O sono é um processo de vida essencial para a sobrevivência dos organismos. A qualidade do sono afecta directamente as funções fisiológicas dos sistemas cardiovascular, imunitário e endócrino, e é essencial para a manutenção da homeostase ambiental interna. Nos últimos anos, com o ritmo acelerado da vida e o aumento do stress social, a incidência de perturbações do sono tem vindo a aumentar, e o número de doenças somáticas causadas por problemas de sono, especialmente doenças cardiovasculares, tem consequentemente aumentado, afectando seriamente a saúde pública. Portanto, uma compreensão profunda da relação entre sono e doença cardiovascular pode ajudar-nos a adoptar estratégias de intervenção para reduzir a incidência da doença cardiovascular e optimizar as estratégias de tratamento clínico. I. Investigação epidemiológica A insónia é o problema de sono mais proeminente actualmente, com a prevalência de distúrbios de insónia estimada em 20% da população]. Muitos estudos têm demonstrado a estreita relação entre a insónia e a doença cardiovascular. A incidência de doenças cardiovasculares aumenta significativamente após a insónia crónica e a maioria dos doentes com doenças cardiovasculares tem problemas concomitantes de sono. uma meta-análise de 2014 que combinou 17 estudos de coorte contendo 310.000 sujeitos mostrou que a insónia aumentou o risco de doenças cardiovasculares e a mortalidade cardiovascular, com um risco 1,5-3,9 vezes maior de doenças cardiovasculares após a insónia, comparável ao risco de doenças cardiovasculares devido ao tabagismo, diabetes e obesidade. As manifestações clínicas da insónia são principalmente dificuldades em adormecer, manter o sono, acordar cedo e reduzir a qualidade do sono. Estudos sugerem que as manifestações clínicas da insónia estão associadas a um risco acrescido de doenças cardiovasculares como o enfarte agudo do miocárdio e a insuficiência cardíaca de uma forma dependente de sintomas, ou seja, quanto mais as manifestações da insónia, maior o risco de doenças cardiovasculares como o ataque cardíaco e a insuficiência cardíaca. Além disso, os doentes com insónia têm uma maior susceptibilidade a factores de risco de doenças cardiovasculares tais como hipertensão, hiperlipidemia e síndrome metabólica. Por conseguinte, foi sugerido que a insónia pode ser vista como uma manifestação da fase prodrómica da doença cardiovascular e que se deve estar alerta para o desenvolvimento da doença cardiovascular após o início dos sintomas da insónia. Existe também uma forte ligação entre a duração objectiva do sono e o desenvolvimento de doenças cardiovasculares quando não é acompanhada por problemas subjectivos do sono. À medida que a sociedade se desenvolve e os hábitos das pessoas mudam gradualmente, a duração média do sono tem sido encurtada em 1,5-2 horas nos últimos 50 anos, com aproximadamente 30% das pessoas a dormir menos de 6 horas por dia. A curta duração do sono prevê um risco acrescido de doenças cardiovasculares, tais como doenças coronárias e hipertensão. Além disso, estudos sugerem também que a longa duração do sono, a sonolência diurna e mesmo as sestas superiores a uma hora são também factores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares ou para resultados adversos. No entanto, também tem sido sugerido que a insónia ou duração do sono por si só não é suficiente para causar doenças cardiovasculares, e que só quando a insónia é acompanhada por uma duração objectiva do sono reduzida é que promove o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e a morte, e que a presença de ambas por si só não aumenta o risco de doença cardiovascular. Em resumo, sugere-se que a insónia com duração objectiva do sono reduzida é o fenótipo mais grave do distúrbio da insónia e tem o maior impacto no sistema cardiovascular. Mecanismos biológicos Os mecanismos biológicos subjacentes à interacção entre o sono e as doenças cardiovasculares não são totalmente compreendidos, e os estudos existentes exploraram a relação entre os dois em termos de hiperatividade