca de 4% dos cancros da tiróide, 75% dos quais são esporádicos e 25% são geridos em famílias.
Os doentes com carcinoma medular esporádico desenvolvem-se geralmente entre os 50 e 70 anos de idade e são frequentemente vistos com uma massa na zona anterior do pescoço ou com a descoberta de gânglios linfáticos aumentados no pescoço. Se o tumor for grande, pode produzir sintomas de pressão tais como falta de ar e dificuldade em engolir; se o tumor invadir o nervo laríngeo recorrente, pode ocorrer rouquidão. Actualmente, a maioria dos doentes são detectados por exame ultra-sónico da glândula tiróide e das medições da função tiroideia antes de apresentarem quaisquer sintomas conscientes.
Os doentes com carcinoma medular podem apresentar sintomas de síndrome de carcinoides tais como rubor, palpitações, diarreia e emaciação, mas na sua maioria não são óbvios na presença de função hepática normal e são mais susceptíveis de serem vistos em doentes com extensas metástases intra-hepáticas.
O carcinoma medular segrega uma variedade de hormonas, incluindo calcitonina, peptídeo relacionado com o género calcitonina, CEA, cromogranina A, serotonina, 5-hidroxitriptamina, ACTH, prostaglandinas, hormona inibidora do crescimento e peptídeo intestinal vasoactivo. Quando ocorre carcinoma medular, estas hormonas podem estar elevadas, especialmente a calcitonina, que é um indicador de tumor específico para o carcinoma medular e pode ajudar no diagnóstico clínico precoce e facilitar o acompanhamento pós-operatório. Se a calcitonina exceder 100ng/L, é mais provável que se faça o diagnóstico de carcinoma medular.
O ultra-som é essencial para o diagnóstico de carcinoma medular e para o acompanhamento pós-operatório, não só para visualizar o tamanho, localização e número de tumores da tiróide, mas também para detectar os gânglios linfáticos circundantes. No carcinoma medular, o ultra-som indica que a massa está localizada principalmente na parte superior da glândula tiróide e pode ser solitária ou múltipla, hipoecóica, com calcificação no centro da massa, e o nódulo não tem auréola acústica e fornecimento abundante de sangue. Uma vez diagnosticado o carcinoma medular, deve ser realizada uma TAC ao tórax e abdómen, uma vez que 10%-15% dos doentes terão metástases distantes no momento do diagnóstico inicial, incluindo o mediastino, fígado, pulmão e osso.
O carcinoma medular da tiróide pode desenvolver metástases linfáticas precoces e metástases distantes através da corrente sanguínea, pelo que o prognóstico é pior do que o de um cancro diferenciado da tiróide. Como o carcinoma medular não é eficaz com a supressão da tiroxina ou a terapia com iodo 131, a cirurgia é a cura preferida e única possível para o carcinoma medular. A Associação Americana da Tiróide recomenda a tireoidectomia total e a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais como procedimento básico para o carcinoma medular. Para carcinoma medular clinicamente diagnosticado, se o tumor for solitário e microscópico, os níveis de calcitonina são <400ng/L, e não há sinais de metástases dos gânglios linfáticos na imagiologia, está indicada a tiroidectomia total e a dissecção bilateral dos gânglios linfáticos centrais. Se o tumor tiver >1cm de diâmetro, ou se se suspeitar de metástase dos gânglios linfáticos na região cervical lateral na ecografia, deve ser realizada a dissecção dos gânglios linfáticos na região cervical lateral do lado afectado. Para níveis de calcitonina >400ng/L, a dissecção adicional dos gânglios linfáticos da região cervical lateral deve também ser realizada para aqueles sem metástases distantes em exames posteriores. Para pacientes com tumores bilaterais ou metástases linfonodais extensas na região cervical lateral do lado do tumor, a dissecção linfonodal bilateral na região cervical lateral deve também ser considerada.
Prognóstico: A malignidade do carcinoma medular varia muito de caso para caso, com alguns a permanecerem estáveis ou mesmo insidiosos durante muitos anos, enquanto outros são altamente agressivos e têm uma elevada taxa de mortalidade. Globalmente, a taxa de sobrevivência de 10 anos associada ao cancro medular da tiróide é de 75%. Os principais factores prognósticos incluem a idade no diagnóstico, tamanho da lesão primária, presença de metástases linfonodais e metástases distantes. As taxas de sobrevivência de acordo com a encenação TMN foram de 100%, 93%, 71% e 21% para as fases I, II, III e IV respectivamente.
Para descendentes recém-nascidos identificados como família MEN-2a, o sangue deve ser retirado para sequenciação genética e os níveis de calcitonina devem ser medidos aos 3-6 meses de idade. Se não houver mutação, não é necessário seguimento; se for encontrada uma mutação, os níveis de calcitonina devem ser medidos anualmente até aos 5 anos de idade. Se forem detectados níveis aumentados de calcitonina durante este período, a cirurgia é indicada; se os níveis de calcitonina permanecerem estáveis a níveis normais, recomenda-se a tiroidectomia profiláctica total aos 5 anos de idade. Para descendentes recém-nascidos da família MEN-2b, a sequenciação genética e medição da calcitonina é iniciada com 1 a 3 meses e o rastreio anual do carcinoma medular é realizado até à idade de 3 a 5 anos. Para recém-nascidos da família FMTC, a sequência genética é executada a partir dos 6 meses de idade, e se estiverem presentes mutações, os níveis de calcitonina são monitorizados aos 5, 7 e 9 anos de idade e a tiroidectomia profiláctica total é executada aos 10 anos de idade.
Carcinoma indiferenciado da tiróide
O cancro indiferenciado da tiróide é um tumor raro e altamente maligno, com uma incidência não superior a 5% dos cancros da tiróide, mas uma taxa de mortalidade de 50% dos cancros da tiróide.
A maioria dos pacientes apresenta um caroço de pescoço de início súbito que é duro, irregular, mal definido, com pouca mobilidade e com uma dimensão que aumenta rapidamente. Pode estar associado à rouquidão, dificuldade em respirar e engolir, e aumento localizado dos gânglios linfáticos, e pode aparecer no ultra-som como uma massa heterogénea com fronteiras mal definidas, envolvendo frequentemente todo o lóbulo ou corpo da glândula. Na maioria dos casos, podem estar presentes áreas de necrose.
Devido à elevada malignidade do cancro indiferenciado da tiróide, a doença progride muito rápida e facilmente invade os órgãos e tecidos circundantes tais como a traqueia, o esófago, os nervos e os vasos sanguíneos do pescoço. Nos últimos anos, algumas pessoas defenderam a lobectomia ou tiroidectomia total para o cancro da tiróide indiferenciado em fase inicial, se o foco principal for pequeno, seguido de radiação externa e quimioterapia.
Prognóstico: A taxa de mortalidade do cancro da tiróide indiferenciado é de cerca de 50%, com apenas um número muito pequeno de doentes a sobreviver durante muito tempo e muitos a morrer num curto espaço de tempo. O período médio de sobrevivência desde o diagnóstico até à morte é geralmente de apenas 4-8 meses.