fisiológica, genética molecular, epigenética, e imunidade inflamatória. A base biológica da hiperatividade fisiológica, como o aumento da actividade simpática do sistema nervoso e o aumento da secreção de hormonas relacionadas com o stress, como a hormona adrenocorticotrópica e o cortisol, é também responsável pela patogénese da doença cardiovascular e, consequentemente, aumenta o risco de doença cardiovascular em doentes com insónia. Um estudo recente comparando a variabilidade da frequência cardíaca circadiana em doentes com insónia crónica com a dos controlos normais encontrou diferenças significativas na variabilidade da frequência cardíaca antes do início do sono e durante a fase 2 do sono, mas não durante o sono de ondas lentas, o sono de movimento rápido dos olhos ou a vigília pós-sono. O sono, como processo fisiológico influenciado por factores genéticos e ambientais, pode partilhar uma base genética comum com as doenças cardiovasculares. A análise de associação de todo o genoma revelou que a duração da latência do sono estava associada a sítios polimórficos no terceiro intrão do gene CACNA1C, que codifica principalmente a subunidade do canal de cálcio tipo L, e que os canais de cálcio tipo L desempenham um papel importante na regulação da excitabilidade dos cardiomiócitos, enquanto a variação do número de cópias do gene CACNA1C estava significativamente associada à síndrome do intervalo QT prolongado, sugerindo que Genes rítmicos como o CLOCK não só regulam os ritmos biológicos do corpo como também influenciam a ingestão de energia, e uma dieta saudável pode ajudar a melhorar o funcionamento das células endoteliais, suprimir as respostas inflamatórias no corpo e reduzir a incidência de doenças cardiovasculares. O estudo descobriu que os loci polimórficos rs12649507 e rs6858749 do gene CLOCK regulam a duração do sono em relação à ingestão de energia, com os portadores do alelo G rs12649507 a consumirem mais ácidos gordos polinsaturados por hora adicional de sono, enquanto o locus polimórfico rs6858749 regula a duração do sono em relação à ingestão de proteínas. Este estudo sugere que os polimorfismos genéticos associados aos ritmos biológicos têm um papel regulador nos factores de risco de doenças cardiovasculares. Além disso, as alterações epigenéticas também estão subjacentes à biologia que medeia a ligação entre o sono e a doença cardiovascular, com a restrição crónica do sono a afectar a transcrição dos genes relacionados com a homeostase do sono (IL6, STAT3, KCNV2, CAMK2D), o stress oxidativo (PRDX2, PRDX5) e o metabolismo (SLC2A3, SLC2A5, GHRL, ABCA1), que, por sua vez, afectam processos biológicos tais como inflamação, imunidade, stress e metabolismo do organismo, reflectindo a base patológica para a promoção de doenças cardiovasculares após curtos períodos de sono. A resposta inflamatória desempenha um papel importante no desenvolvimento das doenças cardiovasculares e é um dos alvos actuais para o tratamento das doenças cardiovasculares. A proteína C-reactiva é um biomarcador da inflamação sistémica, e estudos do US National Health and Nutrition Examination Group (NHANES) têm demonstrado níveis significativamente aumentados de proteína C-reactiva em pessoas com sono não-restaurante e em mulheres jovens com sono deficiente, e em populações etnicamente diversas. Isto sugere que o sono pode influenciar a resposta inflamatória sistémica no corpo, levando ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O factor nuclear κB (NF-Κb), um factor de transcrição que desempenha um papel importante na sinalização inflamatória a nível celular, foi significativamente aumentado nas células mononucleares do sangue periférico após uma noite de restrição do sono, sugerindo que o sono anormal pode afectar a expressão genética dos factores inflamatórios leucocitários e aumentar o risco de doenças relacionadas com a inflamação. Quando sujeitos saudáveis foram submetidos a uma restrição do sono de 1 semana, a sua função vasodilatadora dependente do endotélio era anormal, como evidenciado pela redução dos máximos de condutividade vascular na vinblastina e na pele induzida pelo calor, e pelos níveis alterados de citocinas pró-inflamatórias, tais como a proteína-1 quimiotáctica monocitária (MCP-1) e o factor de necrose tumoral alfa (TNF-α), mesmo após a compensação do sono, e estas alterações Estas alterações não voltam ao normal mesmo depois da compensação do sono. Outras citocinas pró-inflamatórias como a interleucina-6 (IL-6) também são significativamente elevadas em doentes com distúrbios do sono. A incidência de doenças cardiovasculares é reduzida quando o sono é melhorado. Após quatro meses de terapia cognitiva comportamental ou exercício de tai chi, os pacientes idosos com insónia não só mostraram uma melhoria significativa dos seus sintomas de insónia, mas também uma redução significativa dos indicadores biológicos associados às doenças cardiovasculares, tais como os níveis de lípidos no sangue e factores inflamatórios, com efeitos que podem durar até um ano. Ambas as terapias comportamentais funcionam inibindo a expressão de citocinas pró-inflamatórias, com a terapia cognitiva comportamental centrada na melhoria da resposta inflamatória sistémica, como evidenciado por uma redução dos níveis de proteína C reactiva do sangue periférico, e o exercício de tai chi reduzindo a resposta inflamatória celular, como evidenciado por uma redução dos níveis de NF-Κb do monócito. O biofeedback é também uma terapia comportamental comummente utilizada para ajudar os pacientes a regular a sua fisiologia em resposta às sugestões do sistema de feedback. É eficaz para melhorar a variabilidade da frequência cardíaca, reduzir a actividade do sistema nervoso simpático e suprimir a cascata inflamatória, que pode ser utilizada para regular o sono e melhorar as doenças cardiovasculares. Além disso, estudos sugerem que o exercício também pode melhorar problemas cardiovasculares e de sono em pacientes com doenças cardiovasculares. A melatonina é secretada pela glândula pineal e tem um papel na regulação dos ritmos biológicos. Estudos demonstraram que os níveis de melatonina no corpo prevêem a probabilidade de desenvolver insuficiência cardíaca em pacientes com cardiomiopatia hipertensiva, com níveis mais baixos de melatonina no corpo associados a uma maior probabilidade de desenvolver insuficiência cardíaca no futuro, sugerindo que a regulação do ritmo desempenha um papel importante no desenvolvimento de doenças cardiovasculares e que a suplementação exógena de melatonina pode ser um meio importante de retardar a progressão das doenças cardiovasculares. Os bloqueadores beta são amplamente utilizados em doentes com doenças cardiovasculares e estima-se que pelo menos 22 milhões de pessoas nos Estados Unidos utilizam bloqueadores beta, que suprimem a produção de melatonina endógena à noite enquanto tratam doenças cardiovasculares, causando problemas de sono e diminuindo o efeito terapêutico. A administração combinada de beta-bloqueadores e melatonina não só melhora os problemas do sono, como também tem um efeito cardioprotector. Em resumo, é evidente que o sono e a doença cardiovascular estão intimamente relacionados, e o estudo da interacção entre os dois e a exploração dos mecanismos subjacentes à elevada co-morbilidade entre as doenças de insónia e as doenças cardiovasculares tornou-se uma questão quente na investigação clínica actual, sendo urgentemente necessárias mais provas para apoiar este facto. Embora estudos anteriores tenham fornecido um forte apoio, há ainda uma série de questões que limitam a profundidade da investigação e o desenvolvimento de novos tratamentos. Em primeiro lugar, a maioria dos estudos existentes não conseguiram abordar a relação entre o sono e as doenças cardiovasculares, excluindo factores como as perturbações depressivas; em segundo lugar, a investigação futura deveria concentrar-se mais na diferenciação entre os problemas do sono como factor de iniciação e manutenção das doenças cardiovasculares, o que poderia levar a intervenções preventivas e terapêuticas mais direccionadas.